液體活檢介紹在我國癌癥篩查成果中，只有20%是早期，80%的癌癥查出來都是中晚期了，而這20%的癌癥早期還是體檢查出來的。”眾所周知，癌癥越早發現治愈率越高，但患者缺少對應的篩查手段，體檢得來的報告成果，其敏捷度和精確度都相對較低。如今在美國，一種被稱為液體活檢的檢測辦法正開始興起，為某些病人省去了手術活檢和穿刺活檢，這兩種活檢是長久需要來指導病人癌癥治療的。現在國內也有某些生物公司在研發液體活檢技術----只需抽取6~8ml血，就能篩查與否患有6大常見癌癥（肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、大腸癌、乳腺癌），精確率超出80%，耗費約～3000元。液體活檢是什么？真的像宣傳的那么有效么？液體活檢作為體外診療的一種分支,是指一種非侵入式的血液測試,能監測腫瘤或轉移灶釋放到血液的循環腫瘤細胞(CTC)和循環腫瘤DNA(ctDNA)碎片,是檢測腫瘤和癌癥、輔助治療的突破性技術。它的優勢在于能解決精確醫療的痛點,通過非侵入性取樣減少活檢危害,并且有效延長患者生存期,含有高性價比。液體活檢技術重要涉及CTC和ctDNA，以及外泌體檢測。基因突變是腫瘤產生發展的重要因素，幾乎全部癌癥患者都攜帶有DNA突變，這些突變只存在于腫瘤細胞而不存在于正常細胞，因此為腫瘤組織的檢測與跟蹤提供了方便的特異性生物標記。種類繁多的突變位點及基因型也為腫瘤的精確診療提供了必要的信息。1.液體活檢尚不能用于腫瘤早篩。早篩是指對腫瘤的預測，以及早期腫瘤的檢查。由于只有當腫瘤生長到一定階段后，CTC或者ctDNA進入血液，才干通過液體活檢的方式檢測出來。而此時，腫瘤往往已經生長到一定規模，不再是早期腫瘤了。2.液體活檢技術不是傳統檢查的替代技術。腫瘤的初步診療、確診和療效評定，應當根據實際狀況，結合影像、腫瘤標志物和液體活檢等檢查方式綜合判斷。液體活檢在一定程度上解決了傳統技術的部分局限性，但尚局限性以替代傳統檢測技術。液體活檢介紹1.循環腫瘤細胞（circulatingtumorcells,CTCs）循環腫瘤細胞（circulatingtumorcells,CTCs）是游離于血液循環系統中的腫瘤細胞，來源于原發腫瘤組織，是腫瘤細胞轉移的重要方式，也是腫瘤患者術后復發的重要因素，同事還是激發癌癥致死機制的重要因素。CTC作為腫瘤細胞，不僅包含腫瘤的DNA信息，同時還包含基因組、蛋白質組等信息，是研究腫瘤組織信息的豐富來源。（1）二代CTC檢測技術1.密度梯度離心可將CTC與紅細胞白細胞分離，根據不同密度沉降在不同區間而進行分離。現在市場上有較多的這種類型的試劑盒，Ficoll-paquesolution（PharmaciaFineChmeicals，Sweden），OncoQuick等。2.過濾法根據CTC體積大雨血細胞的特性，對CTC進行捕獲。CTC的直徑約為10~20um，而血細胞大小為7~12um，通過過濾，留下體積比較大的CTC.隨著對CTC研究進一步，發現諸多CTC與白細胞大小類似甚至只有它二分之一或者更小。這些小或者超小CTC的數目比例在某些腫瘤中可高達三分之一。3.微控流芯片針對CTC的體積和可變形性對CTC進行捕獲，CTC的捕獲率和特異性可達成80%以上。不僅能夠檢測CTC的數量，并且能夠分離活細胞進行其它分析，是將來CTC檢測的發展方向，微流控芯片內CTC的分選富集辦法重要分為生物化學辦法和物理分離法。生物化學辦法指的是選擇特異性抗體對細胞表面體現的標志物進行特異性的抗原抗體吸附，達成分選的目的，物理法重要應用外力場（電、磁場、流體場、超聲波等）基于細胞間的物理特性差別（大小、變形性、密度、介電性等）進行分離。4.其它分離辦法核心原理還是運用CTC免疫學和物理學特性，但是缺少臨床數據驗證。（2）CTC臨床應用1.輔助診療。重要是在常規手段無法對早期腫瘤進行判斷時進行。2.療效評定。