慢性阻塞性肺疾病急性發作的藥學監護摘要:目的探討臨床藥師在臨床治療過程中的作用。

辦法回想性分析臨床藥師參加一例慢性阻塞性肺疾病急性發作感染患者藥品治療狀況。

成果與結論患者住院期間出現不良反映事件，臨床藥師認真分析患者病情，評定患者不良反映發生的因素，及時更改治療方案，提高了患者治療的安全性和有效性。

核心詞:臨床藥師；慢性阻塞性肺疾病急性發作；抗菌藥品隨著社會與經濟的飛速發展，衛生事業改革的不停進一步，臨床藥學已作為醫學的重要構成部分而存在，臨床藥師的概念也被越來越多的人所熟知，但是臨床藥師具體的工作性質如何，能為臨床提供哪些藥學服務，其職責終究定位在哪里？本文回想性的描述了臨床藥師參加1例慢性阻塞性肺疾病急性發作的患者藥品治療狀況，充足體現臨床藥師在臨床診治過程中發揮了重要作用。

1.病例資料1.1基本狀況與特點患者，男，65歲，體重指數21.8。

20余年前開始受涼后出現咳嗽、咳痰、喘息，多于秋冬季節及受涼后重復發作。

每次多持續2-3個月，緩和期日常生活可自理。

5年前開始出現活動后心悸、氣短、勞力性呼吸困難，診療為慢性阻塞性肺疾病、自發性氣胸、肺心病，日常生活不能完全自理。

1月前受涼后再發上述癥狀，咳嗽，咳吐黃色粘痰，痰不易咳出，并喘息明顯，活動后加重，夜間不能平臥入睡，重復發熱，體溫最高可達38.5℃，伴腹脹、頭暈，在外重復輸液治療20天，效果差。

今天感左胸部疼痛，為求進一步診治收入院。

入院查體：

體溫38℃，心率20次/分，呼吸頻率24次/分，血壓50/100mmHg，神志清，精神差，發育正常，營養中檔，半臥位，查體合作。

雙肺叩呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音，心前區無隆起，心濁音界左右縮小，心率120次/分，心音低，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，質軟，肝腎區無叩痛，雙下肢無水腫，余無陽性體征。

輔助檢查及檢查成果，實驗室檢查：

血常規示白細胞14.0*109/L，中性粒細胞79.6%，淋巴細胞7.6%。

血氣分析PH7.48，二氧化碳分壓41mmHg，氧分壓71mmHg。

雙肺CT示：

左肺上葉慢性肺結核，請結合有關檢查排除活動性，慢性支氣管炎、肺氣腫、雙肺多發肺大泡、肺部感染，左側胸膜輕度肥厚。

有自發性氣胸病史，否認外傷、手術史，無輸血史，否認食物、藥品過敏史。

診療為：

慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺大皰，肺源性心臟病，心功效IV級(NYHA分級)。

1.2臨床治療抗感染治療：

0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0g（1:1），q8h靜滴抗感染，經7天治療后，患者體溫恢復正常，喘憋癥狀稍緩和，入院第七日復查血常規示白細胞11.10*109/L，中性粒細胞90.7%，淋巴細胞4.9%。

超敏C反映蛋白4.87mg/L。

入院第9日復查血常規示白細胞13.16*109/L，中性粒細胞83.6%，淋巴細胞6.2%。

考慮患者感染控制不抱負，予以停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。

調節為0.9%氯化鈉注射液250ml+左氧氟沙星0.5g，qd靜脈滴注，聯合0.9%氯化鈉注射液100ml+哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（8:1）3.375g，q8h靜滴抗感染，并輸血漿以提高患者機體免疫力。

又治療6天，聽診僅可聞及少量干羅音，略有咳嗽、咳痰，氣促緩和。

共治療16天。

解痙平喘：

5%葡萄糖注射液+多索茶堿0.2g，q12h靜滴，注射用水4ml+布地奈德1mg+特步他林霧化液5mg，q6h霧化吸入，以解痙平喘，擴張氣管。

3天后患者癥狀稍緩和后將該組霧化液改為q8h霧化吸入。

6天后，患者訴雙手輕度震顫，將該組霧化液調節為注射用水4ml+布地奈德1mg，bid霧化吸入。

3天后停用該組霧化液，予以注射用水4ml+氨溴索15mg，bid霧化吸入以祛痰。

抗炎治療：

0.9%氯化鈉注射液20ml+甲潑尼龍40mg，q12h靜滴抗炎治療，減少炎性介質的滲出，5天后予以停用。

止咳祛痰：

患者入院時咳嗽、咳痰較激烈予以復方愈創木酚磺酸鉀10ml，tid口服，考慮該藥鎮咳作用較強，不利于痰液排出，3天后停用。

予以復方鮮竹瀝液20ml，tid口服止咳化痰，予以0.9%氯化鈉注射液100ml+痰熱清20ml，qd靜滴清熱化痰，兩藥聯用以增進痰液的排出。

強心治療：

患者同時合并有肺大皰，肺心病，心功效不全，心肺功效均差，極易并發氣胸，多個惡性心律失常，予以地高辛0.25g，qd口服，同時輔以單硝酸異山梨酯20mg，bid口服，兩藥聯用以改善心臟功效，避免心衰的發生。

