《成人住院患者跌倒風險評估及預防》團體標準解讀2021

標準解讀1目錄CONTENTS

重點強調2

修訂制度3醫院背景

一.

標準解讀

一、標準解讀

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一、標準解讀

一、標準解讀

一、標準解讀同時也推薦了目前國內臨床使用最多的Morse跌倒風險評估量表，用于不符合臨床判定中任何條件患者的跌倒風險評估另：風險因素評估彌補了等級判斷中風險因素評估不全面的缺陷

一、標準解讀

一、標準解讀1跌倒低風險患者1.1.1應在床邊、就餐區、衛生間、盥洗間等跌倒高危區域及腕帶上放置防跌倒警示標識。1.1.2應將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。1.1.3宜減少跌倒風險的因素，如協助肌力、平衡及步態功能訓練改善步態不穩。1.1.4使用帶輪子的床、輪椅等器具時，靜態時應鎖定輪鎖，轉運時應使用安全帶或護欄。1.2應執行跌倒低風險的預防措施。1.2.1應執行WS/T431—2013規定，確定患者需要照護的程度，按實施要求提供護理。1.2.2告知患者離床活動時應有他人陪同。

一、標準解讀2跌倒高風險患者2.1.1應執行跌倒低、中風險的預防措施。2.1.2應有專人24h看護，保持患者在照護者的視線范圍內。2.1.3應每班床邊交接跌倒風險因素及跌倒預防措施的執行情況。

一、標準解讀2.2、針對風險因素的預防措施2.2.1頭暈、眩暈、2.2.1.1應將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護者。2.2.1.2可鼓勵患者記錄頭暈、眩暈病史日記。2.2.1.3應評估頭暈及眩暈感受、誘發因素、持續時間和強度、性質、相關癥狀、緩解方法。2.2.1.4應指導患者頭暈及眩暈時及時蹲下或扶靠牢固穩定物體。2.2.1.5宜鼓勵患者和/或照護者參加由康復醫師實施的前庭療法。

一、標準解讀2.2.2視力障礙2.2.2.1如有不同用途的兩副以上眼鏡，應貼上相應的標簽。2.2.2.2應指導因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風險的患者使用單光眼鏡。2.2.2.3護理偏盲患者時，宜站在盲側，并通過聲音等增強患者對空間、位置的感知。2.2..2.4發現患者存在尚未診斷的視力問題時，應報告醫師。二.重點強調

（一）風險評估的時機評估時機：13入院時轉科時患者發生病情變化時跌倒發生后固定時間點：每周或每月254

（一）風險評估的時機跌倒史追溯到近3個月主要通過詢問患者的方式獲得在評估患者的過程中要注意如果詢問患者跌倒史時，患者不愿意說出來或者患者有不服老的心理時，以及有記憶力下降已經忘記時，應該詢問與患者長期生活在一起的家人或者照顧者。評估項目分值評估日期近三月的跌倒史

沒有0

有25

評估項目分值評估日期

超過一個疾病診斷沒有0

有15

疾病診斷：通過詢問和查閱病史獲得信息

（一）風險評估的時機行走輔助

主要通過觀察和詢問患者在行走或者轉移時是否需要輔助用具，評估患者的活動能力及平衡能力，以此來判斷患者是否有跌倒的風險。0分：1、患者活動自如，步態自然，不需要使用行走輔助用具2、患者臥床休息，由護士協助翻身及床上活動3、患者因昏迷、大手術后、極度虛弱等無法自行活動，患者有活動能力因疾病的需求醫囑要求絕對臥床休息15分患者入院時帶入輔助用具，患者在家中使用輔助用具但未帶入醫院，護士觀察患者有活動及平衡能力缺失，需要使用輔助用具20分需要扶住桌椅行走評估項目分值評估日期步行需要幫助

否/完全臥床/輪椅/陪護扶行0

拐杖/手杖/四角叉15

依扶家具20

（一）風險評估的時機藥物治療

20分：病人正在進行靜脈內治療（留有靜脈內針管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥降糖藥、抗抑郁抗焦慮藥抗精神病藥）0分：無以上情況評估項目分值評估日期接受藥物治療否0