癌癥患者進行化療、靶向治療后進行CTC檢測，若CTC數量減少，則提示治療方式可能有效，相比于現階段的CT、MRI等檢查手段，CTC檢測技術操作更方便，應用更簡樸，能夠更及時地提示醫生該患者與否適合化療或者靶向治療。3.術后監測。以肺癌為例，肺癌患者手術后約50%可能復發，術后監測非常重要，現在重要監測手段是3或6個月進行CTC檢查，因活檢無法高頻次檢查，而CTC能夠克服這個缺點，及時檢測血液中CTC的變化，在癌癥發生的早期就及時進行治療，能提高患者存活率。2.血漿游離腫瘤DNA(Cell-Free'CirculatingTumorDNA，ctDNA)ctDNA:是指人體血液循環系統中不停流動的攜帶一定（涉及突變、缺少、插入、重排、拷貝數異常、甲基化等）來自腫瘤基因組的DNA片段。CtDNA的重要來源涉及：1.來自壞死的腫瘤細胞2.來自凋亡的腫瘤細胞3.循環腫瘤細胞4.來自腫瘤細胞分泌的外排體。cfDNA最成熟的應用是NIPT（無創產前基因檢測），抽取孕婦靜脈血分析胎兒游離的片段DNA，判斷胎兒患唐氏綜合征（21、18、13三體綜合征）的概率。已經是國內常見的優生優育篩查手段。對ctDNA的分析涉及定性和定量的分析，其中定性分析涉及檢測基因突變、缺失、插入、融合、重排、拷貝數變異、甲基化、微衛星不穩定（MSI）和雜合性缺失（LOH）等，定量分析就是計算ctDNA在血液中實時的含量，定性和定量均可反映腫瘤的存在和嚴重程度。理論上說，一種細胞含有約6~7pg的DNA,1ml血能提取10ng游離DNA,相稱于來自約~3000個凋亡細胞的DNA量，但是普通狀況下只占整個循環DNA的1%，甚至0.01%。因此，這對DNA的檢測技術提出了比較高的規定。現在國內外均沒有成熟產品，重要有兩個方向：一是應用測序技術直接獲取ctDNA序列信息，另外運用DNA擴增技術（PCR）檢測包含特定序列的ctDNA的濃度。ctDNA的技術發展能夠預測向著高精度和高通量的方向發展。NGS由于其價格因素，將來還是用于研發，因此最新的研究都集中在富集靶向DNA,將富集后的DNA做深度測序能夠大幅度減少成本，但是如何高效精確的富集目的DNA序列仍舊是ctDNA檢測的瓶頸。因此還是處在前期發展階段，離真正走向臨床尚有一段距離要走。3．外泌體外泌體（exosome）是細胞分泌出的小泡，小泡中包含蛋白質、DNA、信使RNA以及某些非編碼RNA，是細胞之間溝通的載體，研究發現這些外泌體與腫瘤的發生、發展、轉移以及抗藥性含有一定的有關性。腫瘤細胞以這些小泡為載體協助其逃過免疫系統的監視，這些小泡首先給腫瘤細胞的轉移指導方向，另首先也發明適合腫瘤生長的微環境。外泌體攜帶的信息多樣化。其中的蛋白質和核酸，均可用于癌癥的早診、復發監測、抗藥性監測等有關方面的分析。并且外泌體在數量上多于CTC,更容易富集，在形式上分泌小泡能夠有效保護核酸類物質，克服了ctDNA在血液中易降解的問題，在臨床應用上有廣泛前景。但是外泌體的研究尚處在臨床早期，參加公司較少。4．液體活檢技術比較二、市場現狀癌癥液體活檢作為基因測序產業下的一種細分領域，與基因測序有著非常相似的產業鏈模式。現有基因測序產業鏈分為上游儀器與耗材生產銷售公司，中游檢測服務提供公司，以及下游數據分析公司，由于單純提供測序服務技術門檻不高、競爭激烈，造成中游測序服務公司利潤微博。故國內大多數有能力的測序服務公司都自行提供成果分析服務，在腫瘤基因檢測領域更甚。基因測序公司提供的腫瘤檢測報告幾乎都會提供有關的基因突變位點分析，供醫生參考，因此，腫瘤液體活檢產業鏈能夠劃分為上游器械耗材公司和中下游監測分析公司。上游公司的核心競爭力是技術。提供核心技術的CTC分析儀、數字PCR儀、二代測序儀及配合使用的試劑盒核心技術掌握在國外幾個公司手里，并且技術壁壘較高，專利保護嚴格，這幾個國外大公司相稱于壟斷瓜分大部分市場。在國內基因測序行業中，國外儀器提供商的議價能力很強，為擺脫這種影響，部分國內公司奮發圖強，嘗試自主研發儀器耗材或者通過重組并購上游公司。