copd全球策略2001年版

自2001年出版第一本慢性肺疾病（copd）診斷、治療和預防全球戰略以來，共10年。在過去10年中，copd的研究取得了巨大成功。2011年底頒布的“Globalstrategyforthdiagnosis,management,andpreventionofchroniobstructivepulmonarydisease(Revised2011)”(以下簡稱全球策略修訂版)在原版本的基礎上,根據COPD臨床研究的最新進展進行了重大修改。一、copd全球策略的定義和更新在介紹COPD全球策略修訂版之前,首先需要澄清兩個基本含義:(1)GOLD:GOLD的英文是“GlobalInitiativeforChronicObstructiveLunDisease”的縮寫,GOLD是一個組織機構,于1998年成立,譯為“COPD全球倡議”;(2)“COPD診斷、處理和預防全球策略”,即“Globalstrategyforthdiagnosis,management,andpreventionofchroniobstructivepulmonarydisease”,則是GOLD發布的共識文件,故本文將GOLD發布的這一文件簡稱為“COPD全球策略”,而不再簡稱為“GOLD”。2001年COPD全球策略首次闡述了COPD的診斷、處理和預防全球策略。這一報告并不旨在強調教科書上關于COPD的內容,而是概括了這一領域的當前診療狀況。對于呼吸內科專科醫師和其他臨床醫師而言,COPD全球策略提供了有關COPD的綜合資料。對于其他相關人員來說,COPD全球策略可以作為資料來源進行信息交流,其中包括執行概要(ExecutiveSummary),健康保健人員袖珍指南和患者指南。2001年COPD全球策略發布后不久,GOLD委員會指定成立了一個科學委員會,以保證COPD全球策略能夠匯集發表的研究資料,評估和推薦這些研究結果對于COPD全球策略文本的影響,并且每年在GOLD網站上對COPD全球策略進行年度更新。根據2001年1月至2002年12月發表的文獻,2003年7月COPD全球策略進行了第一次更新。第二次更新是在2004年7月,第三次在2005年7月。2005年1月GOLD科學委員會著手進行COPD全球策略的修訂,并于2006年發布修訂版,這是COPD全球策略的第一次重大修訂。每年年度文本的更新以及2006年的修訂版的修改方法,都在每年的COPD全球策略文本中加以闡明。2009年GOLD科學委員會認識到近來COPD臨床和基礎研究方面已經有不少新發現,尤其是COPD的診斷和處理方面獲得許多重要進展,需要對COPD全球策略進行更新。2011年11月在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會(APSR)上發布了COPD全球策略(2011年修訂版)。二、copd治療的目標和期次2011年COPD全球策略修訂版對COPD的定義進行了更新。COPD的新定義:“COPD是一種可以預防和可以治療的常見疾病,其特征是持續存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發展,伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。”COPD的新定義較前簡潔明了,并首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。以“持續存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”。COPD全球策略修訂版重申:COPD在全世界范圍內是一種發病率和死亡率較高的重要疾病,造成嚴重的經濟和社會負擔,而且這種負擔在不斷增加。吸煙和其他有害顆粒的吸入,例如生物燃料所致的肺部炎癥,是發生COPD的重要原因。這一慢性炎癥反應誘發肺實質的破壞(產生肺氣腫),損傷正常的修復和防御機制(造成小氣道纖維化)。這些病理學改變導致氣體陷閉和進行性氣流受限,誘發呼吸困難和COPD的其他癥狀。本次修訂的重點之一是COPD治療的目標。COPD的治療目標包括兩個方面:其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現;其二是降低患者未來健康惡化的風險,例如反復發作的COPD急性加重(AECOPD)。這就需要臨床醫師注意關注COPD患者的短期治療效應和長期治療效應。修訂的重點之二是關于COPD嚴重程度的分期,原來舊版本的全球策略應用簡單、直觀的方法對COPD的嚴重程度進行分期,也就是根據FEV1進行COPD分期,因為當初認為大部分COPD患者的疾病進展是與氣流受限的嚴重程度相關。