是20

（一）風險評估的時機0分：1、步態正常、自然、肢體協調；2、患者臥床休息，移動依賴平車或輪椅（不包括臥床休息但可以下床活動的患者）10分：1、因疾病（貧血、營養不良、放化療、手術后）或長期臥床等原因導致體質虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足；2、步態虛弱（指患者可自行站立，但行走時呈小步態、或彎腰、或拖著腳走的情況）20分：因神經功能損傷或骨關節疾病等原因造成的一側或雙側肢體運動感覺功能下降或殘疾(包含視力、聽力障礙等）評估項目分值評估日期步態/移動

正常/臥床/輪椅代步0

虛弱（軟弱及不穩定）10

嚴重虛弱（失調及不平衡）20

（一）風險評估的時機0分：患者神志清楚，遵醫行為好，重視跌倒風險，量力而行15分：病人表現為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、認知障礙（記憶力、判斷力下降）或病人非常自信，對護士的評估提醒漠視

評估項目分值評估日期精神狀態

自主行為能力0

無控制能力15

（二）致跌倒相關藥物高風險藥物：13精神類降糖、將壓藥利尿、導泄藥鎮靜安眠藥肌肉松弛藥等254各科室結合專業特點，梳理本科室易導致跌倒藥物目錄。

（二）致跌倒相關藥物高風險藥物：13精神類降糖、將壓藥利尿、導泄藥鎮靜安眠藥肌肉松弛藥等254各科室結合專業特點，梳理本科室易導致跌倒藥物目錄。

（三）兒科兒童跌倒評估量表（HumptyDumpty）

（三）兒科兒童跌倒評估量表（HumptyDumpty）

（三）兒科兒童跌倒評估量表（HumptyDumpty）1.7-11分低風險，給予跌倒標準預防性干預。≥12分高風險，給予跌倒墜床高風險預防性干預。2.評估要求：

（1）首次評估：患兒入科后護士當班完成評估。

（2）再次評估：評估為高風險患兒需每日白班進行再評估。無風險、低風險患兒每周進行一次再評估。有以下情況者需要再次評估：1）病情變化，如手術前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時。2）使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。3）轉病區后。4）發生跌倒事件后。5）特殊檢查治療后。6）自動列為高風險患者/患兒解除后。

（三）兒科兒童跌倒評估量表（HumptyDumpty）各變量評分說明：在入院、病情發生變化、轉病區時，以及發生跌倒事件之后應使用本量表進行評估。1.年齡：＜3歲（不滿3周歲）評4分；3歲以上（不滿7周歲）評3分；7歲以上（不滿13周歲）評2分；≤6月或≥13歲，評1分。2.性別：男性評2分，女性評1分。3.診斷：（1）神經系統診斷包括：驚厥、癲癇、病毒性腦炎、化膿性腦炎、腦性癱瘓、急性感染性多發性神經根炎等。（2）氧合功能改變：指有肺炎、支氣管炎、喘憋、脫水、貧血、厭食、暈厥、頭暈等。（3）心理/行為障礙：指兒童多動癥、學校技能發育障礙（閱讀障礙、運動技能發育障礙、計算技能發育障礙）、兒童孤獨癥、學校恐怖癥、神經性厭食與貪食、抽動障礙等

（三）兒科兒童跌倒評估量表（HumptyDumpty）4.環境：患兒既往/本次住院出現過跌倒事件，評4分；＜3歲，有輔助裝置如睡在有護欄的嬰兒床內評3分；≥3歲，臥床，評2分；門診患兒評1分。5.手術麻醉/鎮靜劑反應：在24小時內評3分；在48小時內評2分；超過48小時或沒有，指超過48小時或手術后無任何麻醉反應評1分。6.藥物：應用水合氯醛、魯米那鈉、降壓藥、利尿劑、瀉藥（如開塞露、灌腸等），其中的兩種以上藥物評3分；使用上述一種藥物評2分；應用其他藥物或沒有使用上述藥物評1分。7.認知：認知受損，完全無防跌倒意識評3分；認知受損，但有防跌倒意識評2分；認知能力正常評1分。三.修訂制度（試行）

