SOP文獻管理制度SOP文獻管理制度一、目的規(guī)范全院SOP文獻管理，統(tǒng)一格式，及時更新和有效實施。二、合用范疇醫(yī)院各部門、各科室SOP文獻管理。三、制度內容（一）SOP的定義“原則作業(yè)程序”（SOP）：即“StandardOperationProcedure”英文首字母縮寫，是將某一事件的原則操作環(huán)節(jié)和規(guī)定以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常工作的原則作業(yè)程序。（二）原則化的特性SOP是一種原則的作業(yè)程序。所謂原則，即含有最優(yōu)化的概念,即不是隨便寫出來的操作程序都能夠稱做SOP，而一定是通過不停實踐總結出來的在現(xiàn)在條件下能夠實現(xiàn)的最優(yōu)化的操作程序設計。說得更通俗某些,所謂的原則,就是盡量地將有關操作環(huán)節(jié)進行細化、量化和優(yōu)化。細化、量化和優(yōu)化的程度就是在正常條件下大家都能理解又不會產生歧義。（三）文獻的分階、編制、審核、同意、公布權責部門類別名稱合用部門擬定人審核人同意人公布部門第一階文獻全院全院承接人委員會主管院級領導承接部門第二階文獻全院/部門全院/部門承接人部門主管院級領導職能部門第三階文獻科室內科室承接人科室主管部門主管科室（四）SOP文獻編寫闡明1、頁面設立采用國際原則A4紙（210mm*297mm），頁邊距上下、左右2.5cm；頁眉、頁腳1.5cm。2、頁眉（1）頁眉可復制，頁眉內容普通為：文獻類別（如程序文獻、管理制度、崗位職責、操作規(guī)程、工作流程、應急預案、作業(yè)指導書、外來文獻、統(tǒng)計/表格等）、人民醫(yī)院XX科（XX科為科室名稱）、文獻標題、版本號、版次數(shù)、頁碼、受控狀態(tài)、文獻編號。（2）文獻標題：普通文獻標題為兩行，即第一行為“人民醫(yī)院XX科”，第二行為文獻名，如“核對制度”。如果科室名稱較長能夠用三行，第二行為部門名稱，第三行為文獻名。3、頁腳頁腳可復制，其內容有：編者／日期；審核者／日期；同意者／日期。插入的頁碼置于頁面底端，居中，用阿拉伯數(shù)字表達，小五號，可自動生成。4、標題宋體，3號，加粗，居中對齊，段前段后間距為0，單倍行距。5、正文宋體，小4號，首行縮進2個中文字符，段前段后間距為0，單倍行距，左對齊，從左到右，橫寫橫排。正文中第一級、第二級短標題加粗，長標題不加粗。6、正文構造層次序號第一級：中文“一”后接“、”第二級：中文加括號“（一）”第三級：阿拉伯數(shù)字“1”后接“、”第四級：阿拉伯數(shù)字加括號“（1）”第五級：阿拉伯數(shù)字加圈圈“①”全部加括號和圈圈的序號后均不能加標點符號。7、編寫構造文獻包含以下構造：標題一、目的二、合用范疇三、具體內容四、支持文獻五、統(tǒng)計其中標題、一、二、三條為共有構造。如有引使用方法律法規(guī)等有關文獻的增加“四、支持文獻”。有些文獻中涉及統(tǒng)計的，則增加“五、統(tǒng)計”，并有對應表格式樣，且實際工作的表格與式樣應一致。SOP表格闡明：表格標題居中，3號字,宋體，加粗；表格中字體為宋體，字的大小根據(jù)內容調節(jié)，表格中文字居中或左對齊；表格編號：小4號字，宋體，加粗，編號于表格下方右對齊；表格中間距根據(jù)內容調節(jié)，表格大小根據(jù)窗口自動調節(jié)，表格居中。8、文獻的編號和版本標記編號采用“文獻類別／序號（流水號）”的方式編號。文獻類別采用漢語拼音（CXWJ－程序文獻；GLZD－管理制度；崗位職責－GWZZ；CZGC－操作規(guī)程；應急預案-YJYA；WLWJ－外來文獻；統(tǒng)計/表格－JL/BG等）。編號規(guī)則為：醫(yī)院－科室－文獻類別/序號（流水號）。樣本文獻：WFXYY－DPB－GLZD/001（001、002…..00N）。版本號、版次、頁碼、文獻序號（流水號）均采用阿拉伯數(shù)字。特別注意：SOP文獻全部編號不能重復；經(jīng)廢止的文獻編號不再重復使用；第一次編寫SOP文獻的都視為第一版。（五）文獻的編制、審核、同意與公布1、第一階文獻編制完畢后，由委員會審核，院級領導簽字同意，由承接部門公布：轉檔PDF格式，公示于院內系統(tǒng)，或印制成書面資料，提供應各部門執(zhí)行。公布部門登記于《文獻管理暨報廢匯總表》上。2、第二階文獻編制完畢后，由部門主管審核，分管院長簽字同意，由職能部門公布：轉檔PDF格式，公示于院內系統(tǒng)，或印制成書面資料，提供應各部門執(zhí)行。