而現在已經進一步認識到COPD患者的臨床特點并不完全與分期相關,例如急性加重風險的水平、住院和死亡等。每一個COPD患者的FEV1,相對于呼吸困難、運動受限和健康狀態的損害而言,并不是一項可靠的標志物。這一修訂版保留了COPD的分級系統,因為FEV1仍然是能夠預測未來風險的一個重要因素。但是2011年頒布的COPD全球策略修訂版中,不再應用術語“分期(Stage)”,取而代之為“分級(Grade)”。在原有COPD全球策略舊版本中,臨床癥狀的減輕和健康狀態的改善是治療的目標,但是臨床癥狀的評估對于治療方案的選擇并未產生直接影響。由于健康狀態的評估是一個復雜的過程,既往僅僅局限于臨床藥物研究。目前已經有了簡單和可靠的問卷可以在日常臨床工作中應用,而且有了多種語言的版本(包括中文),在此基礎上形成了一種新的評估系統,能夠根據患者的癥狀、健康狀態的未來風險評估來綜合評價患者的病情。臨床上通過應用這一新的評估系統,能夠指導COPD患者的治療,使COPD患者的病情評估與治療措施之間獲得更進一步匹配。新的評估處理系統適用于世界上任何醫療機構,使COPD的治療成為個體化醫學,即患者的治療更加貼近其病情的需要。三、copd的診斷、識別和評估1.氣流受限診斷任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危險因素的病史,在臨床上需要考慮COPD的診斷(表1)。作出COPD的診斷需要進行肺功能檢查,吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC<0.70表明存在氣流受限,即可診斷COPD。應用支氣管擴張劑后測定肺功能,FEV1/FVC<0.70定義為氣流受限。已經認識到應用這一固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中導致診斷過度。因為正常情況下隨著年齡的增長,肺容積和氣流可能受到影響,從而某些老年人有可能被診斷為輕度的COPD,相反,年齡<45歲的成人有可能導致COPD的診斷不足。2.慢性哮喘患者的影像學檢查全球策略修訂版指出,“COPD應與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結核等鑒別”(表2)。對于有些慢性哮喘患者,用目前的影像學及生理學檢查很難與COPD明確鑒別。這些患者可能同時共同合并COPD和哮喘,目前的治療方案包括抗炎藥物的應用和其他治療需要個體化。3.copd的納入與排除2011全球策略修訂版中,COPD評估是一個全新的概念。COPD的評估是根據患者的臨床癥狀、未來急性加重的風險、肺功能異常的嚴重程度以及并發癥的情況進行綜合評估。COPD評估的目的是決定疾病的嚴重程度,包括氣流受限的嚴重程度,患者的健康狀況和未來的風險程度(例如急性加重、住院或死亡),最終目的是指導治療。COPD的評估包括4個方面,即癥狀評估、肺功能評價氣流受限的程度、急性加重風險評估和合并癥的評估。(1)癥狀評估:評估癥狀采用改良英國MRC呼吸困難指數(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)或COPD評估測試(COPDassessmenttest,CAT)。當前已經有數種評估COPD癥狀的問卷。全球策略修訂版選用mMRC(表3)或者CAT問卷進行評估。(2)肺功能評估:氣流受限程度仍采用肺功能嚴重度分級,即FEV1占預計值80%、50%、30%為分級標準。COPD患者的氣流受限的肺功能分級分為4級(Grades),即:GOLD1—輕度,GOLD2—中度,GOLD3—重度,GOLD4—非常嚴重。COPD分期(Stage)的概念已經被廢除,因為單純基于FEV1進行COPD分期是不恰當的,而且分期系統缺乏循證醫學證據。此外,本次全球策略修訂版中已不再將“合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級中最為嚴重的GOLD4的一個指標(表4)。(3)急性加重風險評估:采用急性加重病史和肺功能評估急性加重的風險,上一年發生2次或以上的急性加重或FEV1%pred<50%提示風險增加,需要正確評估合并癥并給予恰當的治療。(4)合并癥評估:COPD患者常常伴有合并癥,包括心血管疾病、骨質疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。最常見的合并癥是心血管疾病、抑郁和骨質疏松。這些合并癥可發生在輕度、中度、重度和嚴重氣流受限的患者中,并且分別影響患者的住院和死亡,應該努力發現患者的合并癥并給予適當的治療。