泌尿外科護理講課課件詳解演示文稿第一頁，共一百三十四頁。（優選）泌尿外科護理講課課件第二頁，共一百三十四頁。泌尿系統簡介由左、右腎臟及輸尿管，膀胱和尿道組成。臨床上通常把腎和輸尿管劃分為上泌尿道，而把膀胱和尿道劃分為下泌尿道。其主要功能是產生和排泄尿液。第三頁，共一百三十四頁。泌尿系損傷泌尿系統損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之，輸尿管損傷最少見。由于腎、輸尿管、膀胱、后尿道受到周圍組織和器官的良好保護，通常不易損傷。發生損傷的部位多見于男性尿道。發達地區或戰時，則以腎臟損傷多見。泌尿系統損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷。大約占全部急癥損傷患者的10%。因此，當上述部位嚴重損傷時，也要注意有無合并其他臟器損傷。第四頁，共一百三十四頁。腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷第五頁，共一百三十四頁。泌尿系損傷泌尿系統的損傷主要表現為出血和尿外滲。大出血可引起休克，血腫和尿外滲可繼發感染，嚴重時導致膿毒癥、周圍膿腫、尿瘺或尿道狹窄。盡早確定診斷，正確合理的初期處理，對泌尿系統損傷的預后極為重要。第六頁，共一百三十四頁。腎損傷腎臟深藏于腎窩，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔內臟器、上面膈肌的保護，正常腎有一定的活動度，故不易受損。但腎質地脆，包膜薄，周圍有骨質結構，一旦受暴力打擊也可引起腎損傷，如肋骨的斷端可穿入腎實質而受到損傷。。腎損傷常是嚴重多發性損傷的一部分。腎損傷的發生率在上升，其原因有交通事故、劇烈的競技運動、暴力性犯罪增加。腎損傷多見于成年男子。合并內臟損傷發病率，國外資料為60-80%，國內約為33%；合并骨折傷發生率為56%。第七頁，共一百三十四頁。發病率交通事故-----49.2%墜落傷------10.1%打擊傷------12.9%刀刺傷------11.5%自發性腎損傷-----6.4%醫院性腎損傷------8.7%第八頁，共一百三十四頁。發病率閉合性腎創傷84.4％開放性腎創傷15.6％第九頁，共一百三十四頁。發病率男性發病率89.4％女性發病率10.6％第十頁，共一百三十四頁。發病率中青年發病率較高40歲以下76.9％40歲以上23.1％第十一頁，共一百三十四頁。發病率非手術治療86.7％手術治療13.3％腎切除率7.8％死亡率5.5％第十二頁，共一百三十四頁。病因閉合性損傷 直接暴力 間接暴力開放性損傷