公布部門登記于《文獻管理暨報廢匯總表》上。3、第三階文獻編制完畢后，由科室主管審核，部門主管簽字同意，由科室于科內公布、施行。科室登記于《文獻管理暨報廢匯總表》上。4、第一階文獻及第二階文獻正本由公布部門保存，第三階文獻正本由科室保存。（六）文獻的修訂、廢止1、對運行文獻最少每兩年進行內審并擬定與否改版修訂。2、文獻編制、公布部門在實施過程中要注意收集職工及部門意見，當原文獻不適應新的環(huán)境、狀況時或者上級有關部門文獻精神、規(guī)章規(guī)定、國家政策、法規(guī)有新的變化時，文獻編制部門應及時修訂，應由編制部門提出修改規(guī)定，文獻修訂完畢后經(jīng)原審核、同意、公布程序重新公布，原文獻即行廢止。流程：編寫-審核-同意-公布-培訓-實施-檢視-修改-編寫...。3、文獻因到期或業(yè)務變更而廢止時，第一、二階文獻，經(jīng)部門主管審核，分管領導同意，由公布部門移除、廢止，在院內網(wǎng)上刪除舊版或經(jīng)廢除的文獻，并在院內系統(tǒng)公示。第三階文獻，經(jīng)部門主管同意后，由科室移除、廢止，在科內公示。廢止文獻做好作廢標記或蓋作廢專用章，放置在非使用場合，以防誤用。廢止電子版文獻正本由公布部門在文獻頁眉“在控”欄修改為紅色“作廢（年月日）”字樣，移除至作廢文獻夾。4、公布部門登記于《文獻管理暨報廢匯總表》上。（七）文獻的裝訂和成冊文獻放置位置要方便工作中取閱。當需要裝訂或聚集成冊時，要按照文獻編號次序放置，封面要有冊名，每冊要有文獻目錄表。附：頁眉示意與闡明文獻標題（如果是醫(yī)院公布的即為“人民醫(yī)院”；如果是科室公布的則為“人民醫(yī)院XX科）版本號（初次編寫為第一版，如果有較大的改動則需改版，即為第二版）版次（如果只是小的改動則為第1次修改，如果再次小的改動則為第二次修改）管理制度SOP文獻管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共6頁受控狀態(tài)在控編號WFXYY-DPB-GLZD/001文獻類別編號（醫(yī)院－科室（等評辦）－管理制度/序號(流水號）頁眉、頁腳可復制，修改對應項目即可。頁眉管理制度SOP文獻管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共6頁受控狀態(tài)在控編號WFXYY-DPB-GLZD/001頁腳編者/日期審核者/日期同意者/日期作廢文獻頁眉標記以下管理制度SOP文獻管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共6頁受控狀態(tài)作廢（7月24日）編號WFXYY-DPB-GLZD/001人民醫(yī)院部門、科室、委員會編碼一覽表部門部門簡寫部門碼醫(yī)療護理備注醫(yī)院辦公室院辦YB黨委辦公室黨辦DB等評辦公室等評辦DPB醫(yī)務科醫(yī)務科YWK醫(yī)院質量與安全管理辦公室質控辦ZKB醫(yī)院感染管理科院感辦YGB病案統(tǒng)計室病案統(tǒng)計室BAS醫(yī)院投訴辦公室投訴辦TSB護理部護理部HLB人事科人事科RSK財務科財務科CWK藥械科藥械科YXK裝備科裝備科ZBK內審監(jiān)察科內審監(jiān)察科NS信息科信息科XXK總務科總務科ZWK工會工會GH外一科（神經(jīng)外科）外一科W1W1YW1H外二科（骨外科）外二科W2W2YW2H外三科外三科W3W3YW3H內一科內一科N1N1YN1H內二科內二科N2N2YN2H內三科內三科N3N3YN3H中醫(yī)科腫瘤科內四科N4N4YN4H精神衛(wèi)生中心精神科JSJSYJSH血透室血透室XTXTYXTH重癥醫(yī)學科ICUICUICUYICUH婦產科婦產科FCFCYFCH公共衛(wèi)生科公衛(wèi)科GWK兒科兒科EKEKYEKH感染科感染科GRGRYGRH麻醉科麻醉科MZK手術室手術室SSS眼科眼科YK耳鼻喉科耳鼻喉科EBH口腔科口腔科KQK皮膚科皮膚科PFK綜合科綜合科ZHZHYZHH康復醫(yī)學科康復科KFK健康體檢科體檢科TJK醫(yī)保物價科醫(yī)保物價科YBW警務室警務室JWS急診科急診科JZJZYJZH超聲科超聲科CSK心電圖室心電圖室XDT放射科放射科FSK病理科病理科BLK檢查科檢查科JYK輸血科輸血科SXK供應室供應室GYS學術管理委員會學術管理委員會XSW醫(yī)院質量與安