（一）修訂相關制度住院患者跌到風險管理制度（試行）1、落實跌到管理三級組織構架，明確各級人員的職責。2、執行跌到風險評估流程在相應的時間內實施風險評估，篩查出高風險人群進行重點預防，并完成相關的文書。3、執行高風險患者動態評估和跌到的防護措施。4、建立跌到后的應急處置預案，密切關注患者跌到相關病情的發展與轉歸、以及患者及家屬的情緒狀況，填寫《護理不良事件報告單》，及時向大科、護理部等報告。5、對護理人員應有相關的跌到風險管理相關知識的培訓與教育。6、對跌到的關鍵護理質量指標進行動態的監測，對跌到事件發生應當有原因分析、事件討論記錄與整改措施，并有持續追蹤記錄。7、各級護理管理者加強對跌到風險管理督查，針對問題持續質量改進。

（二）修訂管理規范住院患者跌倒風險管理規范跌倒是指住院患者在醫療機構任何場所，未預見的倒于地面或倒于比初始位置更低的地，可伴有或不伴有外傷。若患者從床上落至墊子地面）上也視為跌倒。跌倒可嚴重影響患的健康及生活質量，甚至會引起嚴重的損傷。適用范圍：適用于各級各類護理人員對成人住院患者跌到風險評估和預防的基本要求及措施。

（二）修訂管理規范1、跌倒的評估及頻次（1）使用《跌到風險臨床判定法》對所有入院患者進行直接的判定，當患者不符合臨床判定法中的任何條件時，采用Morse跌到風險評估量表進行評估，根據總分判定為跌到低風險、中風險、高風險。①首次跌倒評估為低、中風險，病情穩定者評估一次即可。②首次跌倒評估為高風險，病情穩定者每周評估一次。③首次跌倒評估為高風險，病情不穩定者每周至少評估兩次。④患者病情發生變化時或服用特殊藥物時需及時評估，每周至少兩次，若連續評估3次均為低風險，且病情相對穩定者則可暫不再評估。

（二）修訂管理規范2、患者跌倒的高風險的判定①初次評估，凡新入病人，責任護士應使用《跌到風險臨床判定法》，根據患者的年齡、過去史、用藥史等，直接判定患者跌到風險等級。當患者不符合臨床判定法中的任何條件時，采用Morse跌到風險評估量表進行評估，評估當班完成，評定的情況記錄在首次護理記錄單上。Morse跌倒（墜床）評估分值大于或等于45分屬高風險，高風險患者應填寫住院患者預防跌倒(墜床)告知書和跌倒（墜床）風險評估及護理措施落實單。②再評估：高風險患者的病人均須根據評估量表每3天進行評估記錄1次。轉入病人、病情變化、跌倒/墜床后等情況下要及時評估記錄。使用《兒童跌倒風險評分量表（HDFs量表）》進行評估，分數≥12分者，視為跌倒高危患者。

（二）修訂管理規范3、預防跌倒的措施1)提供安全的、可預防跌倒的診療環境（1）保持地面清潔、干燥。及時清除水漬、污垢，及時擦拭地面，保持床旁、洗手池、廁所等活動區域的地面干爽。拖地時，在潮濕處放置防滑標識。（2）保持通道通暢。及時清除行走途中的障礙物，各類物品定位放置。（3）保持室內光線充足，恰當使用夜間照明設施。（4）患者常用之物就近擺放，便于患者取用。必要時協助患者大小便。（5）對于環境中的跌倒/墜床隱患應及時排除或盡量減少，并恰當設置警示標志，提示跌倒風險（6）盡量少使用插線板，各種儀器的電線需卷放好，以免松散垂在地上，絆倒患者。定期檢查扶手、輪椅、平車等設施的性能，如有損壞，需盡快通知設備和總務處維修。（7）根據專科特點，合理進行病室診療（診斷室、換藥室等）分區，規范（8）告知患者及家屬正確使用床檔，以防跌倒，患者上下病床/推車時，注意病床/推車處于制動狀態