醫源性損傷

腎本身病變第十三頁，共一百三十四頁。病因開放性多見于戰時彈片、子彈、刺刀傷，80%伴有胸、腹腔臟器創傷。閉合性直接暴力(撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等）間接暴力（對沖傷、突然暴力扭轉等）自發性腎破裂醫源性（腎穿刺、腔內泌尿外科檢查或治療時）第十四頁，共一百三十四頁。自發性腎破裂定義：在無創傷或輕微的外力作用下發生的腎創傷。腎血管平滑肌脂肪瘤----46.9%流行性出血熱----18.3%腎癌----8.0%其余為腎結核、腎炎、腎囊性病變、腎結石及腎積水。第十五頁，共一百三十四頁。臨床分類按受傷機制分類按腎創傷所致的病理改變分類按腎創傷程度分類第十六頁，共一百三十四頁。病理臨床上最多見為閉合性腎損傷，根據損傷的程度可分為：腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂損傷第十七頁，共一百三十四頁。腎挫傷損傷僅局限于部分腎實質，形成腎瘀斑和（或）包膜下血腫。腎包膜及腎盂粘膜完整。損傷涉及腎集合系統可有少量血尿。一般癥狀輕微，可以自愈。大多數病人數此類損傷。第十八頁，共一百三十四頁。腎損傷類型第十九頁，共一百三十四頁。腎部分裂傷腎實質部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可有明顯的血尿、通常不需要手術治療，應絕對臥床，抗炎止血治療，并注意觀察病人的生命體征，經積極治療可多自行愈合。如病情惡化，仍需手術治療，有的病人可行選擇性腎動脈栓塞術，（手術費用比較高，大概在一萬多左右），以阻止腎進一步出血。第二十頁，共一百三十四頁。腎全層裂傷腎實質深度裂傷，外及包膜，內達腎盂腎盞粘膜，此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時，可導致部分腎組織缺血。此類腎損傷癥狀明顯，后果嚴重，均需手術治療。第二十一頁，共一百三十四頁。腎損傷類型第二十二頁，共一百三十四頁。腎蒂損傷腎蒂血管損傷比較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。突然減速或加速運動如車禍、從高處墜落，引起腎急劇移位，腎動脈突然被牽拉，致彈性差的內膜斷裂，形成血栓，造成腎功能喪失。此類損傷多發生于右腎，易被忽略，應迅速確診并施行手術。第二十三頁，共一百三十四頁。腎損傷類型第二十四頁，共一百三十四頁。腎實質損傷：腎挫傷：85%，包膜完整或包膜下血腫，無尿外滲腎裂傷：10%，包膜下血腫、腎周血腫可尿外滲、血尿腎粉碎傷：3%，明顯腎周血腫、血尿、尿外滲，多伴有合并癥及休克腎盂損傷：大量尿外滲，形成尿囊腫、尿素性腹膜炎腎蒂損傷：2%，腎動、靜脈主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有合并傷和休克，后果嚴重，死亡率高.第二十五頁，共一百三十四頁。晚期病理改變由于持久尿外滲形成的尿囊腫，血腫、尿外滲引起組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處導致腎積水；開放性腎損傷偶可發生動靜脈瘺或假性腎動脈瘤，部分腎實質缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動脈，引起腎血管性高血壓。第二十六頁，共一百三十四頁。腎損傷的病理及病理生理改變腎實質和集合系統連續性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

膿腫第二十七頁，共一百三十四頁。腎損傷的臨床表現腎損傷的臨床表現與損傷程度有關，常不相同，尤其在合并其他器官損傷時，腎損傷的癥狀不易被察覺。其主要癥狀有：休克血尿疼痛腰部瘀斑及腫塊發熱第二十八頁，共一百三十四頁。腎損傷的臨床表現⒈休克

大都發生在嚴重的腎斷裂傷或合并嚴重的內臟損傷者，嚴重時可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時休克不多見。據國內資料：85例腎損傷者就診時血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動再出血而被迫行腎切除。第二十九頁，共一百三十四頁。腎損傷的臨床表現⒉血尿腎損傷患者大多有血尿。腎挫傷時可出現少量血尿，嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路。血尿與損傷程度不成比例，腎挫傷或輕微腎裂傷會導致肉眼血尿，而嚴重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無血尿，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等。部分病例血尿可延續很長時間，常與繼發感染有關。第三十頁，共一百三十四頁。腎損傷的臨床表現3.疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并內臟器損傷時，出現全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時發生腎絞痛。第三十一頁，共一百三十四頁。腎損傷的臨床表現4.腰腹部腫塊血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊，有明顯觸痛和肌強直。第三十二頁，共一百三十四頁。腎損傷的臨床表現5.發熱由于血腫、尿外滲易繼發感染，甚至導致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。第三十三頁，共一百三十四頁。腎損傷的診斷診斷目的：明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對側腎臟情況明確有無合并傷估計全身的傷情

對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應盡早收集尿液，行尿常規檢查，以免貽誤診斷。第三十四頁，共一百三十四頁。腎損傷的診斷1.病史與體檢2.化驗3.特殊檢查