(5)COPD的綜合評估:臨床上要了解COPD病情對患者本人的影響,應該綜合癥狀評估、肺功能分級以及急性加重的風險。綜合評估這些項目,從而達到改善COPD的疾病管理的目的,綜合評估示意圖(圖1)及表格(表5)如下。如上所述,臨床上推薦mMRC或者CAT分值作為癥狀評估,mMRC分級≥2或者CAT分值≥10表明癥狀較重。全球策略修訂版推薦應用CAT分值,因為CAT能夠提供較為準確臨床癥狀評估,如果無CAT分值評估,mMRC分級也能提供呼吸困難的影響評估,但是沒有必要同時使用兩種評估方法。現在有兩種方法評估AECOPD的風險。第一種常用的方法是應用GOLD的肺功能分級,即:GOLD3或者4級表明具有高風險。第二種方法是根據患者急性加重的病史進行判斷,在過去的1年中有2次或2次以上的急性加重次數,表明具有高風險。如果當肺功能評估獲得的風險分類與急性加重史獲得的結果出現不一致時,則以兩種方法評估所得到的風險最高的結果為準。應用圖1進行COPD的綜合評估時,首先應用mMRC或者應用CAT評估癥狀。如果患者在方格的左邊一側則為癥狀較輕的患者(mMRC0~1或CAT<10:A或C);如果患者在方格的右邊一側則為癥狀較重的患者(mMRC≥2或CAT≥10:B或D)。下一步是評估患者急性加重的風險,如果患者在方格的下半部分為低風險;而在上半部分為高風險。這時有兩種方法進行判斷:(1)應用肺功能測定氣流受限的程度(GOLD1和GOLD2分級表明低風險,而GOLD3和GOLD4分級表明高風險);(2)應用過去12個月中急性加重的次數進行評估(0或1次為低風險,而2次或2次以上則表明高風險)。舉例:假如患者CAT分值為18,FEV1為45%預計值;既往12個月有3次急性加重。應用CAT進行癥狀評分表明患者癥狀較重(CAT≥10),則癥狀評分提示患者屬于B組或D組。肺功能檢查為GOLD3級(嚴重氣流受限)患者屬于高風險,而且患者12個月內有3次急性加重,故患者歸類于D組。總之,COPD患者的評估可以概括如下(表5):(1)A組患者:低風險,癥狀少。典型的患者其肺功能分級為GOLD1或GOLD2(氣流受限屬于輕或中等程度)和/或每年有0~1次急性加重以及mMRC分級0~1或者CAT分值<10。(2)B組患者:低風險,癥狀較重。典型的患者其肺功能分級為GOLD1或GOLD2(氣流受限屬于輕或中等程度)和/或每年有0~1次急性加重以及mMRC分級≥2或者CAT分值≥10。(3)C組患者:高風險,癥狀少。典型的患者其肺功能分級為GOLD3或GOLD4(氣流受限屬于嚴重或非常嚴重)和/或每年有≥2次急性加重以及mMRC分級0~1或者CAT分值<10。(4)D組患者:高風險,癥狀較重。典型的患者其肺功能分級為GOLD3或GOLD4(氣流受限屬于嚴重或非常嚴重)和/或每年有≥2次急性加重以及mMRC分級≥2或者CAT分值≥10。全球策略修訂版指出新的評估系統的循證醫學證據如下:(1)急性加重風險較高的患者,其肺功能常常是GOLD分級3和4,也很容易從患者本人的過去病史中獲得線索。(2)急性加重風險較高的患者常伴有FEV1的快速降低,以及健康狀態的迅速惡化。(3)CAT評分≥10的患者健康狀態顯著惡化。即使某些患者并無頻繁的急性加重,但肺功能屬于GOLD3級和4級,同樣有較高的住院率和死亡率。COPD的綜合評估系統反映了COPD的復雜性,明顯優于先前應用單一的氣流受限進行疾病的分期,其最終目的是更加合理地指導患者的治療。四、治療1.copd治療COPD全球策略修訂版中增加了關于治療概述的新章節(第3章)。內容包括COPD藥物治療和非藥物治療的相關資料,以及藥物不良反應的識別。COPD的治療包括在以下章節內:COPD穩定期的處理(第4章),COPD急性加重期的處理(第5章),以及COPD與合并癥(第6章)。關于COPD穩定期的處理,推薦COPD藥物治療和非藥物治療。吸煙仍然被認為是COPD最為危險和最為重要的危險因素,排除這些危險因素是預防和控制COPD的最重要的措施。但識別COPD的其他危險因素也相當重要,其中包括職業粉塵和化學煙霧,燃燒生物燃料所致的室內空氣污染,廚房通風不佳等。這些因素在女性COPD患者的發病中尤為重要。對于繼續吸煙的患者,戒煙非常重要。藥物治療和尼古丁替代治療可增加戒煙的成功率。戒煙干預步驟:推薦戒煙干預的5個步驟(表6),對志在幫助患者戒煙的醫務人員提供了有用的策略。指南強調煙草依賴是慢性疾病,同時告誡醫師應認識到煙草依賴和成癮的慢性特征,復發是很常見的。2.急性加重期治療在既往COPD全球策略中,COPD的治療僅基于肺功能分類。然而,已經有證據表明FEV1不足以完全反映疾病的嚴重程度。