非ST段抬高性心肌梗塞非ST段抬高性心肌梗塞（NSTEMI）一概述由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)，臨床體現(xiàn)為突發(fā)性胸痛但不伴有ST段抬高，心電圖體現(xiàn)為持續(xù)性或短暫ST段壓低或者T波倒置，多數(shù)伴有血漿肌鈣蛋白水平升高。二流行病學(xué)與自然病程發(fā)病率高于ST段抬高性心肌梗塞，住院期間ISTEMI病死率高于NSTEMI（7%VS5%），出院6個(gè)月病死率相稱(chēng)（12%VS13%），4年隨訪INSTEMI病死率高于ISTEMI的2倍。三病理生理由不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)，伴或不伴有血管收縮，隨即血小板血栓附著于血管壁，引發(fā)冠脈血流量急劇下降。也可能由于外傷、大動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、栓子栓塞、先天性異常、異常操作并發(fā)癥所致。四臨床體現(xiàn)（一）癥狀1、長(zhǎng)時(shí)間的靜息心絞痛（20min）；2、新發(fā)的嚴(yán)重心絞痛（加拿大分級(jí)Ⅲ級(jí)）；3、近期穩(wěn)定型心絞痛加重（加拿大分級(jí)Ⅲ級(jí)以上）；4、心肌梗塞后心絞痛。胸痛體現(xiàn)為胸骨后壓榨樣疼痛，伴向左肩、頸部以及下腭放射，也有部分體現(xiàn)為上腹痛、新出現(xiàn)的消化不良、胸部刺痛、肋軟骨炎樣痛或者進(jìn)行性呼吸困難，這種不典型癥狀見(jiàn)于24－40歲和不不大于75歲、女性及合并糖尿病、慢性腎衰或癡呆的患者。臨床有80%體現(xiàn)胸痛時(shí)間延長(zhǎng)，20%心絞痛癥狀加重。加拿大心臟學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)原則分級(jí)特點(diǎn)Ⅰ級(jí)普通日常活動(dòng)如走路、上樓梯不引發(fā)心絞痛，發(fā)生在激烈、快速或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日常活動(dòng)輕度受限；心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后及冷空氣中或逆風(fēng)靡走、情緒波動(dòng)后活動(dòng)Ⅲ級(jí)日常活動(dòng)明顯受限；心絞痛發(fā)生在平路普通速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動(dòng)，但是休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作（二）體征無(wú)特異性體征，部分由于心衰或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)肺部啰音、心率增快。啰音的出現(xiàn)和范疇、killip分級(jí)對(duì)預(yù)后有影響。收縮壓100mmHg、心率100次/分和呼吸窘迫提示心源性休克的可能；新出現(xiàn)在二尖瓣關(guān)閉不全雜音、原有雜音增強(qiáng)提示乳頭肌或者二尖瓣缺血性功效失調(diào)；第三或第四心音或左心室擴(kuò)大提示缺血范疇較大。急性心肌梗塞后的killip分級(jí)級(jí)別臨床特點(diǎn)Ⅰ級(jí)沒(méi)有心力衰竭的證據(jù)Ⅱ級(jí)第三心音、頸靜脈壓升高、肺部啰音不大于1/2肺野Ⅲ級(jí)明顯的肺水腫Ⅳ級(jí)心源性休克五輔助檢查（一）心電圖ST段壓低性動(dòng)態(tài)變化是INSTEMI特性性心電圖變化。相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)壓低0.05mV提示可能NSTEMI，部分可能正常。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短暫ST段變化（0.05mV），癥狀緩和后消失，提示嚴(yán)重冠脈疾病；胸導(dǎo)聯(lián)有對(duì)稱(chēng)的倒置T波（0.2mV），提示左前降支或左主干急性缺血；aVR上ST段抬高，提示左主干或三支病變；ST段壓低伴一過(guò)性ST段抬高，提示短暫的血管閉塞性血栓形成、冠脈痙攣、血管閉塞后側(cè)支循環(huán)快速形成，很容易進(jìn)展為STEMI。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)CK－MB、肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、全身代謝狀況、甲狀腺功效等。發(fā)病后48－72小時(shí)肌鈣蛋白會(huì)升高。入院24小時(shí)內(nèi)檢查血脂；腦鈉肽判斷心功效受損狀況，C－反映蛋白反映血管病變的炎性狀態(tài)，利于評(píng)定預(yù)后。（三）胸X線(xiàn)片判斷心臟形態(tài)和大小，理解肺部狀況，判斷與否有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或肺水腫，能夠判斷心功效狀況。