神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一、入院一般護(hù)理常規(guī)二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)及護(hù)理三、腦堵塞或腦出血病人的護(hù)理四、出院護(hù)理常規(guī)

入院一般護(hù)理常規(guī)1接到入院通知后,根據(jù)病情準(zhǔn)備床位及物品,對(duì)急診及危重病人應(yīng)根據(jù)病情做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備2病房護(hù)士應(yīng)與處置室護(hù)士做好交接工作,并主動(dòng)熱情接待病人,護(hù)送到指定床位.3責(zé)任護(hù)士首先應(yīng)做好自我介紹,并為病人及家屬做入院介紹?！?〕介紹主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員。〔2〕介紹住院規(guī)那么及有關(guān)病室制度?！?〕協(xié)助病人及家屬熟悉病室環(huán)境及同室病人。4建立病歷、診斷卡、床頭卡、測(cè)體溫〔T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)、身高、體重，做好相應(yīng)記錄。5、通知主管醫(yī)師檢查病人，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。6、主動(dòng)了解病情及病人心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，并在24h(小時(shí))內(nèi)完成入院評(píng)估，擬訂護(hù)理方案、措施并實(shí)施，進(jìn)行相關(guān)的健康教育。7、入院后每日測(cè)量并記錄T、P、R、4次，連續(xù)測(cè)3日，正常者改為每日一次，假設(shè)發(fā)生病情變化應(yīng)隨時(shí)檢測(cè)生命體征。每日詢問(wèn)并記錄大小便1次，每周測(cè)量并記錄體重、血壓1次。8、重癥病人建立危重病人護(hù)理記錄單，其它病人建立一般護(hù)理記錄單，密切觀察病情并詳細(xì)記錄，臥床病人建立翻身卡。9、入院后遵醫(yī)囑及時(shí)留取各種化驗(yàn)標(biāo)本，協(xié)助病人做好各項(xiàng)檢查

神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點(diǎn)及護(hù)理一、意識(shí)狀態(tài)：反映病情的輕重，重點(diǎn)護(hù)理觀察工程之一。(一).確定意識(shí)障礙的程度或類型意識(shí)障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有：1．臨床分類法，主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反響情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。2.按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：〔1〕嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反響遲鈍，刺激停止又恢復(fù)入睡?！?〕昏睡〔混蝕〕較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反響。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅難作簡(jiǎn)單答復(fù)，答復(fù)時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在?！?〕昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反響及反射活動(dòng)等可分二度：淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反響，各種生理反射〔吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反響等〕存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反響，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)那么、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉二、瞳孔：正常瞳孔直徑2-5mm，對(duì)光反響靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反響消失，同時(shí)出現(xiàn)昏迷；當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期。三.生命體征：重?；蚰X室引流手術(shù)后患者定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。

1.正常人在安靜狀態(tài)下，脈搏為60—100次／分(一般為70—80次／分)。留神功能不全、休克、高熱、嚴(yán)重的貧血和疼痛、甲狀腺危象、心肌炎，以及阿托品等藥物中毒時(shí)，心率和脈搏顯著加快。當(dāng)顱內(nèi)壓增高、完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，脈搏減慢。

2

血壓(指肱動(dòng)脈壓)是衡量心血管功能的重要指標(biāo)之一。當(dāng)收縮壓和舒張壓均低于正常值下限(80／60毫米汞柱)時(shí)，應(yīng)考慮可能為急性周圍循環(huán)衰竭、心機(jī)堵塞、心臟衰竭、急性心包填塞等。當(dāng)高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高時(shí)，血壓常在200／120毫米汞柱以上。3.

正常人在安靜時(shí)，呼吸均勻，為16—20次／分。假設(shè)超過(guò)24次／分，即為呼吸過(guò)速，如在嚴(yán)重的肺部病變、心力衰竭、高燒、貧血時(shí)。低于10次／分，稱為呼吸過(guò)緩，常見(jiàn)于安眠藥中毒和顱內(nèi)壓增高等。人們練氣功時(shí)，呼吸顯著地深長(zhǎng)，有時(shí)竟在10次／分以下，

