精品文檔-下載后可編輯意外傷害綜合保險最高能賠多少保險故事：2022年9月18日，秦某在保險公司為10歲的兒子投保意外傷害綜合保險，保險費(fèi)100元，保險期限1年，意外傷害保險金額60000元，意外醫(yī)療保險金額5000元。2022年8月20日，秦某兒子遇車禍，花去醫(yī)療費(fèi)4481.4元，保險公司經(jīng)過核保，只同意賠付其自付部分的3305.20元。秦某認(rèn)為保險公司應(yīng)該賠償60000元，而不是3305.20元，他準(zhǔn)備將保險公司告上法庭。

親愛的讀者，請你試著先回答以下問題：

1.本案中涉及的兩個保險金額，一是60000元，一是5000元，有什么區(qū)別？

2.秦某兒子醫(yī)療費(fèi)為4481.47元，最后只獲賠自付部分的3305.20元，符合規(guī)范嗎？

3.你認(rèn)為秦某是無理取鬧，還是不了解基本賠償原則？

點(diǎn)評：

1．秦某為兒子投保的意外傷害綜合保險含兩部分的內(nèi)容，一是定額保險，一是補(bǔ)償保險。當(dāng)發(fā)生被保險人死亡或合同中約定的傷殘后，保險公司就必須按事先約定的保險金額給予理賠，而不以被保險人實(shí)際受損為限，此為定額保險。保險金額不僅是保險人承擔(dān)的最大賠償責(zé)任，而且也是計算保險費(fèi)的基數(shù)，保險費(fèi)交得少,保險金額就相應(yīng)低。如本案中發(fā)生死亡、傷殘等不幸事件，最高只能按合同約定支付6萬元。因此，在投保時，應(yīng)適當(dāng)提高保費(fèi)繳納水平，使保險金額提高到滿意的保障程度，如20萬或者40萬。

意外醫(yī)療保險中涉及的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等補(bǔ)償就屬于補(bǔ)償保險部分。與定額保險不同，補(bǔ)償保險只規(guī)定了最高賠償金額，本案中5000元即是補(bǔ)償保險的最高賠償金額。

2.保險公司最終支付的保險金，未必是最高賠償金額，而是根據(jù)實(shí)際花費(fèi)的治療費(fèi)用來確定的。如本案中秦某兒子出車禍，花去了4481.47元，而實(shí)際他兒子同時享受其他類型補(bǔ)償，實(shí)際自費(fèi)部分只有3305.20元，因此保險公司在5000元最高限額范疇內(nèi)，只能賠償3305.20元。如果秦某兒子自費(fèi)部分超過5000元，也只能獲賠意外醫(yī)療保險最高金額的5000元。由此看來，保險公司對秦某兒子理賠一事處理并無不妥，而秦某對保險涉及的補(bǔ)償原則似乎知曉程度很低，以至于理賠時認(rèn)為自己上當(dāng)了。

3．目前，消費(fèi)者對補(bǔ)償原則普遍存在不知情、不清楚的問題，由此引發(fā)了大量的消費(fèi)糾紛。部分保險公司業(yè)務(wù)人員為了業(yè)績，有意或無意地回避或淡化了補(bǔ)償原則的宣傳和解釋，這是造成醫(yī)療保險補(bǔ)償原則及適用范圍爭議的主要原因。保險公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的情況。保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。

費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的投保人得到賠償金額的總和，都不能超過醫(yī)療支出費(fèi)用的總額。被保險人的實(shí)際損失若低于保險金額，保險人若以保險金額即最高賠償限額進(jìn)行賠付，無疑是違反了補(bǔ)償原則，使被保險人或投保人獲得額外利益，易發(fā)生道德風(fēng)險。通俗地講，就是當(dāng)發(fā)生保險事故時，只有扣除公費(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險等支付的費(fèi)用后的自費(fèi)部分才由商業(yè)保險的補(bǔ)