第三十五頁，共一百三十四頁。診斷1.病史與體檢任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷的病人，無論是否有典型的腰腹部疼痛、腫塊、血塊等，均要注意腎損傷的可能。有時癥狀與腎損傷的嚴重程度并不平行。嚴重的胸腹部損傷時，往往容易忽視泌尿系統損傷的臨床表現，應當盡早收集尿液標本，作尿常規檢查，以免貽誤診斷。第三十六頁，共一百三十四頁。診斷2.化驗尿中含多量紅細胞。血紅蛋白與血細胞比容持續降低提示有活動性出血。血白細胞數增多應注意是否存在感染灶。

第三十七頁，共一百三十四頁。診斷2.特殊檢查早期積極的影響學檢查可以發現腎損傷部位、程度、有無尿外滲或腎血管損傷以及對側腎情況。根據病情輕重，除需緊急手術者外，有選擇地應用以下檢查：

第三十八頁，共一百三十四頁。影像學檢查B超：能提示腎損傷的部位、程度，有無包膜下和腎周血腫、尿外滲，其他器官損傷以及對側腎情況。需注意腎蒂血管情況，如腎動靜脈的血流等。CT：可清晰顯示腎皮質裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內其他臟器的關系，為首選檢查。排泄性尿路造影：使用大劑量造影劑作靜脈推注造影，可發現造影劑排泄減少，腎、腰大肌影消失，脊柱側突以及造影劑外滲等。可評價腎損傷的范圍和程度。腎動脈造影：適宜于排泄性尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度，尤其是傷側腎未顯影，作選擇性腎動脈造影可顯示腎動脈和腎實質損傷情況。逆行腎盂造影易招致感染，不宜應用。第三十九頁，共一百三十四頁。第四十頁，共一百三十四頁。第四十一頁，共一百三十四頁。第四十二頁，共一百三十四頁。第四十三頁，共一百三十四頁。第四十四頁，共一百三十四頁。第四十五頁，共一百三十四頁。第四十六頁，共一百三十四頁。腎臟損傷的治療：腎損傷的處理與損傷程度直接相關。輕微腎挫傷經短期休息可以康復，多數腎挫裂傷可用保守治療，僅少數需手術治療。第四十七頁，共一百三十四頁。腎臟損傷的治療：腎損傷的處理與損傷程度直接相關。輕微腎挫傷經短期休息可以康復，多數腎挫裂傷可用保守治療，僅少數需手術治療。1.緊急治療：有大出血、休克的病人需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，進行輸血、復蘇、同時明確有無合并其他器官損傷，做好手術探查的準備。第四十八頁，共一百三十四頁。腎臟損傷的治療：2.保守治療（1）絕對臥床休息2—4周，病情穩定，血尿消失后才可以允許病人離床活動，通常損傷后4—6周腎挫傷才趨于愈合，過早過多離床活動，有可能再度出血，恢復后2—3個月內不宜參加體力勞動或競技運動。（2）密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意腰、腹部腫塊范圍有無增大。觀察每次排出的尿液顏色深淺的變化。定期檢測血紅蛋白和血細胞比容。（3）及時補充血容量和熱量，維持水、電解質平衡，保持足夠尿量。必要時輸血。（4）早期應用廣譜抗生素以預防感染。（5）適量使用止痛、鎮靜劑和止血藥物。第四十九頁，共一百三十四頁。3、手術治療（1）開放性腎損傷：原則上均需手術探查，特別是槍傷或從前面腹壁進入的銳器傷，需經腹部切口進行手術，清創、縫合及引流并探查腹部臟器有無損傷。（2）閉合性損傷：一旦確定為嚴重腎裂傷、腎碎裂和腎蒂損傷：立即進行手術。（3）保守治療中出現以下情況者，需施行手術治療：輸血補液后仍不能糾正休克者24小時內血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進行性增大X線提示腎臟嚴重損傷破壞疑有合并內臟損傷者腎臟損傷的治療第五十頁，共一百三十四頁。手術方式腎修補術腎部分切除術腎臟套包術自體腎移植術腎血管修補術或腎血管重建術腎切除術第五十一頁，共一百三十四頁。腎切除指征腎臟嚴重碎裂傷，大量出血無法控制嚴重腎蒂裂傷或腎血管破裂無法修補或重建腎內血管已有廣泛血栓形成者腎創傷后感染、壞死及繼發性大出血第五十二頁，共一百三十四頁。并發癥：