已有幾家國內公司通過并購實現二代測序儀的生產。但在比拼核心技術方面，國內“山寨版”性能與同功效的國外版性能有不小的差距，并且國內產品同質化嚴重，競爭激烈。目國內的腫瘤液體活檢也綁上了火箭般的速度發展。據不完全統計，自以來成立做二代測序的公司都達成了200多家，而開展腫瘤液體活檢多數采用二代測序技術對ctDNA進行分析。因此液體活檢早期發展階段，在腫瘤組織活檢市場上有強勢銷售地位的公司如若緊跟CTC、ctDNA的潮流，發揮原有市場的作用，對其進行部分產品替代，即可快速搶占液體活檢市場份額。即誰有渠道進入醫院就能占山為王。中下游公司的競爭點除了銷售渠道，就剩余數據解讀分析能力了。樣本量越大、信息越全方面來源數據越可靠的數據庫必然更受市場青睞。國內的基因測序公司都在主動積累自有數據庫并優化基因數據的解讀分析能力，但都沒有形成絕對優勢，行業原則也有待建立。審批制度在美國的醫療器械拿到臨床準入有“雙通道制”，第一是能夠通過FDA認證，拿到臨床準入，產品能夠在市場上推廣和銷售；二是獲得CLIA認證的實驗室，能夠實現臨床實驗室的消費級和科研應用。CLIA實驗室能夠根據市場的現實需求，快速地開發實驗室自建項目，并通過在臨床上的應用給與可靠的臨床指導。CLIA認證解決了基礎研究和臨床應用之間低效率轉化甚至脫節的問題，對轉化醫學和研究成果轉化有非常重要的意義。美國大部分液態活檢公司都是走CLIA認證而非FDA認證。國內也借鑒這種方式來規范基因檢測公司的競爭。國內的基于基因檢測的液態活檢項目進入臨床也實施雙重監管，全部儀器設備，試劑歸CFDA報批管理，臨床實驗室歸屬衛計委這與美國CLIA認證制度類似，即規定試點單位內部有嚴格的質量控制，并且有關工作人員需經培訓合格上崗，則不受CFDA對儀器和試劑的注冊限制。將來ctDNA的發展將會嚴重依賴渠道資源及疾病樣本資源，且CFDA對產品臨床資質的管理也將越來越嚴格，將來ctDNA公司最可能的業務模式為：①國家同意的臨床應用試點單位自行進行臨床實驗，類似于美國CLIA實驗室；②不含有試點資格的公司通過與醫院合作，獲取醫院外包服務資質，但以科研服務為主；③不含有試點資格的公司通過與醫院合作，自行進行診療試劑盒報批，并把產品投向醫院。值得注意的是，現在獲得同意的臨床試點單位數量較少，對應的樣本量也受限，在大量ctDNA公司激烈競爭市場蛋糕的狀況下，獲得入場券、確保渠道及樣本優勢將會非常核心。因此，技術、渠道資源在ctDNA領域仍然缺一不可。國家政策支持從精確醫療概念的提出，國家就制訂了一系列戰略計劃主動激勵以DNA測序為基礎的精確醫療。3月科技部召開國家初次精確醫療戰略專家會議，提出在2030年以前投入600億元用于精確醫療。同月衛計委公布《國家衛生計生委醫政醫管局有關腫瘤診療與治療項目高通量基因測序技術臨床應用試點工作的告知》，涉及14家醫療機構和6家第三方檢查實驗室。另外公布以腫瘤個體化治療、藥品代謝酶及作用靶點基因檢測的技術指南，旨在規范化推廣有關技術。4月國家發展改革委員會下發了《有關第一批基因檢測技術應用示范中心建設方案的復函》正式批復27個省市發改委有關基因檢測技術應用示范中心的建設方案，從審批進度來看，將來示范單位的審批已經逐步放開。這一系列政策的出臺顯示出政府對腫瘤基因測序從資金到監管的全方位支持，也奠定了腫瘤基因測序的高端發展路線。國內外液體活檢現有產品液體活檢臨床應用方向、現狀及展望3月《第13屆中國肺癌高峰論壇會議》專家共識中也提到了有關液體活檢：（1）本次頒布的共識，首先將共識的級別進行了分類，由于液體活檢屬于新生事物，在許多判斷上全球也沒有統一的原則，因此首先將共識級別進行分類，為將來共識的進一步升級奠定了基礎；（2）共識二將液體活檢范疇擴大到了CTC、ctDNA和外泌體。