熱性驚厥診療指南熱性驚厥(febrileseizures)是小朋友時期常見的神經系統疾病之一，是驚厥最常見的因素，患病率為3%～5%。有關熱性驚厥的定義、臨床診療及評定、治療和防止等問題，近年來有某些新的認識。為增進臨床兒科醫生全方面、對的地診療和解決熱性驚厥及有關癲癇綜合征，中華醫學會兒科學分會神經學構成立專家組，討論并制訂小朋友熱性驚厥診療與治療的專家共識，旨在對熱性驚厥患兒進行規范化診治，避免過分的檢查和治療。一、概念熱性驚厥是小朋友時期年紀依賴性的疾病，初次發作多見于6月齡至5歲。根據美國兒科學會(AAP)原則，熱性驚厥為發熱狀態下(肛溫≥38.5℃，腋溫≥38℃)出現的驚厥發作，無中樞神經系統感染證據及造成驚厥的其它因素，既往也沒有無熱驚厥病史。部分熱性驚厥患兒以驚厥起病，發作前可能未察覺到發熱，但發作時或發作后立刻發現發熱，臨床上應注意避免誤診為癲癇初次發作。熱性驚厥普通發生于發熱后24h內，如發熱≥3d才出現驚厥發作，注意應尋找其它造成驚厥發作的因素。熱性驚厥確實切發病機制未明，重要系腦發育未成熟、發熱、遺傳易感性三方面因素交互作用所致。引發發熱的常見病因涉及急性上呼吸道感染、鼻炎、中耳炎、肺炎、急性胃腸炎、幼兒急疹、尿路感染以及個別非感染性的疾病等，病毒感染是重要因素。本病含有明顯的家族遺傳傾向，常為多基因遺傳或常染色體顯性遺傳伴不完全外顯，同卵雙胎同病率高于異卵雙胎(62%比16%)。熱性驚厥發病的遺傳有關機制涉及個人與家族易感性、炎癥與免疫調節反映、神經元興奮與克制以及機體與病毒等病原體的互相作用。已報道多個基因和(或)染色體異常與熱性驚厥有關，有些變異和癲癇重疊(表1）。對首發年紀小或發作頻繁者可行基因檢測，為進一步精確治療及預后評定奠定基礎。二、臨床診療及評定1．診療：熱性驚厥絕大多數預后良好，根據臨床特性分為單純性熱性驚厥和復雜性熱性驚厥，發作狀況見表2。單純性占70%～80%，體現為全方面性發作，24h內無復發，無異常神經系統體征。復雜性占20%～30%，發作持續時間長或為局灶性發作，24h內有重復發作，發作后可有神經系統異常體現，如Todd′s麻痹。熱性驚厥持續狀態(FSE)是指熱性驚厥發作時間≥30min，或重復發作、發作間期意識未恢復達30min及以上。Hayakawa等對381例發熱伴驚厥持續狀態患兒進行病因分析顯示，81.6%為FSE，6.6%為腦病或腦炎，0.8%為腦膜炎，7.6%為癲癇，3.4%為其它因素。因此對FSE的診療必須排除其它病因。2.鑒別診療：熱性驚厥應與發熱寒戰、嬰幼兒屏氣發作及暈厥等鑒別。下列狀況不應診療為熱性驚厥：既往有癲癇病史者因感染誘發驚厥發作、中樞神經系統感染、中毒性腦病、新生兒發熱伴驚厥、全身代謝紊亂、急性中毒或遺傳代謝病所致的驚厥。3．輔助檢查：涉及常規實驗室檢查、腦脊液檢查、腦電圖與神經影像學檢查。重要目的為明確發熱的病因，排除引發驚厥的其它疾病。有關建議和推薦見表3。應根據病情選擇對應輔助檢查：(1)血常規、尿常規、血生化(涉及血糖、電解質及血氣分析)，應常規檢查，目的為明確發熱因素及鑒別常見的驚厥病因；(2)病史和體檢如提示顱內感染，患兒應進行腰椎穿刺檢查；(3)單純性熱性驚厥患兒不需常規進行腦電圖或神經影像檢查；但局灶性發作或有局灶性神經體征者應進行腦電圖及神經影像檢查。在熱性驚厥發作后1周內，腦電圖監測可見癇樣放電或后頭部非特異性慢波，不能用于熱性驚厥的復發或繼發癲癇的預測。因此在熱性驚厥急性發作期，不推薦進行腦電圖檢查來評定。對于有繼發癲癇危險因素的復雜性熱性驚厥及FSE患兒需要檢查和隨訪腦電圖。局灶性發作伴有腦電圖局灶性癇樣放電可作為癲癇發生的預測指標。對初次單純性熱性驚厥發作者，不建議常規進行頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查。對于復雜性熱性驚厥患兒，出現下列狀況需進行頭顱CT或MRI檢查尋找病因：頭圍異常、皮膚異常色素斑、局灶性神經體征、神經系統發育缺點或驚厥發作后神經系統異常持續數小時[3]。對有關腦病變的檢出，普通MRI較CT更敏感，但檢查時間相對較長。FSE的患兒急性期可能發生海馬腫脹，遠期則可能引發海馬萎縮，并可能造成后來顳葉癲癇的發生，必要時應復查頭顱MRI。4．復發風險的評定：熱性驚厥初次發作的復發率為30%～40%，多在發病后1年內復發；≥2次發作后的復發率為50%。