六鑒別診療1、心源性疾病：心肌炎、心包炎、心肌心包炎、心肌病、瓣膜病、心尖球樣綜合征。2、肺源性疾病：肺栓塞、肺梗死、肺炎、胸膜炎、氣胸。3、血液系統(tǒng)疾病：鐮刀樣細(xì)胞貧血。4、血管性疾病：主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈窄縮、腦血管疾病。5、胃腸道疾病：食管痙攣、食管炎、消化道潰瘍、胰腺炎、膽囊炎。6、傷骨科疾病：頸椎病、肋骨骨折、肌肉損傷或炎癥、肋軟骨炎。七診療及危險(xiǎn)分層1、診療及短期危險(xiǎn)分層需結(jié)合病史、癥狀、心電圖、生化指標(biāo)及危險(xiǎn)評(píng)分。2、根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)性：（1）入院行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，懷疑下壁和右心室心梗，附加V3R，V4R，V7－V9；持續(xù)發(fā)作，6h，12h，以及出院前復(fù)查心電圖。（2）60min內(nèi)檢測(cè)肌鈣蛋白，如果陰性，6－12h需復(fù)查。（3）危險(xiǎn)評(píng)分（GRACE評(píng)分），對(duì)早晚期和預(yù)后做出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。GRACE評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)危險(xiǎn)分級(jí)GRACE評(píng)分院內(nèi)病死率（%）低危1081中危109－1401-3高危1403危險(xiǎn)分級(jí)GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月病死率（%）低危883中危89-1183-8高危1188（4）心臟超聲檢查（5）無(wú)再發(fā)胸痛、心電圖正常、肌鈣蛋白陰性患者，出院前行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)定心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。3、遠(yuǎn)期病死率及心梗可能性預(yù)測(cè)危險(xiǎn)分層（1）臨床狀況：年紀(jì)、心率、血壓、killip分級(jí)、糖尿病史、既往心梗或冠心病史。（2）心電圖：ST段持續(xù)壓低狀況。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率/肌酐去除率/半胱氨酸蛋白酶克制藥C、BNP/NT－proBNP、hs-CRP等。（4）影像學(xué)：射血分?jǐn)?shù)、左主干病變、三支病變。（5）危險(xiǎn)評(píng)分：GRACE危險(xiǎn)評(píng)分。八治療（一）治療原則1、早期介入：48h內(nèi)冠脈造影及血運(yùn)重建術(shù)。2、早期保守治療：抗心肌缺血、抗凝、抗血小板治療。（二）早期保守治療：目的是緩和心絞痛癥狀、穩(wěn)定斑塊、糾正血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。1、緩和缺血性疼痛（1）受體阻滯劑：減輕心負(fù)荷、快速緩和缺血是治療NSITEMI的基礎(chǔ)。通過(guò)削弱心肌收縮力、減少心率和心室壁壓力前負(fù)荷而緩和缺血。無(wú)禁忌時(shí)靜滴，隨即口服。首選心臟選擇性藥品。正在疼痛或高/中危者初次靜脈給藥；高度AVB、心源性休克和氣道高反映性疾病患者，不建議使用，此時(shí)考慮予非二氫吡啶類(lèi)鈣離子阻滯劑。（2）硝酸酯類(lèi)：通過(guò)靜脈舒張減輕心臟負(fù)荷，明顯緩和急性胸痛。最初予舌下含服，能夠利于快速吸取，如未能緩和，且沒(méi)有低血壓，應(yīng)予靜脈給藥。禁忌癥：過(guò)去24小服用磷酸二酯酶克制藥，肥厚型心肌病和懷疑右心室心梗、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄慎用。2、抗血小板治療是最基本的治療手段。慣用的有三種：環(huán)氧化酶－1克制藥（阿司匹林）、ADP克制藥（噻氯匹定及氯吡格雷）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯藥（阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班）。（1）阿司匹林:為環(huán)氧化酶－1克制藥，初次300mg負(fù)荷量嚼服。后75－100mg/d維持。過(guò)敏者可予氯吡格雷替代。（2）氯吡格雷：ADP受體阻滯藥，初次300mg，如授受介入，應(yīng)予以600mg，后以75mg/d。沒(méi)有禁忌癥，均聯(lián)合阿可匹林和氯吡格雷。ACC/AHA建議NSITEMI持續(xù)應(yīng)用氯吡格雷最少9個(gè)月；介入后，雙重抗血小板治療尤為重要；入院后決定34－48小時(shí)行診療性血管造影。造影前先不應(yīng)用氯吡格雷。