（二）修訂管理規范2)患者入院時做好預防跌倒的健康宣教。（1）各科室根據科室情況制訂本科室的預防跌倒/墜床宣教內容。（2）加強預防如廁后因體位改變引起的體位性低血壓的發生，強化指導。（3）反復向患者及家屬強調外出風險。（4）患者衣褲不可過大，褲腳不能超過腳面，鞋子大小合適，鞋底防滑，散步時禁穿拖鞋（5）患者服用特殊藥物時，如易引起頭昏/低血壓等不良反應的藥物，要做好健康宜教，服藥后要加強觀察，有頭昏或眩暈癥狀時，囑患者臥床休息。

（二）修訂管理規范3)加強對跌倒高危人群的管理（1）跌倒/墜床風險評估為高風險，盡量安排患者鄰近護士站，以方便觀察。及時與患者及家屬溝通并在評估單上簽字，有針對性地落實各項預防跌倒/墜床措施，同時做好護理，（2）患者床頭牌及腕帶應當有“跌倒風險標識”，警示有跌倒的風險，建立跌倒/墜床高危患者登記本，將其列入交接班重點，班班交接。（3）高風險患者宜留陪護，囑患者活動時應有人在場或攙扶，無人陪伴時勿擅自離床活動，必要時請家屬自備患者所需物品如：眼鏡、合適的鞋褲、助行器等。（4）提高對跌倒的防范意識，加強對危險人群及危險因素的管理，加強巡視，患者“呼叫器”響時，盡快作出回應。（5）夜尿頻、腹瀉、活動無耐力患者宜使用床旁坐便器。（6）配合治療引起跌倒的原發病，有條件的可配合康復師加強平衡訓練，肌肉力量訓練及患者肢體康復鍛煉

（二）修訂管理規范（7）指導患者體位轉化時速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎腰動作及彎腰程度，避位性低血壓（8）做好防跌倒的知識宣教并行相關記錄，對危險因素認識不清的患者及家屬以及更換陪護時，護士應及時、反復進行教育，特殊情況應有記錄。（9）及時妥善處理極度躁動的患者，必要時使用約束帶。使用前應與患者/家屬做好溝通簽字；使用時要注意動作輕柔，經常檢查約束部位及骨突處受壓局部皮膚，避免損傷發生（10）根據病情，恰當使用床檔或/和其它約束措施，如約束帶，防止患者墜床。若床檔已囑切勿翻越以免發生跌倒。對下列患者需常規使用床檔：意識障礙的患者/鎮靜或麻醉恢復階段的患者/肢體/軀體移動障礙的患者；/兒童或活動不便的老年人/有視覺障礙的患者/有跌倒危險的其他特殊患者

（二）修訂管理規范4、患者跌倒后的護理處置原則：勿輕易搬動患者，應初步評估后再作進一步處理（1）獲知患者發生跌倒/墜床時，護士應迅速趕到現場，立即觀察患者意識、瞳孔及測量P、R、BP。必要時測T。（2）立即通知醫生，協助醫生進行診治。初步評估傷情，簡要了解事件發生經過，檢查有無受傷、受傷部位及嚴重程度，尤其注意有無顱腦損傷、骨折、內出血等，并做好記錄。（3）視情況將患者扶回病房或安置在安全處。對于不需要做特殊處理的患者，根據情況繼續觀察，對嚴重損傷患者，需嚴密觀察，積極治療，同時做好患者和家屬的安撫工作。（4）立即向護士長報告，若造成后果的應立即口頭報告護理部，24小時內填寫《護理不良事件報告單》并交至護理部。發生跌倒墜床的科室或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。

（二）修訂管理規范（5）詳細記錄患者跌倒情況，包括發生時間、地點、原因、傷情及病情評估，處理經過及結果等。（6）密切關注患者跌倒相關病情的發展與轉歸、以及患者及家屬的情緒狀況。（7）護士長要組織本科室護理人員分析討論，對跌倒/墜床患者再次進行評估，必要時組織護理查房或請護理會診。（8）護理部、護理質量管理委員會對發生跌倒的事件進行根本原因分析，改進并落實預防跌倒/墜床的措施。并有持續追蹤記錄

（二）修訂管理規范5、高危患者