因而COPD穩定期的處理還需要考慮疾病癥狀的影響和活動能力的受限,以及未來疾病進展的風險(尤其是急性加重)。適當的藥物治療能夠減輕患者的癥狀,降低急性加重的頻率和程度,改善健康狀態和運動耐力。但研究證實現有的藥物治療并不能緩解COPD患者肺功能長期下降的趨勢。每一項藥物治療措施的實施需要因人而異,并根據疾病嚴重程度,現有的藥物和患者的治療反應綜合考慮。目前常用治療COPD的藥物見表7。(1)支氣管擴張劑支氣管擴張劑是用來改善肺功能FEV1或改善其他肺功能參數的藥物,其主要是通過改變氣道平滑肌的張力以擴張支氣管,而不能改善肺彈性回縮力,因而這類藥物稱為“支氣管擴張劑”。支氣管擴張劑可以在休息和運動時改善肺的排空,減少肺動態充氣過度。但有時這些改善難以通過FEVl反映出來,尤其是在重癥和嚴重COPD患者中。支氣管擴張劑是控制COPD癥狀的主要藥物,短期按需應用可緩解癥狀,長期規律應用可預防和減輕癥狀(表8)。臨床上可用FEV1作為衡量支氣管擴張劑藥效的指標,各類支氣管擴張藥物的劑量-反應曲線相對比較平坦。藥物的毒性也與劑量相關。在急性加重期,增加β2激動劑或抗膽堿能藥物劑量,尤其是在使用霧化吸入時,效果會更好。但在穩定期不一定有多大幫助。(1)β2激動劑:短效β2激動劑藥效通常可維持4~6h。規律和按需使用短效β2激動劑能夠改善FEV1和癥狀。如果患者已經使用長效支氣管擴張劑治療,不推薦應用高劑量的短效β2激動劑進行按需治療,這主要是考慮到藥物不良反應。對COPD患者,左旋沙丁胺醇并不優于傳統的支氣管擴張劑。長效β2激動劑福莫特羅和沙美特羅吸入能夠顯著改善FEV1和肺容積,緩解呼吸困難,改善生命質量,減少急性加重的頻率,但是對死亡率和肺功能降低的速率無影響。茚達特羅是一種新型長效β2激動劑,作用時間達24h,能夠顯著改善FEV1,緩解呼吸困難和改善生命質量。不良反應:β2激動劑刺激β2受體后可引起靜息時的心動過速。某些易感患者有時可誘發心律失常,但使用吸入劑型時很少見。某些老年患者應用大劑量β2激動劑,無論是吸入還是口服,都可能引起骨骼肌震顫,這在一定程度上限制了藥物的使用劑量。β2激動劑還可引起低鉀血癥(尤其是在與噻嗪類利尿劑合用時),另外,靜息狀態下可使機體氧耗量增加,但這些代謝效應在使用一段時間后會逐漸減弱或消失。盡管目前β2激動劑在治療哮喘中的安全性受到高度關注,但在COPD治療中尚未發現應用β2激動劑與急性加重增多和死亡率增加之間的關系。(2)抗膽堿能藥:吸入短效抗膽堿能藥比吸入短效β2激動劑作用時間要長,一般可維持8h以上。吸入長效抗膽堿能藥噻托溴銨,藥效可持續24h以上。噻托溴銨選擇性作用于M3和M1受體,能夠降低急性加重和相關的住院率,改善癥狀和健康狀態,并可以有效地提高肺康復治療的效果。噻托溴銨加上其他常規治療并不能延緩肺功能下降的趨勢,噻托溴銨在減少急性加重方面優于沙美特羅,但差別較小。不良反應:抗膽堿能藥如異丙托溴銨、氧托溴銨以及噻托溴銨,與阿托品相比,由于吸收少,全身不良反應很少見,在較大的應用劑量范圍內也是相對安全的。主要不良反應是口干。每天吸入18μg噻托溴銨干粉制劑,對纖毛清除黏液的能力無影響。盡管有報道吸入抗膽堿藥可引起前列腺癥狀,但并未得到證實。還有研究表明,吸入異丙托溴銨后可出現口苦和口中金屬味道。COPD患者規律應用異丙托溴銨治療,有報道出現心血管事件的少量意外增加。目前尚未發現噻托溴銨導致心血管危險的證據。使用Respimat裝置與應用Handihaler裝置吸入噻托溴銨的潛在的不良反應需要進一步進行比較研究。應用面罩霧化吸入抗膽堿能藥液可誘發急性青光眼,這可能是由于藥液直接對眼睛的刺激作用。(3)甲基黃嘌呤類:目前,關于甲基黃嘌呤類藥物的具體作用還存在爭議。甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑,除支氣管擴張作用外,還有其他一些非支氣管擴張劑的作用,但仍有爭議。在COPD治療時,對甲基黃嘌呤類藥物的作用時間,無論是常規制劑或緩釋制劑,均缺乏資料。茶堿是一種最為常用的甲基黃嘌呤類藥物,其代謝清除隨著年齡的增加而降低,許多因素和藥物調節茶堿的代謝。給予茶堿治療后,可改變患者吸氣肌功能,但這些能否反映在肺功能改善上或者反映在肌肉的效應上,目前尚不清楚。現在茶堿在COPD的治療效應的證據都來自緩釋制劑。與吸入長效支氣管擴張劑相比較,茶堿的治療效果差且耐受性不佳。如果可以獲得和應用長效支氣管擴張劑,則不推薦應用茶堿。當然,如果與安慰劑相比,茶堿仍然有改善癥狀的證據。低劑量茶堿能減少COPD患者急性加重發作,但不能增加應用支氣管擴張劑后的肺功能。不良反應:不良反應與劑量相關。甲基黃嘌呤類藥物的治療濃度很窄,大部分治療效應僅僅在接近中毒劑量時才能夠獲得。