（3）GPⅡb/Ⅲa受體阻滯藥：克制纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的互相作用，對(duì)介入治療的缺血并發(fā)癥有防止作用，推薦早期介入治療患者使用。決定保守治療時(shí)再次發(fā)生缺血、生化指標(biāo)陽(yáng)性或者有其它高危特性的患者，ACC/AHA推薦持續(xù)靜脈輸入替羅非班和依替巴肽。具體：①阿昔單抗：0.25mg/kg靜脈負(fù)荷，后0.125g/(kgmin)維持量持續(xù)12－24h(最大量10g/min)。②依替巴肽：180g/kg靜脈負(fù)荷（PCI術(shù)后10min再次負(fù)荷）。后2.0g/(kgmin)維持量持續(xù)72－96h。③替羅非班：30min內(nèi)以0.4g/(kgmin)靜脈負(fù)荷，后以0.1g/(kgmin)持續(xù)48－96h。3、抗凝治療如沒(méi)有活動(dòng)性出血或者肝素引發(fā)的血小板減少或者過(guò)敏反映，應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)加上普通肝素或低分子肝素對(duì)全部患者有益。ACC/AHA指南指出伊諾肝素優(yōu)于普通肝素，低分子肝素優(yōu)點(diǎn)涉及不用檢測(cè)血液指標(biāo)、減少肝素誘發(fā)的血小板減少癥和可能改善成果。低分子肝素在腎功效衰竭患者慎用，如12h內(nèi)行冠脈造影，應(yīng)考慮用普通肝素。4、溶栓治療溶栓治療沒(méi)有益處，可能會(huì)增加心肌梗死的危險(xiǎn)，由于溶栓劑可激活血小板，增進(jìn)血栓形成。5、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏上述治療無(wú)效，持續(xù)低血壓或冠脈造影時(shí)有高危閉塞性病變（明顯左主干或左前降支近端病變）時(shí)，可考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，增加冠脈灌注壓。禁忌癥：重度外周血管病變；重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；嚴(yán)重髂總動(dòng)脈疾病，涉及腹主動(dòng)脈瘤。（三）早期介入治療－冠脈造影和血管重建術(shù)ACC/AHA建議對(duì)新出現(xiàn)的ST段壓低、肌鈣蛋白升高、藥品治療下仍重復(fù)發(fā)作的胸痛、左心室功效不全及伴有其它高危因素者，應(yīng)行冠脈造影。ESC指南對(duì)冠脈造影和血管重建術(shù)建議以下：（1）合并有動(dòng)態(tài)ST段變化、心衰、危及生命的心律失常和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的頑固性和重復(fù)發(fā)作的心絞痛，行緊急冠脈造影（證據(jù)Ⅰ－C）。（2）中高危的建議行早期（72h）冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABA）(證據(jù)Ⅰ－A)。（3）非中高危的不建議行早期（72h）冠脈造影（證據(jù)Ⅲ－C），但是建議行能夠誘發(fā)缺血癥狀的無(wú)創(chuàng)性檢查（證據(jù)Ⅰ－C）。（4）不建議對(duì)冠脈造影顯示非嚴(yán)重病變行PCI術(shù)（證據(jù)Ⅲ－C）。（5）短期內(nèi)需行非心臟的外科手術(shù)而必須停用抗小板藥，PCI術(shù)選用裸金屬支架；對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間才行外科手術(shù)，可選用藥品洗脫支架（證據(jù)Ⅰ－C）。九并發(fā)癥及解決1、出血ESC指南對(duì)出血及解決建議：（1）治療前謹(jǐn)慎評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)因素有：過(guò)量或過(guò)分使用抗血栓藥品、不同抗凝藥品交替使用、年紀(jì)、女性、低體重、腎功效下降、基礎(chǔ)血紅蛋白水平低以及介入治療等（證據(jù)Ⅰ－B）。（2）選擇治療方案要考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，高出血風(fēng)險(xiǎn)的多選用藥品治療。選用介入治療時(shí)，優(yōu)先考慮橈動(dòng)脈途徑（證據(jù)Ⅰ－B）。（3）輕微出血不影響正常治療（證據(jù)Ⅰ－C）。（4）嚴(yán)重出血的應(yīng)停用或（和）中和抗凝及抗小板藥。或采用特殊止血辦法控制出血（證據(jù)Ⅰ－C）。（5）輸血對(duì)預(yù)后有不良影響，紅細(xì)胞比容25%，血紅蛋白8g/L，，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的出血不考慮輸血（證據(jù)Ⅰ－C）。（二）血小板減少癥肝素及GPⅡb/Ⅲa受體阻滯藥可能會(huì)發(fā)生血小板減少癥。ESC指南的解決原則：1、對(duì)使用肝素（UFH或LMWH）和（或）GPⅡb/Ⅲa受體阻滯藥者，一旦出現(xiàn)血小板明顯減少（100*109/L或下降50%）,