肺栓塞臨床診治概要張浩江蘇大學附屬醫院急診科肺栓塞是心肺循環常見疾病

———“多發少見”漏診率高2死亡率高：肺源性猝死！死亡率居腫瘤和心肌梗死之后為第三位

10%的院內死亡為PE所致1–3

所有入院患者中有1%死于PE1–3

醫療糾紛中PTE占:10%1.CohenAT,etal.Haemostasis.1996;26:65-71.2.LindbladB,etal.BMJ.1991;302:709-11.3.SandlerDA,MartinJF.JRSocMed.1989;82:203-5.診斷流程尋找病因及危險因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險分層外科手術創傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管繼發性VTE的危險因素既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫危險因素高危人群：多數發生于有骨折、髖膝關節置換、普外科大手術、創傷、脊髓損傷等的患者。中危人群：很大一部分是在外科的小手術患者，如膝關節鏡手術、胃腸手術等，如若合并使用止血劑或抗凝劑以及臥床等因素，則更容易發生肺栓塞。此外，中心靜脈置管、化療后、中風發作、惡性腫瘤、慢性心衰或呼吸衰竭、既往下肢靜脈血栓者都屬于中危人群。臥床、久坐、下肢靜脈曲張、肥胖等屬低危因素。近期，一項來自哥本哈根市心臟研究的結果顯示：肥胖和吸煙均是血栓栓塞的危險因素，而甘油三酯水平、糖尿病卻不被認為是血栓栓塞的危險因素危險因素MaryRogers教授報道：“超過一半因為血栓而住院的美國老人在他們住院之前的90天內都有不同的感染，那些在90天內曾患過感染的因為血栓而需住院治療的會比平時高三倍”。急性心肌梗死和心力衰竭導致無明顯外周靜脈血栓形成癥狀的單獨肺栓塞發生率分別增加了43.5倍和32.4倍臨床可能性評估1臨床可能性評估2D－二聚體特異性較低，臨床上注重的是其陰性預測價值。危險積分很低，D-二聚體<500ug/L時對肺栓塞的陰性預測價值接近100%；如果危險積分很高，D-二聚體即使陰性也不能排除肺栓塞，高危和中危人群，D-二聚體陰性和陽性都不能排除，應行進一步檢查。故有學者認為，當高度疑診肺栓塞時，大多數住院患者不需要進行D-二聚體檢測。7O歲后外周血平均D-二聚體濃度增高，可能為生理性老化的原因，故認定D．二聚體測定應用價值在老齡患者中有所降低另一重要價值在于幫助我們判斷初次VTE患者復發血栓栓塞事件的風險。超聲中?；颊?，下肢靜脈中又檢查出血栓，基本上可以診斷為肺栓塞。超聲心動圖檢查中若能直接看到肺動脈或右心室血栓，同時臨床表現符合PE，即可作出診斷，CT確診亞段以上肺動脈栓塞的敏感度達90%，特異度達75%以上多排CT檢查陰性的患者未接受抗凝治療的情況下，3個月時血栓栓塞的發生率近似1.5％。局限性：對于亞段以下肺血管內的小栓子不能診斷，這些患者根據需要可以選擇做肺灌注掃描或肺動脈造影。PE相關早期死亡風險危險分層指標可能的治療臨床表現（休克或低血壓）右心室功能不全心肌損傷高危>15%+（+）a（+）a溶栓或血栓清除術非高危中危3-15%—++住院治療+——+低危<1%———早期出院或家庭治療

a:當存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/