復發的危險因素：(1)起始年紀小(<18月齡)；(2)發作前發熱時間短(<1h)；(3)一級親屬中有熱性驚厥史；(4)低熱時出現發作。無任何上述危險因素者2年復發率為14%，含有1項危險因素者復發率>20%，2項危險因素者復發率>30%，3項危險因素者>60%，4項危險因素的復發率>70%。年紀越小，復發風險越高，不大于1歲的熱性驚厥患兒有50%的復發可能，而首發年紀不不大于3歲者復發率降至20%。FSE與單純性熱性驚厥相比，其再發為FSE的風險明顯增高，表明長時程熱性驚厥發作后易再次發生驚厥持續狀態。頭顱MRI異常者復發風險增高3.4倍。三、與熱性驚厥有關的癲癇或癲癇綜合征10%～15%的癲癇患者既往有熱性驚厥史，熱性驚厥后繼發癲癇的比例不一，與臨床類型和隨訪時間不同有關。單純性熱性驚厥、復雜性熱性驚厥發展為癲癇的概率分別為1.0%～1.5%與4.0%～15.0%。熱性驚厥繼發癲癇的重要危險因素：(1)神經系統發育異常；(2)一級親屬有特發性或遺傳性癲癇病史；(3)復雜性熱性驚厥。無上述危險因素者約占全部熱性驚厥患兒的60.0%，其患癲癇的可能性為0.9%；存在1個危險因素，癲癇發生率為2.0%；存在上述2個或以上危險因素，癲癇發生率增至10.0%。長時程驚厥發作，癲癇發生率為9.4%。另外，驚厥發作前發熱時間短以及熱性驚厥發作次數多也是繼發癲癇的危險因素。某些癲癇及癲癇綜合征能夠熱性驚厥起病，體現為發熱容易誘發，含有"熱敏感"的特點或早期呈熱性驚厥體現，不易與熱性驚厥鑒別，需引發重視。熱敏感有關的癲癇綜合征涉及Dravet綜合征和遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥(GEFS＋)。臨床上根據患兒發病年紀、發作體現、腦電圖特點、病程演變及家族史等進行診療。Dravet綜合征是一種難治性癲癇綜合征，國際抗癲癇聯盟(ILAE)將其歸為癲癇性腦病。其特性為：(1)1歲以內起病，常因發熱誘發初次發作；(2)重要體現為發熱誘發的全方面性或半側陣攣發作，1次熱程中易重復發作；(3)含有熱敏感的特點，易發生驚厥持續狀態；(4)1歲后來出現多個形式的無熱發作；(5)智力、運動發育倒退；(6)早期腦電圖多數正常，1歲后來出現全導棘慢波或多棘慢波，或局灶性，或多灶性放電。多數患兒藥品療效不佳，發作難以控制。Dravet綜合征是遺傳性癲癇常見類型之一，70%～80%的患兒與SCN1A基因突變有關。SCN9A、PCDH19等基因突變也可造成此綜合征。GEFS＋為家族性遺傳性癲癇綜合征，含有表型異質性，最常見的表型是熱性驚厥，發病年紀3月齡至6歲；另首先是熱性驚厥附加癥，體現為6歲后仍出現有熱或無熱全身強直陣攣發作；其它表型涉及熱性驚厥和(或)熱性驚厥附加癥伴其它全方面性發作或局灶性發作。現在通過對家系研究已發現多個離子通道蛋白亞單位基因(SCN1A、SCN2A、SCN1B、GABRG2)突變與GEFS＋發病有關。伴熱性驚厥病史的其它癲癇或癲癇綜合征有內側顳葉癲癇、小朋友失神癲癇、Panayiotopoulos綜合征、特發性小朋友枕葉癲癇Gastaut型、Doose綜合征、少年肌陣攣癲癇、伴中央顳區棘波的小朋友良性癲癇等。對于重復的熱性驚厥發作、局灶性發作或驚厥持續狀態、家族史陽性的患兒應警惕熱敏感有關的癲癇綜合征，進行必要的遺傳學檢測，同時進行發育評定、腦電圖及神經影像學監測。四、治療與防止熱性驚厥的治療分為急性發作期治療、間歇性防止治療及長久防止治療。需根據患兒個體狀況和家長意愿進行綜合評定與選擇(表4)。1．急性發作期的治療：大多數單純性熱性驚厥呈短暫的單次發作，持續時間普通1～3min，不必急于止驚藥品治療。應保持氣道暢通、監測生命體征、確保正常心肺功效，必要時吸氧，建立靜脈通路。若驚厥發作持續>5min，則需要盡快使用藥品止驚。靜脈注射地西泮簡樸快速、安全有效，是一線止驚劑。如難以立刻建立靜脈通路，咪達唑侖肌肉注射或水合氯醛灌腸也可滿意發揮止驚效果。對于FSE的病例，需要靜脈用藥主動止驚，并親密監護發作后狀態，主動退熱，尋找并解決發熱和驚厥的因素。熱性驚厥急性期的解決流程見圖1。2．間歇性防止治療：指征：①短時間內頻繁驚厥發作(6個月內≥3次或1年內≥4次)；或②發生驚厥持續狀態，需止驚藥品治療才干終止發作。在發熱性疾病早期間斷足劑量口服地西泮、氯硝西泮或水合氯醛灌腸，大多可有效避免驚厥發生；有報道新型抗癲癇藥品左乙拉西坦間歇性用藥可防止熱性驚厥復發。卡馬西平和苯妥英間歇性用藥對防