2.重要治療用藥分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種含有氣流受限特性的能夠防止和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反映有關。

病程可分為急性加重期（AECOPD）與穩定時[1]。

不同的分期藥品的治療亦存在不同。

根據患者既往病史，該患者屬于慢性阻塞性肺病III級（重度）。

入院后經抗感染、支氣管舒張劑局部吸入、糖皮質激素抗炎治療及輸血漿營養支持等對癥治療，干羅音減少，氣促不適癥狀好轉，仍略有咳嗽、咳痰，準予出院。

出院帶藥為茶堿緩釋片0.1g10片，1片2次/d口服；噻托溴胺粉吸入劑18ug10粒，1粒1次/d吸入；復方鮮竹瀝10ml20支，20ml3次/d口服。

慢性阻塞性肺病急性加重多由細菌感染誘發，故抗生素在加重期治療中含有重要地位[2]。

即使患者的痰培養為陰性，但臨床體現提示其存在細菌感染。

在這種狀況下，應根據細菌流行病學經驗選用敏感抗菌藥品。

慢性阻塞性肺疾病（重度）急性加重時，重要致病菌除常見的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌外，尚可有腸桿菌科細菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。

可選用的抗菌藥品涉及B-內酰胺酶克制劑，第二、三代頭孢菌素，氟喹諾酮類等[3]。

醫師選擇的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉屬于-內酰胺／酶克制劑，該患者選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，使用方法用量均對的。

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為三代頭孢頭孢哌酮與舒巴坦的復方制劑，頭孢哌酮重要克制細菌細胞壁的合成，舒巴坦本身抑菌作用較弱，是一種競爭性、不可逆的-內酰胺酶克制藥，與頭孢哌酮聯合應用后，可增加頭孢哌酮抵抗多個-內酰胺酶降解的能力，對頭孢哌酮產生明顯的增效作用。

本品對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、傷寒沙門菌、志賀菌屬、枸櫞酸桿菌屬等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌有良好抗菌作用。

流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌對本品高度敏感。

本品對各組鏈球菌、肺炎球菌亦有良好作用，對葡萄球菌（甲氧西林敏感株）僅具中度作用。

該患者近來20天在院外重復應用抗菌藥品，易誘導細菌產生B-內酰胺酶，選用頭孢哌酮舒巴坦可加強對產酶革蘭氏陰性菌的作用。

患者應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療7天后，體溫正常，喘憋癥狀緩和不明顯，入院第7日、第9日復查血象均高，考慮患者感染控制不抱負，停用頭孢哌酮舒巴坦，2次痰培養均為陰性，無法根據病原學調節抗生素，治療需革蘭氏陽性菌，革蘭氏陰性菌兼顧，故調節為左氧氟沙星聯合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，并輸血漿以提高患者機體免疫力。

左氧氟沙星為氧氟沙星（消旋體）中的有效成分左旋體。

其抗菌譜與抗菌機理同氧氟沙星，但其抗菌作用比氧氟沙星強（近2倍）。

含有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，對大多數腸桿菌科細菌，不動桿菌屬以及銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、淋球菌等革蘭陰性細菌有較強的抗菌活性。

對部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性菌和軍團菌、支原體、衣原體也有良好的抗菌作用。

使用方法用量均對的。

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉為哌拉西林鈉和他唑巴坦鈉構成的復方制劑。

哌拉西林為廣譜半合成青霉素類抗生素，通過與青霉素結合蛋白（PBPs）結合，干擾細菌細胞壁的合成而起抗菌作用。

本品與PBP-3有高度親和力，與PBP-2有中度親和力，高濃度時與PBP-1a、1b也有較強的親和力；由于本品與銅綠假單胞菌生存所必須的PBPs形成多位點結合，其對細菌細胞膜含有強大的穿透作用，因此對假單胞菌屬具強大抗菌作用[4]。

他唑巴坦為-內酰胺酶克制劑。

本品對哌拉西林敏感的細菌和產-內酰胺酶耐哌拉西林的大多數質粒介導的產和不產-內酰胺酶的革蘭氏陰性菌；染色體介導的產和不產-內酰胺酶的G+球菌；產和不產-內酰胺酶的部分厭氧菌均含有良好抗菌作用。

兩藥聯用較廣的覆蓋了革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及非典型病原菌，同時加強了對產酶G-桿菌的作用。

