六分鐘行走試驗在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

0分鐘步行試驗慢性阻塞性肺疾病的特點是沒有完全可逆性氣流限制，呼吸氣流限制是其病理生理變化的跡象。對慢性阻塞性肺疾病患者進行肺功能監測的眾多方法中，六分鐘步行試驗(6-minutewalktest,6MWT)具有操作簡單、費用低廉、患者易接受等優點。本文將六分鐘步行試驗與其他臨床常用檢查進行對比，從而評價其臨床應用價值。1病例選擇及數據測試設計：病例-對照觀察。單位：暨南大學第二臨床醫學院。對象：為2001-01/2006-12在暨南大學第二臨床醫學院呼吸內科就診患者，慢性阻塞性肺疾病組50例，其中男34例,女16例,平均年齡(70.1±8.9)歲，平均體質量指數為22.3±3.4。納入標準：(1)穩定期的慢性阻塞性肺疾病患者，根據病史、體征、肺功能和胸透確診為慢性阻塞性肺疾病。(2)診斷符合1997年中華醫學會呼吸會制定的慢性阻塞性肺疾病診治規范。對照組62例，為同一時期呼吸科其他病種患者62例，男30例，女32例，其中肺部感染36例，阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥14例，肺結核8例，早期肺癌2例，支氣管擴張2例，平均年齡(66.5±10.1)歲。平均體質量指數為23.5±6.5，肺功能、血氧飽和度、MRC評分正常，無長期咳嗽、咳痰病史。各組病例均按肺功能檢查的先后順序入選，采用心臟彩超排除心功能障礙并除外運動系統病變。兩組患者對本試驗均知情同意。設計、實施、評估者：設計為第一作者，實施為第三作者，評估為全部作者，評估者經過正規培訓。技術路線：六分鐘步行試驗：參考Zugck等使用的方法并加以改進。選擇一段約30m長的無人干擾的病房走廊作為受試場所，標定起點和折返點，準備必要的測試設備。受試者試驗前2h內避免劇烈運動。測試結束時測量并記錄受試者的六分鐘步行距離、測試前后及整個過程中不間斷監測血氧飽和度變化。如下公式計算血氧飽和度下降分數：血氧飽和度下降分數=（測試前血氧飽和度-測試中平均血氧飽和度）/測試前血氧飽和度×100%。呼吸困難評分：采用英國醫學研究會呼吸困難分級(簡稱MRC評分)對患者進行呼吸困難判定。MRC呼吸困難分級是根據患者出現氣短時的活動程度分為0～4級4個等級,4級表示患者在最輕微的活動時即出現呼吸困難,0級表明患者的呼吸困難程度最輕。肺功能測試:測量指標包括第1秒鐘用力呼氣量、第1秒鐘用力呼氣量占預計值的百分比（第1秒鐘用力呼氣量%）、第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量、最大呼氣流量及最大通氣量。主要觀察指標：(1)兩組六分鐘步行試驗測定結果。(2)六分鐘步行距離，血氧飽和度下降分數的ROC比較。(3)MRC呼吸困難分級、肺功能指標和六分鐘步行試驗的相關性分析。(4)多元逐步回歸分析。統計學方法：應用SPSS13.0軟件對數據進行統計分析,數據結果均以＿x±s表示。慢性阻塞性肺疾病組和對照組之間，六分鐘步行距離和血氧下降分數比較采用t檢驗；根據受試者工作曲線下面積(areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve,AUC)的大小衡量六分鐘步行距離及血氧飽和度下降分數評估患者肺功能的能力，并比較兩者之間的差異；六分鐘步行距離及血氧飽和度下降分數、MRC呼吸困難分級與肺功能之間的相關性采用Pearson相關分析,P<0.05為差異有顯著性；采用多元逐步回歸分析評價相關因素對六分鐘步行距離及血氧飽和度下降分數的影響。2結果2.1參與者的數量分析2.2統計推斷2.2.1兩組步行試驗的結果見表1。慢性阻塞性肺疾病組步行距離明顯降低，血氧飽和度下降分數明顯增加，與對照組比較差異有顯著性（P<0.05）。2.2.2患者肺功能狀態六分鐘步行距離及血氧飽和度下降分數的ROC曲線下面積分別為0.860±0.037和0.887±0.032，兩者對慢性阻塞性肺疾病診斷價值中等，血氧飽和度下降分數比六分鐘步行距離更能反映出患者的肺功能狀態。見圖1。2.2.3血氧飽和度變化分數與用藥肺活量關系血氧飽和度下降分數和六分鐘步行距離與肺功能指標及MRC評分進行相關性分析，第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量與六分鐘步行試驗的兩項觀測指標相關性最強，血氧飽和度下降分數與第1秒鐘用力呼氣量、第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量存在負相關，六分鐘步行距離與第1秒鐘用力呼氣量、第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量存在正相關。