隨著免疫治療對人群精確治療的需求，將來相信針對腫瘤特異性免疫細胞和有關基因組序列特性的檢測，用以展開免疫治療療效的評定會納入共識二的更新版本中；（3）共識三提到NGS的優勢在于檢測多個基因變異，隨著某些靶點的復雜變異形式出現，期待將來的共識會從描述靶點轉為描述變異位點，單個變異位點可能使用傳統的檢測方式更加適宜，而即使是單靶點碰到復雜變異形式（如無熱點突變），使用NGS更加適宜；（4）共識四提到NGS亦可用于研究探索，是其一種巨大優勢，相信將來結合其它液體活檢技術探索臨床預后和監測療效也會寫進共識；（5）共識五非常全方面的關注到了早期篩查和術后復發監測，且提到現在無論是CTC還是ctDNA用于早期篩查都都僅限于科研探索。由于技術的限制，現在確實存在證據局限性問題。隨著時間進步，相信在2-3年內，不僅新的檢測技術會納入到共識五中，且應用也會進入臨床實踐級別；（6）共識六專家在2A級別共識了NGS檢測要平衡患者利益、倫理和科學探索之間的關系，這是現在精確醫療的一種重要特點，每個患者都是數據點，每個數據點都可能通過科學探索奉獻醫學和臨床，因此平衡好三者關系是推動精確醫療良性發展的重要基礎。任何技術的臨床應用轉化都會經歷三個階段：1.技術性能指標確實認；2.臨床應用可行性的評定；3.臨床產品的轉化及落地。現階段，液體活檢技術整體還處在第一階段到第二階段的過渡中。液體活檢的內容包含cfDNA、CTC和外泌體，但其實技術成熟度、應用廣泛性、法規支持等方面有很大差別，現在在臨床實際應用中，ctDNA仍是現在最慣用的液體活檢。并且，不管是NGS還是ARMS-PCR，現在應用較多的還是針對明確已知的體細胞突變進行靶向藥品治療的指導。對于多線治療失敗后無法取組織的患者進行液體活檢對于探索耐藥機制，進行療效監測。NGS相比傳統辦法有巨大優勢。但是在技術尚未完善和原則化之前，野蠻生長的產業可能會帶來區域性的失控。那么液體活檢走到臨床，尚有哪些問題需要解決？（1）技術層面首先，CTC和ctDNA檢測手段有待進一步提高。CTCs僅少量存在于外周血，且異質性很大，因此CTC的分離技術還面臨著諸多挑戰，現在尚未找到特異的CTCs的表面標志物，因此依賴表面標志物的分離方略難以避免假陰性的出現，多個生物、物理技術被用來分離CTCs，使得CTCs的得率有了很大的提高，但是不同技術的原理不同，造成分離得到的細胞也各異，對CTCs的認識還處在盲人摸象的階段，改善和規范化CTCs的分離技術顯得至關重要。現在ctDNA檢測慣用驅動基因的檢測，如外周血EGFR突變檢測，盡管含有高的特異性，但是敏感性徘徊于50%~70%左右，成為ctDNA檢測臨床應用的瓶頸。另首先，基因突變、表觀遺傳學變化和基因差別體現是個體化診療的重要檢測目的。對應的檢測技術涉及等位基因特異PCR、甲基特異PCR，芯片技術和NGS；其原理和技術參數都有不同。在臨床應用中，只有較好的將樣本類型與有關檢測技術相匹配才干獲得最優化的臨床產品。滿足可并行檢測體細胞基因單一位點突變、基因擴增和融合等多個突變類型，減少樣本用量。綜合分析現在慣用技術不難發現，真正符合這一規定的技術并不多，如慣用的等位基因特異PCR技術敏捷度在1～10%左右，可基本滿足腫瘤組織基因檢測的規定，但在基因突變豐度如此低的液體活檢樣本面前卻顯得束手無策；ddPCR技術敏捷度能夠達成0.1‰，能夠用于低豐度基因突變檢測，并已經成功應用于血漿EGFR檢測。但ddPCR只能對已知突變位點進行檢測，且不合用于融合基因。相比之下，NGS作為高通量的檢測技術優勢就顯得非常明顯；通過不停的優化，已經出現敏捷度達成萬分之一的NGS檢測試劑盒。并且NGS能夠同時檢測多個基因突變類型，涉及體細胞突變、基因擴增和融合，能夠對突變豐度低到0.02%的基因進行檢測，且特意性達成96%，因此非常適合對液體活檢進行基因檢測。第三，CTC和ctDNA的診療價值還需要更多的研究去驗證。現在，CTC在臨床上的使用還局限在術后或晚期病人計量外周血中CTCs的數量，預測預后，CTCs在早期患者中的研