不良反應包括:房性或室性心律失常(有時可能是致命的)、癲癇大發作(既往無癲癇史的患者也可能出現)。其他比較常見的不良反應還有頭痛、失眠、燒心等,這些不良反應可能發生在茶堿的血清治療劑量范圍內。這類藥物與其他常用藥物也有顯著的交叉反應,例如:洋地黃和華法林等。與其他支氣管擴張劑不同,黃嘌呤類衍生物劑量也可能累積藥物過量的風險。(4)支氣管擴張劑的聯合應用:聯合應用不同藥理機制和不同作用時間的支氣管擴張劑可以增加支氣管擴張的程度,并可以減少藥物不良反應。與各自單用相比,聯合應用短效β2激動劑和抗膽堿能藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善。聯合應用β2激動劑、抗膽堿能藥和/或茶堿類可進一步改善肺功能和生命質量。短期聯合應用福莫特羅和噻托溴銨與應用單一制劑相比,對FEV1有較大的改善。(2)糖皮質激素(1)吸入糖皮質激素:目前有關吸入激素的劑量-反應關系以及長期使用的安全性問題還不清楚。現有的臨床研究均選用中-大劑量吸入激素。在哮喘治療時,吸入糖皮質激素的效應和不良反應取決于糖皮質激素的劑量和劑型。但在COPD的治療中是否也是如此,現在尚不清楚。對COPD患者,糖皮質激素是否能夠抑制肺部炎癥和全身炎癥存在爭議。在治療穩定期COPD患者時,吸入性糖皮質激素局限應用于有一定指征的患者。在FEV1%pred<60%的COPD患者中,規律吸入糖皮質激素治療可以改善癥狀、肺功能和生命質量,降低急性加重的頻率,在某些患者中停用吸入糖皮質激素治療可能導致急性加重。規律吸入糖皮質激素治療不會改變FEV1長期下降的趨勢,也不能改善COPD患者的死亡率。(2)不良反應:吸入糖皮質激素伴有較高的口腔念珠菌、聲音嘶啞和皮膚淤斑的發生率,同時伴隨肺炎發生率增加的風險。曲安西龍(triamcinolone)長期治療可能伴發骨密度降低的風險增加,吸入其他糖皮質激素的資料還有爭議。一項長期研究表明,布地奈德對骨密度和骨折的發生率均無影響。在骨質疏松高發的眾多COPD患者中,應用500μg氟替卡松,每日2次單用或者聯合應用沙美特羅,未發生骨礦物質密度的下降。(3)聯合吸入糖皮質激素/支氣管擴張劑治療:在中度至非常嚴重的COPD患者中,聯合吸入糖皮質激素和長效β2激動劑比各自單用效果更好,可以有效地改善肺功能和健康狀況,并減少急性加重的發生。一項前瞻性的臨床試驗未證實聯合治療對于降低死亡率有顯著的統計學意義。聯合吸入糖皮質激素和長效β2激動劑可能增加肺炎發生的風險,但無其他不良反應。長效β2激動劑/糖皮質激素聯合噻托溴銨吸入治療可以改善肺功能和生命質量,也可能進一步減少急性加重,但是對于三聯療法需要進行更多的研究。(3)磷酸二酯酶-4抑制劑:磷酸二酯酶-4抑制劑的作用原理是通過抑制細胞內cAMP的降解來抑制炎癥反應。磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特在某些國家已經獲得批準應用。每日1次口服羅氟司特無直接的支氣管擴張作用,但在已經應用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者中,有資料顯示能夠改善FEV1。在已經應用糖皮質激素治療的慢性支氣管炎,以及嚴重、非常嚴重和伴有急性加重史的COPD患者中,羅氟司特能夠減少15%~20%的中等和嚴重的急性加重。長效支氣管擴張劑治療時加用羅氟司特也顯示有改善肺功能的效應,而對于患者的預后尤其是對急性加重的影響仍然有爭議。現在尚無羅氟司特和吸入糖皮質激素的比較研究。(4)其他藥物治療(1)疫苗:COPD患者接種流感疫苗可降低疾病的嚴重性,并使病死率降低。推薦應用含有滅活病毒的疫苗。因為對老年COPD患者更為有效。年齡≥65歲或<65歲伴FEV1%pred<40%的COPD患者建議接種肺炎球菌多糖疫苗,以減少COPD患者社區獲得性肺炎的發生率。(2)α1抗胰蛋白酶補充療法:嚴重的遺傳性α1抗胰蛋白酶缺乏癥患者,且被證實有肺氣腫的年輕患者,可試用α1抗胰蛋白酶補充治療,但較昂貴且不易獲得。對于和α1抗胰蛋白酶缺乏不相關的COPD患者,不推薦用此療法進行治療。(3)抗生素:持續預防性應用抗生素對COPD的急性加重無效。近期應用阿奇霉素每日1次治療,表明有減少急性加重的效果。然而,考慮效應和不良反應的關系,現在不能推薦這種治療。因此,基于目前的資料,除用于治療COPD感染性加重以及其他明確細菌性感染,COPD穩定期不推薦常規應用抗生素治療。(4)祛痰藥(黏液溶解劑,如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等):對于有些痰液黏稠的患者,祛痰藥可能會有一定作用,但仍然有爭議。