常由血或尿外滲及繼發性感染等引起。腹膜后尿囊腫或腎周膿腫要切開引流。輸尿管狹窄、腎積水需施行成形術或腎切除術。惡性高血壓要做血管修復或腎切除術。動靜脈瘺和假性腎動脈瘤應予以修補，如在腎實質內則可行部分腎切除術。持久性血尿可施行選擇性腎動脈造影及栓塞術。第五十三頁，共一百三十四頁。第五十四頁，共一百三十四頁。第五十五頁，共一百三十四頁。輸尿管損傷

UreteralTrauma輸尿管位于腹膜后間隙，受到周圍組織的良好保護，且有相當的活動范圍。因此外界暴力所致的輸尿管損傷很少見，多為醫源性損傷。損傷后易被忽視，多在出現癥狀時才被發現，延誤醫治。第五十六頁，共一百三十四頁。

病因

1.開放性手術損傷：常發生在骨盆、后腹膜廣泛解剖的手術如結腸、直腸、子宮切除術以及大血管手術，由于解剖較復雜，手術野不清，匆忙止血，大塊鉗夾、結扎致誤傷輸尿管；腫瘤將輸尿管推移或粘連，后腹膜纖維化等會使手術發生困難，較容易誤傷。術時不一定發現損傷。第五十七頁，共一百三十四頁。

病因

2.腔內器械損傷經膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴張、套石、擦刷活檢，輸尿管鏡檢查、取（碎）石等操作均可發生輸尿管損傷。當輸尿管有狹窄、扭曲、粘連或炎癥時，可能發生輸尿管被撕裂、甚至被拉斷，務必慎重處理。第五十八頁，共一百三十四頁。

病因

3.放射性損傷：見于宮頸癌、前列腺等放療后，使輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成，造成輸尿管梗阻。第五十九頁，共一百三十四頁。

病因

4.外傷：外界暴力引起輸尿管損傷多見于槍擊傷所致，偶見于銳器刺傷，以及交通事故、從高處墜落引起輸尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔內臟器損傷。第六十頁，共一百三十四頁。

病理

依損傷類型、處理時間不同而異，可有挫傷、穿孔、結扎、鉗夾、切斷或斷開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。輸尿管輕微的挫傷均能治愈，并不引起明顯的輸尿管狹窄。輸尿管損傷后發生腹膜后尿外滲或尿性腹膜炎，感染后可發生膿毒癥。輸尿管被結扎或切斷，近端被結扎可致該側腎積水，若不及時解除梗阻，會造成腎萎縮。雙側均被結扎則發生無尿。輸尿管被鉗夾、外膜廣泛剝離或被縫在陰道殘端時，則可發生缺血性壞死。一般在1—2周內形成尿外滲或尿瘺，伴輸尿管狹窄者可致腎積水。第六十一頁，共一百三十四頁。臨床表現根據損傷的類型和性質，其臨床表現不盡相同，如有其他重要臟器同時損傷，常可掩蓋輸尿管損傷的癥狀：1.血尿：常見于器械損傷輸尿管粘膜，一般血尿會自身緩解和消失。輸尿管完全斷裂者，不一定有血尿出現。故損傷后血尿有無或輕重并不與輸尿管損傷程度一致。第六十二頁，共一百三十四頁。臨床表現2.尿外滲：可發生于損傷時或數日后，尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，則會產生腹膜刺激癥狀。一旦繼發感染，可出現膿毒血癥如寒顫、高熱。第六十三頁，共一百三十四頁。臨床表現3.尿瘺：如尿液與腹壁創口或與陰道、腸道創口相通，形成尿瘺，經久不愈。4.梗阻癥狀：輸尿管被縫扎、結扎后可引起完全梗阻，因腎盂壓力增高，可有患側腰部脹痛、腰肌緊張、腎區叩痛及發熱等。如孤立腎或雙側輸尿管被結扎，則可發生無尿。輸尿管狹窄者可致不完全梗阻，也會產生腰部脹痛及發熱等癥狀。第六十四頁，共一百三十四頁。診斷靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。