2.2.4降低血氧飽和度的預測價值結果顯示第1秒鐘用力呼氣量%、MRC是六分鐘步行距離有意義的預測因素，第1秒鐘用力呼氣量%是血氧飽和度有意義的預測因素，但它們的預測價值均小于第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量，后者是六分鐘步行試驗最有意義的預測指標。3慢性阻塞肺疾病患者心功能損害因素分析隨著中國社會逐漸進入老齡化及環境污染的日益嚴重，慢性阻塞性肺疾病的患者數量將不斷增加，它嚴重影響著患者的生活質量，同時也帶來了沉重的醫療負擔。早期診斷和治療是關鍵，慢性阻塞性肺疾病的確診依賴于對病史、危險因素、臨床表現及實驗室檢查等資料的綜合分析。但由于中國特殊國情，臨床上確診的病例大多已發展成中、晚期，因此，社區監測及如何提高慢性阻塞性肺疾病患者的生活質量是目前國際上提倡的康復治療的重點。肺功能檢查是診斷慢性阻塞性肺疾病的金標準，但對患者的配合要求較高，且價格相對昂貴，故在實際臨床應用中受到一定制約。ROC曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve）通常作為某一診斷方法準確性評價的指標，以假陽性率即(1-特異度)為橫坐標，靈敏度即真陽性率為縱坐標，計算與比較受試者工作曲線下面積，以此反映診斷試驗的診斷價值。一般認為，受試者工作曲線下面積≤0.7，表示診斷價值較低，0.7<受試者工作曲線下面積≤0.9，表示診斷價值中等，受試者工作曲線下面積>0.9表示診斷價值較高。六分鐘步行試驗是由十二分鐘步行試驗改進而來，臨床應用時間較短，目前在國外主要應用于心肺疾病治療干預前后的臨床評價、個體的日常生活質量及疾病死亡率的預測，易受到身高、性別等多種因素的影響，診斷價值欠佳，本組資料顯示，血氧飽和度下降分數及六分鐘步行距離的受試者工作曲線下面積分別為0.887,0.860，診斷價值中等，血氧飽和度下降分數評價效能優于六分鐘步行距離，與上述結論一致。存在不完全可逆性氣流受限是診斷慢性阻塞性肺疾病的必備條件，可直接反映氣流受限的指標通常有第1秒鐘用力呼氣量、第1秒鐘用力呼氣量%、第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量、最大通氣量等。第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量可檢出輕度氣流受限，敏感性高；第1秒鐘用力呼氣量%是中、重度氣流受限的良好指標，變異性小；最大通氣量是全面反映通氣功能的指標，不僅與氣道阻塞有關，還受呼吸肌肌力等多種因素的影響；最大呼氣流量用于判斷大氣道阻塞性病變及程度；MRC評分反映了呼吸困難的程度，間接提示氣道阻塞。本組資料發現，血氧下降分數、六分鐘步行距離與第1秒鐘用力呼氣量、第1秒鐘用力呼氣量%、第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量、MRC均存在較好的相關性，與最大呼氣流量部分相關，與最大通氣量相關性欠佳，第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量是六分鐘步行試驗最強的預測因素，充分說明了六分鐘步行試驗在一定程度上較真實地反映了肺功能狀況，因此，對于慢性阻塞性肺疾病患者日常肺功能的長期監測不失為一種良好的選擇。六分鐘步行距離是六分鐘步行試驗最常用的測量指標。慢性阻塞性肺疾病患者存在不完全可逆性氣流受限，通氣功能障礙，出現體內葡萄糖代謝途徑的改變，無氧酵解增加，體內乳酸堆積，刺激Ⅱ型肌纖維增生，出現骨骼肌結構和功能的異常，導致運動能力下降，本組結果已顯示慢性阻塞性肺疾病組六分鐘步行距離較對照組明顯減少（P<0.05）。但六分鐘步行距離與年齡、身高、體質量等多種因素有關，并可能受主觀因素影響，不能完全客觀反映出真實值的變化情況。血氧飽和度是反映機體供氧程度的重要指標，血氧飽和度的變化對于評價人體的缺氧狀況有重要意義，是慢性阻塞性肺疾病患者日常監測中最常使用的指標，隨著運動負荷的增大，血氧飽和度明顯下降。慢性阻塞性肺疾病患者由于感染反復發作，氣道黏膜腫脹，黏液分泌增加，清除功能下降，加重氣流阻塞，時間肺活量和最大通氣量減低,殘氣增高，肺功能受損，運動時血氧飽和度下降程度更明顯，較六分鐘步行距離更為直觀，六分鐘步行試驗中血氧飽和度是一個動態變化的過程，缺乏可比性，本試驗首次引入了血氧飽和度下降分數，采用血氧飽和度平均值反映受試者在整個實驗過程中的動態水平，通過t檢驗及ROC曲線分析，血氧飽和度下降分數比六分鐘步行距離有著更良好的臨床應用價值，且不受MRC影響，因此血氧飽和度下降分數在慢性阻塞性肺疾病患者同步監測及臨床觀察病情中,比六分鐘步行距離顯得更為敏感和準確,根據血氧飽和度變化情況，及時診斷和治療，對改善呼吸功能、防止肺功能進一步惡化起到了積極作用。本組表明，目前六分鐘步行試驗尚不能作為慢性阻塞性肺疾病的診斷實驗，但它操作簡便、安全、實用、費用低廉,方便家庭使用,可作為一種長期監測手段，對慢性阻塞性肺疾病患者病情的評價進行有效補充。另外，它還可對慢性阻塞性肺疾病患者的全身功能狀態進行綜合評估,如運動能力、心肺功能以及骨骼、肌肉功能和