因此,目前對COPD患者不推薦常規應用祛痰藥。抗氧化劑藥物如N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效應,可用于反復發生急性加重的患者。已有證據表明,未經吸入糖皮質激素治療的患者應用祛痰藥如羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸治療,有可能減少急性加重。(5)免疫調節劑:免疫調節劑對降低COPD急性加重程度、減少急性加重頻率可能有一定的作用,但需要進一步的研究證實其長期效果,因此目前尚不作為常規推薦用藥。(6)鎮咳藥:雖然咳嗽有時很麻煩,但咳嗽有明顯的保護性作用。因此,在COPD穩定期,常規應用鎮咳藥是禁忌的。(7)血管擴張劑:肺動脈高壓與COPD預后較差相關,既往曾試圖降低右室后負荷,增加心排出量,以改善氧供和組織氧合。已經對很多藥物進行了評估(包括吸入NO),但結果均令人失望。在COPD患者中,對于那些低氧血癥主要是由通氣-灌注失衡引起,而不是由肺內分流增加(如非心源性肺水腫)引起的患者,吸入NO后由于改變了低氧血癥調整后的通氣-灌注平衡,可能會使氣體交換惡化。因此,在COPD穩定期NO是禁忌使用的。同時,治療肺動脈高壓的指南不推薦應用內皮素調節制劑治療COPD合并肺動脈高壓。(8)麻醉藥品(嗎啡):治療非常嚴重COPD患者的呼吸困難,口服鴉片(opioids)是有效的。但尚無充分的資料說明霧化鴉片是有效的。一些臨床研究提示,嗎啡用于控制呼吸困難可能帶來嚴重的不良反應,其益處僅局限于少數敏感的患者。(9)其他:奈多羅米、白三烯調節劑及其他治療在COPD中的研究還不充分,因此,目前尚不推薦作為常規治療。3.穩定期copd的治療(1)COPD穩定期處理的基本觀點:COPD的預防和治療中,識別和降低風險因素是重要的步驟。FEV1的水平作為單一指標來判斷疾病的嚴重程度是不適當的,COPD穩定期的處理需要綜合評估患者的癥狀和未來的風險。應用藥物治療可以減少癥狀,降低急性加重的頻率和程度,改善健康狀態和運動耐力。研究證實,現有的COPD藥物治療并不能緩解肺功能長期下降的趨勢,這是COPD的特點。長效支氣管擴張劑β2激動劑和抗膽堿能藥物兩者均優于短效支氣管擴張劑。基于療效和不良反應的考慮,吸入支氣管擴張劑優于口服制劑。長期吸入糖皮質激素和長效支氣管擴張劑的治療,推薦應用于具有急性加重風險的患者。COPD患者不推薦長期單一使用口服或吸入糖皮質激素的治療。磷酸二酯酶抑制劑—羅氟司特,對于FEV1%pred<50%、慢性支氣管炎和反復加重患者,可能能夠減少急性加重。COPD患者中,流感疫苗能夠降低重癥患者的風險(例如因下呼吸道感染所致的住院)和死亡。應該給每一位COPD患者提供流感和肺炎鏈球菌疫苗,這對于老年患者、重癥患者和合并心臟病的患者更為有效。目前,在COPD患者穩定期治療中無使用抗生素的指征,除非治療感染性AECOPD和其他細菌感染。COPD患者在居室平地行走出現呼吸困難時,康復治療是有益的。應該維持生理活動,改善運動耐力和生命質量,減輕呼吸困難的癥狀和疲勞。(2)穩定期治療:COPD的治療目標包括緩解癥狀,改善運動耐力,改善健康狀態,阻止疾病進展,預防和治療急性加重,降低病死率。其中前3項主要針對緩解癥狀,后3項主要是降低風險。現有藥物治療的證據都是基于氣流受限嚴重程度(FEV1%pred)獲得的。然而,FEV1水平并不能很好的反映疾病狀態,因此穩定期COPD的治療應基于癥狀和急性加重情況綜合制定治療策略。COPD的穩定期治療分為兩大部分:非藥物治療和藥物治療,概括如下。(1)COPD穩定期的非藥物治療:可以根據患者的癥狀評估和急性加重評估推薦應用非藥物治療(表9),非藥物治療包括康復治療、氧療、通氣支持和外科治療等,COPD全球策略修訂版中改動不大,請參閱原文。(2)COPD穩定期的藥物治療:在開始藥物治療之前,應該對患者進行癥狀和急性加重風險的評估。詳見表4中COPD的綜合評估。根據評估結果選擇適當的藥物治療(表10)。A組患者:癥狀少和低風險。特別的證據提示,患者FEV1%pred>80%(GOLD1)時藥物治療的效果不明顯。然而,所有的A組患者可以在有呼吸困難癥狀時用藥,首先推薦使用短效支氣管擴張劑,第二選擇是聯合使用短效支氣管擴張劑或者使用一種長效支氣管擴張劑。B組患者:癥狀多,但急性加重的風險較低。長效支氣管擴張劑優于短效支氣管擴張劑。目前無證據表明某一種長效支氣管擴張劑優于另外一種長效支氣管擴張劑。在患者個體化治療中,應該根據癥狀的緩解情況選擇藥物。對于癥狀較重的患者,第二選擇是聯合應用長效支氣管擴張劑,但需要密切隨診。