盆腔手術：術前作逆行插入輸尿管導管，術中作為輸尿管標志，可防止其損傷。第六十五頁，共一百三十四頁。治療處理原則先抗休克，處理其他嚴重的合并損傷，而后處理輸尿管損傷。只要病情允許，輸尿管損傷應盡早修復，以利尿液通暢，保護腎功能。尿外滲應徹底引流，避免繼發感染。輸尿管挫傷和逆行性插管所致的小穿刺傷可不作特殊處理。術中和術后早期發現輸尿管損傷，在清除外滲尿液后，按具體情況處理：1.鉗夾傷或小穿孔：雙J管，近端插入腎盂，遠端插入膀胱，留置7

—10天后經膀胱鏡拔除。2.輸尿管被結扎：立即去除結扎線。一般會引起該處缺血性壞死，需切除作對端吻合，并留置輸尿管支架引流管3—4周。3.輸尿管斷離、部分缺損：部位較高時作對端吻合、下1/3段損傷作輸尿管膀胱吻合，對輸尿管中段或下段部分缺損難以施行上述手術者，也可以將斷離的輸尿管與對側輸尿管作端側吻合等。第六十六頁，共一百三十四頁。晚期并發癥治療1、輸尿管狹窄：可試行輸尿管插管、擴張或留置雙J型第六十七頁，共一百三十四頁。膀胱損傷病因（一）開放性損傷（二）閉合性損傷病理和分類（一）膀胱挫傷：粘膜或肌層傷，壁未穿破（二）膀胱破裂1、腹膜內型2、腹膜外型臨床表現：休克、腹痛、血尿和排尿困難、尿瘺輔助檢查（一）導尿試驗（二）X線檢查第六十八頁，共一百三十四頁。膀胱損傷的發生：膀胱充盈時，外力打擊易發生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發生嚴重的并發癥。手術或器械檢查也可引起膀胱損傷。第六十九頁，共一百三十四頁。一、膀胱損傷的臨床類型和表現：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂特殊性挫傷產傷

腹膜內型腹膜外型腹膜內外聯合傷第七十頁，共一百三十四頁。膀胱損傷的臨床類型和表現：膀胱破裂腹膜內型：常發生在膀胱充盈時可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內外聯合傷：第七十一頁，共一百三十四頁。二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發生于嚴重合并傷時。

第七十二頁，共一百三十四頁。診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：第七十三頁，共一百三十四頁。⒈根據病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內型膀胱損傷的診斷：第七十四頁，共一百三十四頁。⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時攝片一次，排空時攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內構造，破裂傷無價值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：第七十五頁，共一百三十四頁。四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復組織連續性制止活動性出血恢復通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染第七十六頁，共一百三十四頁。五、膀胱損傷的并發癥：腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術或再吻合術。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產傷或早期處理不當。

處理：擇期手術。第七十七頁，共一百三十四頁。尿道損傷病因（一）開放性損傷（二）閉合性損傷病理和分類（一）尿道挫傷：尿道內層損傷（二）尿道裂傷：尿道壁部分全層斷裂（三）尿道斷裂：尿道完全離斷（四）尿外滲：球部傷，血及尿液滲出使會陰、陰囊、下腹壁腫脹淤血，膜部斷裂尿液外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍臨床表現休克、疼痛、尿道出血、排尿困難、血腫及尿外滲第七十八頁，共一百三十四頁。

尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內暴力傷非暴力性尿道損傷第七十九頁，共一百三十四頁。

病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂

分期

損傷期（3天內）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）第八十頁，共一百三十四頁。尿道損傷解剖：男性以尿生殖膈為界前尿道：球部和陰莖部后尿道：前列腺部和膜部球部和膜部較易損傷第八十一頁，共一百三十四頁。懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當，可發生嚴重的并發癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現和治療等方面均有所不同。第八十二頁，共一百三十四頁。

前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷第八十三頁，共一百三十四頁。

前尿道損傷特點

尿道球部固定在恥骨聯合下，不活動，當過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴重，易于處理，預后較好。

第八十四頁，共一百三十四頁。

后尿道特點

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據，復位對合困難。損傷部位深，手術入路、顯露都困難，預后差。第八十五頁，共一百三十四頁。

前后尿道損傷的比較

臨床表現

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死

第八十六頁，共一百三十四頁。

前后尿道損傷的比較

及時、恰當的處理方式

球部尿道損傷，據其致傷方式和表現，容易診斷防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部壓迫試行導尿：有加重損傷的可能不新不舊、不粗不細、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會陰血腫清除、尿道吻合術。第八十七頁，共一百三十四頁。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續性可能存在，試行導尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。第八十八頁，共一百三十四頁。判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴重程度膜部尿道損傷程度全身或骨盆傷情嚴重

一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期行后尿道狹窄的手術治療以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：

一期行尿道會師術二期行后尿道狹窄的手術治療第八十九頁，共一百三十四頁。尿道會師術后尿道損傷第九十頁，共一百三十四頁。尿道會師術后尿道損傷第九十一頁，共一百三十四頁。治療緊急處理：會陰部壓迫、抗休克尿道挫傷：抗感染、多飲水、留置導尿尿道裂傷：留置導尿、尿道修補、膀胱造瘺尿道斷裂：尿道修補、斷端吻合第九十二頁，共一百三十四頁。治療緊急處理：平臥、抗休克、膀胱造瘺手術：急診尿道修補、端-端吻合術一期尿道會師術膀胱造瘺二期尿道修復第九十三頁，共一百三十四頁。臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護車送到急診室。第九十四頁，共一百三十四頁。該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序檢查生命體征建立靜脈通道詢問病史（致傷方式）體格檢查（受傷部位）試行保留導尿血常規、小便常規腹部B超CT檢查輸液、輸血讓病人排尿第九十五頁，共一百三十四頁。

輔助檢查：（一）導尿（二）X線檢查

診斷要點（一）癥狀與體征：尿道傷有尿道出血、排尿困難、尿潴留、血腫、尿外滲。后尿道傷直腸指檢，直腸前壁飽滿、前列腺尖端浮動，指套染血有直腸損傷（二）導尿及X線檢查有助確診

處理原則（一）緊急處理：抗休克、骨盆骨折平臥、尿潴留不宜導尿及立即手術者，行膀胱穿刺（二）非手術治療：抗生素、尿道挫傷和輕度裂傷無需治療、導尿（三）手術治療：1、前尿道傷或尿道斷裂行尿道修補或斷端吻合術2、骨盆骨折后尿道傷行高位膀胱造瘺術3、并發癥處理：需定期行尿道擴張術，尿道狹窄，切除瘢痕行尿道吻合術第九十六頁，共一百三十四頁。

護理一、損傷病人護理護理評估（一）術前評估1、受傷史2、身體狀況：局部包括腎、膀胱、尿道傷表現的程度和分類，合并傷，尿外滲，感染。全身包括生命體征和重要臟器功能，有無休克輔助檢查：導尿和X線檢查等3、心理和社會支持狀況：恐懼、焦慮（二）術后評估1、康復狀況：引流管和導尿管護理、傷口護理2、泌尿系統狀況：腎功能和尿道情況3、心理和認知狀況4、預后判斷第九十七頁，共一百三十四頁。