護(hù)理措施一、臥位：取頭高位15-30度，以利顱腦靜脈回流；昏迷患者取半臥位〔昏迷體位〕或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物排出以減少肺炎發(fā)生的時(shí)機(jī)；休克或者取平臥位。二、呼吸道護(hù)理：1、多采用半俯臥位或側(cè)臥位。2、每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)要叩背，預(yù)防墜積性肺炎。3、及時(shí)去除呼吸道和口腔分泌物。4、舌后墜阻塞氣道時(shí)，改半俯臥位或放置咽部通氣管。三、五官護(hù)理：1、口腔，昏迷患者用3%過(guò)氧化氫或0.1%呋喃西林清洗口腔每天2次，預(yù)防口腔炎或腮腺炎。2、腦脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或紗條緊塞，注意保持鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽清拭后用無(wú)菌敷料覆蓋，并及時(shí)更換。3、眼，昏迷和面神經(jīng)損傷患者眼瞼閉合困難，三叉神經(jīng)損傷患者角膜感覺(jué)消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用眼罩、風(fēng)鏡或凡士林紗布護(hù)眼。每日定時(shí)以抗生素液點(diǎn)眼。必要時(shí)將眼瞼暫時(shí)縫合。

四、泌尿系護(hù)理：昏迷或脊髓傷患者經(jīng)常有尿潴留或尿失禁，安放留置導(dǎo)尿管時(shí)注意無(wú)菌操作，每日以1：5000呋喃西林溶液沖洗膀胱一次，每周更換導(dǎo)尿管一次。五、便秘：應(yīng)用緩瀉劑，如白色合劑、液狀石蠟，或用開(kāi)塞露。必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)大便。六、防止墜床：意識(shí)朦朧和躁動(dòng)不安患者應(yīng)加置床擋，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)用保護(hù)帶或束縛肢體。七、精神護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行撫慰和鼓勵(lì)，有精神病癥者，防止自傷或傷人。八、高熱、氣管切開(kāi)術(shù)、癲癇、褥瘡等按照各自護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

腦堵塞或腦出血病人的護(hù)理〔一〕執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。(二)急性期臥床休息(腦出血急性期床頭抬高15—30度，防止移動(dòng)頭部和不必要的操作;腦堵塞取平臥位保持腦部血液循環(huán),蛛網(wǎng)膜下腔出血者臥床4～6周，復(fù)發(fā)者延長(zhǎng)8周，每2～4h翻身1次)(三)如有缺氧，給予氧氣呼吸，保持呼吸道暢通。(四)、密切觀察神志、瞳孔、生命體征(Bp)變化及肢體活動(dòng)、有無(wú)抽搐等，如有變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(五)、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予各種藥物，使用脫水劑時(shí)，注意滴速及尿量。對(duì)腦堵塞患者溶栓及使用抗凝治療時(shí)觀察有無(wú)出血傾向.(六)、定時(shí)翻身拍背，更換肢體體位，防止局部皮膚受壓。(七)、協(xié)助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出時(shí)應(yīng)行氣管切開(kāi)，并應(yīng)做好相應(yīng)護(hù)理。八)、尿潴留者，給予留置導(dǎo)尿，并保持大便通暢。尿失禁者，給假性導(dǎo)尿。(九)注意口腔(呋喃西林0.1%)、皮膚(溫水擦洗)、會(huì)陰部的清潔。(十)、遵醫(yī)囑給予飲食，進(jìn)食要慢，以防嗆咳。吞咽困難者，給予鼻飼。(神志清楚能進(jìn)食者給予清淡易消化無(wú)刺激性營(yíng)養(yǎng)豐富飲食,少量多餐,防止損傷胃黏膜.神志不清,吞咽困難者建立飲食方案保證每日水分及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,選擇易消化的清淡流食[如牛奶蒸雞蛋魚(yú)湯菜湯等].(十一)、偏癱肢體保持功能位置，各關(guān)節(jié)防止過(guò)伸或過(guò)展。應(yīng)早期進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?！哺嬷∪思凹覍僭缙诳祻?fù)鍛煉的重要性，指導(dǎo)病人急性期床上的患肢體位擺放，床上的上下移動(dòng)〕〔十二〕、偏癱、癲癇發(fā)作者，加放床擋，防止墜床。〔十三〕、對(duì)于急診或者危重病人要配合搶救．〔十四〕、高熱病人，除執(zhí)行高熱護(hù)理常規(guī)外，應(yīng)在頭部放置冰袋?！彩濉?、注意心理護(hù)理，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。出院護(hù)理常規(guī)

1、護(hù)士根據(jù)出院醫(yī)囑，預(yù)先通知病人及家屬做好出院準(zhǔn)備工作。2、出院前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)病情及具體情況，實(shí)施個(gè)體化的出院指導(dǎo)，告之本卷須知，征求病人意見(jiàn)，填寫意見(jiàn)卡等。3、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑停止醫(yī)院內(nèi)對(duì)病人的治療，注銷各類卡