其他備選包括短效支氣管擴張劑和茶堿,如果沒有吸入型的支氣管擴張劑制劑,則可以選用茶堿。C組患者:癥狀少但有較高的急性加重風險。首選推薦吸入糖皮質激素和長效β2激動劑聯合治療,或者吸入長效抗膽堿能藥物。第二選擇為兩種長效支氣管擴張劑的聯合應用,或者聯合吸入糖皮質激素和長效抗膽堿能藥物。長效抗膽堿能藥物和長效β2激動劑均能減少急性加重的風險,可以聯合應用這兩種藥物。如果沒有吸入的長效支氣管擴張劑,備選藥物包括短效支氣管擴張劑和茶堿。如果合并有慢性支氣管炎,可考慮使用磷酸二酯酶抑制劑。D組患者:癥狀多且伴有急性加重的高風險。首選治療與C組相同,這是合理的。因為減少急性加重是最重要的治療目標。第二選擇推薦聯合應用三種藥物(吸入糖皮質激素+長效β2激動劑+長效抗膽堿能藥物)。如果有慢性支氣管炎,也可以加用磷酸二酯酶抑制劑作為首選藥物。在長效支氣管擴張劑應用的基礎上,加用磷酸二酯酶抑制劑是有效的。備選藥物包括短效支氣管擴張劑,如果沒有長效支氣管擴張劑,可應用茶堿或者羧甲司坦。(3)藥物治療的推薦:β2激動劑和抗膽堿能藥物的長效制劑均優于短效制劑。如果單一制劑不能控制癥狀,則聯合應用短效β2激動劑或長效β2激動劑和抗膽堿能藥物。吸入支氣管擴張劑優于口服支氣管擴張劑。基于茶堿類藥物療效差和不良反應多這一現實,一般不推薦使用茶堿,除非缺乏其他長期應用的支氣管擴張劑。目前無證據表明使用短期口服糖皮質激素可以預測患者對吸入糖皮質激素或其他治療的效果。長期吸入糖皮質激素推薦用于嚴重和非常嚴重的COPD患者,以及經常發生急性加重且長效支氣管擴張劑不能良好控制癥狀的患者。目前不推薦長期單一口服糖皮質激素治療,也不推薦長期單一吸入糖皮質激素治療,除非與長效支氣管擴張劑聯合應用,單一吸入糖皮質激素治療效果較差。磷酸二酯酶抑制劑羅氟司特對合并支氣管炎的COPD患者、嚴重和非常嚴重的患者、經常發生急性加重且長效支氣管擴張劑不能適當控制癥狀的患者,也能減少急性加重。4.慢性加重時抗膽劑和糖激素的聯合應用COPD全球策略修訂版中AECOPD的定義:AECOPD是指一種急性起病的過程,其特征是患者呼吸系統癥狀惡化,超出日常的變異,并且導致需要改變藥物治療。AECOPD的診斷唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(呼吸困難、咳嗽、多痰),這些變化超出了正常的日間變異。AECOPD可由多種因素所致。最為常見的原因是病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。AECOPD的治療目標是減少當前急性加重的臨床表現和預防以后急性加重的發生。(1)AECOPD的評估:急性加重的評估是基于患者的病史和臨床癥狀的嚴重程度(表11)。評估AECOPD的實驗室檢查基本同前。(2)AECOPD的治療(1)藥物治療:急性加重的藥物治療包括三大類:支氣管擴張劑、全身糖皮質激素和抗生素。單一吸入短效β2激動劑,或短效β2激動劑和短效抗膽堿能藥物聯合吸入,通常在急性加重時為優先選擇的支氣管擴張劑。這些藥物可以改善癥狀和FEV1,使用MDI和霧化吸入沒有區別,但后者可能更適合于較重的患者。急性加重時長效支氣管擴張劑合并吸入糖皮質激素是否效果更好尚不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者,不良反應較常見。全身應用糖皮質激素和抗生素能夠縮短康復時間,改進肺功能(FEV1)和動脈血氧分壓(PaO2),并降低早期復發的危險性,減少治療失敗的概率和縮短住院時間。推薦口服潑尼松30~40mg/d,使用10~14d,也可以選用霧化吸入布地奈德。當AECOPD具有三個癥狀即呼吸困難、痰量增加、膿性痰時推薦使用抗菌藥物,如果僅有兩個癥狀且其中一個是膿性痰時也推薦使用,包括病情危重需要機械通氣的患者。抗菌藥物類型應根據當地細菌耐藥情況選擇。推薦治療療程為5~7d。舊版COPD全球策略中關于“COPD患者急性加重時嚴重程度分層、潛在的病原體和抗菌藥物治療”的推薦表格已經被刪除。氧療是急性加重住院的重要治療,根據患者血氧情況調整并維持患者氧飽和度88%~92%。無創通氣可以改善二氧化碳潴留,降低呼吸頻率和呼吸困難程度,縮短住院時間,減少死亡和插管。其他治療包括維持液體平衡,特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥、改善營養狀況、積極戒煙。AECOPD是可以預防的。應用戒煙,流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗,現有療法包括單獨應用長效支氣管擴張劑吸入,或長效支氣管擴張劑和糖皮質激素聯合吸入,可降低急性加重的次數和減少住院。