護理診斷（一）組織灌流量改變（二）有感染的危險（三）排尿型態異常（四）恐懼/焦慮預期目標（一）能維持充足的循環血量（二）感染的危險性下降（三）排尿型態異常危險性降低（四）恐懼/焦慮減少護理措施（一）術前護理1、觀察生命體征2、術前準備3、心理護理4、腎損傷非手術治療護理（1）休息（2）病情觀察（3）維持水電解質及血容量平衡（4）對癥處理第九十八頁，共一百三十四頁。術后護理1、體位：麻醉消失血壓平穩取半臥位，腎修補需臥床2--4周，骨盆骨折臥床6--8周2、飲食：腎、膀胱、后尿道傷需禁食2-3天，前尿道傷術后6小時無麻醉反應可正常進食3、預防感染：觀察體溫、用抗生素、無菌操作4、傷口及引流管護理5、留置導尿的護理6、并發癥護理（1）尿瘺（2）尿道狹窄7、心理護理護理評價護理問題是否解決第九十九頁，共一百三十四頁。

健康教育（一）臥床：床上活動（二）引流管：說明引流意義、注意事項、自我護理方法（三）康復指導1、腎損傷：大部分腎挫傷經非手術療法可痊愈但2-3個月內不宜勞動。腎切除不用對腎有損害藥物2、膀胱、尿道損傷尿道傷每周作尿道擴張，尿道狹窄、膀胱或尿道直腸瘺需再手術，陰莖勃起功能障礙加強訓練和治療第一百頁，共一百三十四頁。各種導尿管的護理護理原則（一）妥善固定（二）定時觀察（三）保持引流通暢（四）防止逆行感染（1）防止尿液倒流（2）瘺口周圍清潔干燥（3）定時放尿（4）定時換管（5）無菌操作（6）尿細菌培養（7）多飲水（五）根據病情拔管（1）腎造瘺管術后12日后拔管（2）膀胱造瘺管術后10日拔管（3）留置導尿管，腎損傷病情平穩可拔除；膀胱破裂術后8-10日拔管；前尿道吻合術后2-3周、后尿道會師術后3-4周拔管第一百零一頁，共一百三十四頁。作業1、敘述腎損傷、膀胱損傷、尿道損傷的臨床表現？處理原則？2、說出損傷病人的護理評估和護理診斷？3、詳述泌尿系損傷病人的護理措施？4、如何做好各種導尿管的護理？第一百零二頁，共一百三十四頁。泌尿系梗阻疾病及腫瘤的護理23病區第一百零三頁，共一百三十四頁。授課內容泌尿系結石1前列腺增生2泌尿系腫瘤34第一百零四頁，共一百三十四頁。泌尿系梗阻的分類按性質：

按部位：

按程度：按時間：

機械性梗阻功能性梗阻上尿路梗阻下尿路梗阻尿路部份梗阻尿路完全梗阻急性尿路梗阻慢性尿路梗阻第一百零五頁，共一百三十四頁。泌尿系梗阻的原因第一百零六頁，共一百三十四頁。泌尿系結石的分類上尿路結石腎結石輸尿管結石下尿路結石膀胱結石尿道結石第一百零七頁，共一百三十四頁。泌尿系結石的原因與下列因素有關

飲食尿液環境感染地理代謝種族梗阻異物

第一百零八頁，共一百三十四頁。結石病因診斷的核心方法：結石分析結石分析含鈣結石非鈣結石病因：高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿、低枸櫞酸尿等病因：甲旁亢、病因：高尿酸血/尿癥(痛風)病因：胱氨酸尿癥病因：解脲酶細菌感染縮小代謝評估范圍提供直接診斷依據草酸鈣結石尿酸結石磷酸石鈣結胱氨酸結石磷酸銨鎂結石12435

第一百零九頁，共一百三十四頁。泌尿系結石的臨床表現疼痛：腰痛、腹痛血尿：鏡下血尿、肉眼血尿--常在劇痛后膿尿：膿細胞其它：腎積水、腎功能不全感染：尿頻、尿急、尿痛第一百一十頁，共一百三十四頁。泌尿系結石的治療溶石治療體外震波（ESWL）