該患者患慢阻肺20余年，頻繁應用抗菌藥品，有感染耐藥銅綠假單胞菌的危險，兩藥均對銅綠假單胞菌有較強的抗菌活性，同時可覆蓋非典型病原體。

患者入院第8天出現大便次數增加，考慮為抗生素有關性腹瀉，予以雙歧桿菌四聯活菌片調節腸道菌群。

支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩和氣流受限，是慢性阻塞性肺病的重要治療方法。

特布他林是選擇性刺激B2受體的腎上腺素能激動劑。

因此能松弛支氣管平滑肌、克制內源性致痙物的釋放并可克制由內源性遞質及粘膜纖毛去除加劇而引發的水腫。

吸入的特布他林在數分鐘內起效，并可維持長達6小時的功效。

布地奈德是含有高效局部抗炎作用的糖皮質激素，是世界衛生組織承認的、美國食物和藥品管理局同意的唯一可用于霧化吸入的糖皮質激素，其抗炎效果是丙酸倍氯米松的2倍，用1%-5%溶液霧化吸入即可達成全肺[5]。

兩藥合用，可抗炎、抗過敏，減少氣道高反映，解除氣道平滑肌痙攣，松弛支氣管平滑肌、克制內源性致痙物的釋放。

COPD患者氣道存在慢性炎癥，急性加重期炎癥加劇，在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注糖皮質激素能夠更有效緩和COPD急性加重期的癥狀。

使用糖皮質激素要權衡療效及安全性。

建議口服潑尼松龍每日30-40mg，持續7-10d后減量停藥。

也能夠先靜脈予以甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。

延長糖皮質激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風險增加。

甲潑尼龍是糖皮質激素類藥品，含有高效抗炎活性，其抗炎活性是醋酸氫化可的松的5倍，起效快速，靜脈給藥血藥濃度快速達成峰值。

患者無糖皮質激素依賴，5d后予以停用。

出院前用長效抗膽堿藥噻托溴銨聯合茶堿緩釋片舒張支氣管。

噻托溴銨能明顯改善慢性阻塞性肺病的肺通氣功效，茶堿緩釋片是支氣管擴張劑，可直接作用于支氣管，松弛支氣管平滑肌。

通過克制平滑肌細胞內的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，茶堿還能增強膈肌收縮力，特別在膈肌收縮無力時作用更明顯，因此有益于改善呼吸功效。

兩藥聯用能較強而持久的舒張支氣管，緩和患者喘憋癥狀。

藥師認為，涉及抗菌藥品、支氣管舒張劑及吸入型糖皮質激素的慢性阻塞性肺疾病藥品治療方案基本合理。

3.藥師建議及用藥指導患者入院時咳吐黃痰，痰黏不易咳出，建議把鎮咳作用較強的復方愈創木酚磺酸鉀更改為含有清熱化痰作用的復方鮮竹瀝液。

復方愈創木酚磺酸鉀普通用于干咳無痰的咳嗽，該患者應用后不利于痰液的排出，復方鮮竹瀝液為中藥合劑，由鮮竹瀝、魚腥草、枇杷葉、桔梗、生半夏、生姜、薄荷油構成，含有清熱化痰，使痰液易于排出的作用，從而減少痰液對支氣管的刺激，減輕呼吸道阻塞和炎癥反映，改善肺通氣功效。

臨床醫師認為藥師的建議合理，更改了醫囑。

患者應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療7天后，體溫正常，喘憋癥狀緩和不明顯，入院第7日、第9日復查血象均高，考慮患者感染控制不抱負，故建議停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，調節為左氧氟沙星聯合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。

患者入院后主動予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，然而患者癥狀改善不明顯。

初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效[6]。

臨床醫師認為藥師的建議合理，更改了醫囑。

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉用藥期間及治療結束后72小時內不適宜飲用含酒精飲料，以避免發生戒酒硫樣反映。

長久應用本品可造成不敏感或耐藥菌的過分繁殖而引發二重感染，患者入院第8天出現大便次數增加，考慮為抗生素有關性腹瀉，建議臨床醫師加用雙歧桿菌四聯活菌片調節腸道菌群，臨床醫師認為藥師的建議合理，調節了醫囑。

同時告知患者在予以抗菌藥品靜滴結束2小時后服用該藥，用溫水送服，患者訴雙手輕微震顫，特步他林霧化液有肢體震顫的不良反映，患者喘息癥狀明顯好轉，建議停用，臨床醫師接受建議。

氟喹諾酮類藥品可引發光敏反映，肌肉骨骼系統不良反映及中樞神經系統不良反映。

對左氧氟沙星注射液進行用藥監護時，囑護士保存、輸注時盡量避光，并告訴患者用藥期間避免日光照射，不適宜做激烈運動，如出現失眠、頭痛、頭暈等癥狀時，及時告知醫護人員。

在患者應用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉期間親密關注患者，告知患者如出現心慌、胸悶、皮疹等過敏樣反映及時告知醫護人員。

噻托溴銨粉吸入劑做用藥指導時，告知患者本品為為長效制劑，每天吸1次即可，1次1粒膠囊，不應超出推薦劑量使用，最常見的不良反映為口干。

向患者宣傳慢性阻塞性肺病是一種進行性發展的疾病，用藥依從醫囑尤為重要。

強調慢性阻塞性肺疾病III級患者長久堅