(2)治療原則:見表12。(3)呼吸支持:包括氧療和機械通氣等。氧療是急性加重的重要治療,根據患者血氧情況調整并維持患者氧飽和度88%~92%。一旦氧療開始,30~60min后應該進行動脈血氣分析檢查。Venturi面罩(高流量裝置)與鼻導管給氧相比較,可以提供較為準確的氧流量和控制氧氣的釋放,但是耐受性較差。無創通氣:可減輕二氧化碳潴留,降低呼吸頻率,減輕呼吸困難,減輕合并癥和減少住院天數。降低死亡率和減少氣管插管。總之,大多數情況下,臨床上可以試用無創通氣,有益無害。無創通氣(NIV)的指征見表13。有創通氣:降低呼吸頻率,改善PaO2、PaCO2和pH,降低死亡率,減少治療失敗的風險,但是需要氣管插管和延長住院治療。有創通氣指征見表14。AECOPD的其他治療:維持液體平衡,特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營養狀況等改動較少。五、copd治療的合并癥“COPD和合并癥”是全球策略修訂版中的全新章節,重點提及心血管疾病、骨質疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。COPD常常和其他疾病合并存在,可對疾病的進展產生顯著影響。存在合并癥不需要改變COPD的治療。COPD患者無論病情輕重,都可以出現合并癥,鑒別診斷有時很困難。例如,如果患者同時患有COPD和心力衰竭,則心力衰竭惡化可影響AECOPD。1.不穩定心絞痛的copd患者心血管疾病(CVD)是COPD的主要合并癥,是與COPD共存的最為常見和最為重要的疾病。CVD常見四種類型:缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動和高血壓。(1)缺血性心臟病(IHD):COPD患者中IHD發病率增加,但COPD患者發生心肌損傷容易被忽略,因而IHD在COPD患者中常常診斷不足。(1)COPD患者合并IHD治療:應該按照IHD指南進行治療。COPD合并IHD的治療與單純的IHD并無不同。無論是治療心絞痛或其后的心肌梗死,對相當多合并IHD的患者推薦應用β阻斷劑。選擇性β1阻斷劑治療是安全的,但是相關的研究相對較少。如果β1阻斷劑有應用指征,其有益的一面高于治療帶來的潛在風險,即使重癥COPD患者也如此。(2)IHD患者的COPD治療:按COPD常規治療進行,目前無證據表明在患有IHD時COPD的治療需要改變。在合并存在不穩定心絞痛時,應該避免使用高劑量的β2激動劑。(2)心力衰竭(HF):HF也是COPD常見的一種合并癥。大約30%穩定期的COPD患者合并一定程度的HF,HF的惡化需要與AECOPD進行鑒別診斷。此外,大約30%的HF患者臨床上合并COPD。合并COPD常常是急性HF患者住院的原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困難的常見原因,經常被混淆。臨床上處理這些合并癥時需要格外小心。(1)COPD患者合并HF治療:HF應該按照常規HF的指南進行治療,現無證據表明合并COPD時需要改變HF的治療。選擇性β1阻斷劑治療顯著改善HF的生存率,然而合并COPD卻成為患者不能獲得充分治療的最為常見的原因。但是,心力衰竭患者如果合并COPD,其治療應該與治療HF相似,選擇性β1阻斷劑治療是安全的。研究表明,在應用比索洛爾(bisoprolol)治療COPD患者合并HF時,FEV1有一定程度的降低,但未出現癥狀和生命質量的惡化。選擇性β1阻斷劑優于非選擇性β阻斷劑。選擇性β1阻斷劑治療HF的臨床優越性明顯高于治療帶來的潛在風險,即使在重癥COPD患者中也是如此。(2)HF患者的COPD治療:COPD應該按常規進行治療,目前無直接的證據表明合并HF時COPD的治療需要調整。研究也發現,HF患者吸入β2激動劑治療增加了死亡和住院的風險,提示重癥HF患者在進行COPD治療時需要密切隨診。(3)心房顫動(AF):AF是一種最為常見的心律失常,COPD患者中AF的發生率增加。COPD合并AF對于臨床醫師而言是一個難題。由于疾病的共同存在,造成明顯的呼吸困難和活動能力下降。(1)COPD患者合并AF的治療:AF應該按照常規AF的指南進行治療,現無證據表明合并COPD時AF的治療需要改變。如果應用β阻斷劑,則優先應用選擇性β1阻斷劑(見前所述)。(2)AF患者的COPD治療:COPD應該按常規進行治療,但目前在AF患者中應用治療COPD的藥物尚無充分的證據,因為在臨床研究中這些患者通常被排除在外。如果應用大劑量的β2激動劑治療應當格外謹慎,因為可能導致難以控制心率。(4)高血壓:在COPD患者中,高血壓是最為常見的