切開取石術經尿道輸尿管結石碎石術（TUL）經皮腎鏡取石術(PCNL)

膀胱鏡碎石、取石非手術治療微創手術治療

腔內技術手術治療第一百一十一頁，共一百三十四頁。泌尿系統圍術期護理一般護理：術前護理：心理護理術前常規檢查：血尿常規、出凝血系列、肝腎功能、電解質、血糖、輸血前全套、胸片、心電圖等腸道準備：開塞露、灌腸、口服瀉藥術后護理：生命體征的監測導管的護理與觀察引流液的色、質、量的觀察、記錄體位、飲食專科護理健康教育第一百一十二頁，共一百三十四頁。TUL、PCNL圍術期護理一般護理：專科護理

術前觀察尿常規、出凝血系列；拍KUB定位片、導尿管與DJ管的護理腎造瘺管的護理并發癥護理健康教育預防結石2-4周隨訪拔管第一百一十三頁，共一百三十四頁。TUL、PCNL并發癥護理出血：原因：與穿刺點選擇、術者的經驗、患者的一般情況及結石的復雜程度有關處理：嚴密觀察、臥床休息、立即夾閉造瘺管，切忌沖冼目的:使血液在腎內壓力升高，形成壓迫性止血狀態，以達到止血下腹部不適或腰酸：原因:上尿路過度膨脹、留置DJ管處理：解釋原因、遵醫囑使用鎮靜劑感染：處理：注意無菌操作加強導尿管護理，觀察滲液情況第一百一十四頁，共一百三十四頁。健康教育大量飲水合理營養和膳食：胱氨酸結石、尿酸結石（堿化尿液）磷酸銨結石、磷酸鈣結石（酸化尿液）適度運動預防和治療泌尿系感染治療引起結石原發疾病減輕體重隨訪六水磷酸銨鎂二水草酸鈣結石一水草酸鈣結石尿酸結石第一百一十五頁，共一百三十四頁。草酸鈣結石的防治措施預防（目的：減少尿草酸來源）限制草酸攝入（在草酸鈣結石病中，20％～50％草酸排泄增加）表1富含草酸的食物忌食（mg草酸/100g）限食（mg草酸/100g）大黃1235可可（巧克力）

咖啡567芒果874茶葉375——1450菠菜、莧菜、

香菜、竹筍、芝麻3643800堅果

(花生、杏仁、核桃等)

200－600第一百一十六頁，共一百三十四頁。前列腺是什么？1.正常的前列腺是像胡桃那樣大的腺體。外形微扁，形似栗子，呈圓錐體狀，底朝上，尖朝下。它在膀胱底部環繞尿道。2.正常前列腺的寬度即橫徑為4厘米左右。其長度即縱徑為3厘米左右。其厚度即前后徑，約為2.5厘米。重量約為20克。第一百一十七頁，共一百三十四頁。前列腺的正常解剖第一百一十八頁，共一百三十四頁。前列腺有什么用？前列腺會產生營養精子的液體。隨著人年齡的增長，前列腺會開始增生。這種增生通常是良性的但也會是惡性的。第一百一十九頁，共一百三十四頁。前列腺增生有哪些表現尿頻早期最常見的癥狀是尿頻，且逐漸加重，尤其是夜尿次數增多。引起尿頻的原因早期是由于膀胱頸部充血導致膀胱逼尿肌反射亢進，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱內殘余尿增多而膀胱的有效容量減少所致。進行性排尿困難起尿緩慢、排尿費力，射尿無力，尿線細小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。第一百二十頁，共一百三十四頁。前列腺增生有哪些表現3.尿失禁晚期前列腺增生癥常致膀胱代償功能衰竭而擴大，膀胱殘余尿量不斷增加。當膀胱內積存大量殘余尿時，由于膀胱過度膨脹，膀胱內壓力增高至超過尿道阻力后尿液可隨時自行溢出，稱充盈性尿失禁。夜間熟睡時，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而發生遺尿。4.尿潴留在排尿困難的基礎上，如有受涼、飲