病例演講姓名：高某某

職業：性

別：男入院時間：年齡：婚姻狀況：已婚出生地：民族：漢族患者信息主訴咳嗽痰中帶血1周現病史入院前1周，患者疑受涼后出現咳嗽，咯痰，痰中帶血，量少，為白色泡沫痰，伴咽癢，無流涕、鼻塞、頭暈、頭痛、畏寒、發熱、胸悶、胸痛、潮熱、盜汗、乏力、納差、心累、腹痛、腹瀉等不適，患者未引起重視，未用藥，癥狀持續，1天前門診行胸部CT檢查提示1、左肺各葉多發結節、斑片狀密度增高影，感染性病變可能，其它待排，請結合臨床。2、縱隔淋巴結增大。3、掃及肝內數個低密度結節影，囊腫可能；肝實質密度減低，脂肪肝可能。4、掃及胸椎骨質增生。門診以“咯血待查，肺部感染，糖尿病”收入我科，自患病以來患者精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，體重無變化。既往史、個人史、家族史既往史：生于當地，久居本地，無疫區、疫情、疫水接觸史，居住及工作環境良好，無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，已戒煙10+年,偶爾飲酒,無藥物等嗜好。婚育史：適齡結婚，育1女，配偶及女兒，均體健，家族史：否認家族性遺傳病、精神病史,否認家族性腫瘤病史。體格檢查

T36.3℃

P105次/分

R20次/分

BP138/85mmHg

SPO2：95%一般情況：發育正常,營養良好,神志清晰,面容與表情自然病容，體位自主，查體合作。頸部:頸軟無抵抗,頸動脈搏動正常,坐位時頸靜脈未見充盈,甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：咽不充血，右肺呼吸音清,左肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音及哮鳴音，心率105次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。輔助檢查2021年9月18日門診行胸部CT檢查提示1、左肺各葉多發結節、斑片狀密度增高影，感染性病變可能，其它待排，請結合臨床。2、縱隔淋巴結增大。3、掃及肝內數個低密度結節影，囊腫可能；肝實質密度減低，脂肪肝可能。4、掃及胸椎骨質增生。入院查：凝血全套:纖維蛋白原4.990(g/L)↑，D-二聚體68(ug/dl)↑；肝功:谷丙轉氨酶50.0(U/L)↑；血沉60(mm/h)↑；小便常規檢查:葡萄糖4+(mmol/L)，尿膽原+-(umol/L)；糖化血紅蛋白7.3(%)↑；輸血前檢查、肝腎功、電解質、PCT、大便常規、血脂、腫標、結核感染T細胞、G試驗、呼九、三次濃縮集菌抗酸菌檢測、2次痰培養等檢查未見異常。心電圖：1.竇性心律2.正常心電圖。痰液圖涂片：G+.輔助檢查（入院后）入院后給予患者阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療1.2gq8h治療8d后患者癥狀未見明顯好轉，復查胸部CT:1、左肺各葉多發結節、斑片狀密度增高影，增強掃描可見強化，較CT210918-082片左肺，上葉舌段病灶內見擴張支氣管影，考慮感染性病變可能性大，合并占位性病變及其它待排。請結合臨床及隨診復查。2、縱膈淋巴結增大；3、掃及肝內數個無強化低密度結節影，囊腫可能:肝實質密度稍顯減4、掃及胸椎骨質增生。2021年9月27日調整為哌拉西林他唑巴坦鈉4.5克q8h11d后患者癥狀仍無明顯好轉。治療方案輔助檢查（轉科后）纖維支氣管鏡檢查結果回示:(右支氣管)右肺上葉開口處見少許黃色粘痰附著，經吸痰處理后，見主氣管及各段主氣管粘膜光滑，色澤正常，管腔通暢，未見潰瘍、出血點及新生物。(左主氣管)左肺上下葉主氣管充血水腫，觸之易出血，余主支氣管及各葉段支氣管無明顯異常。根據胸部CT提示，于左肺上葉舌段取刷片4張送抗酸染色+脫落細胞學檢查，灌洗液1瓶送檢細菌培養及NGS檢查。隱球菌是一種帶厚莢膜的酵母菌，在土壤中廣泛存在。據認為與鴿及其它鳥類的糞便接觸有關。隱球菌是通過吸入進人的體內而致病的。進人肺部是感染的第一步，如果宿主自身免疫力低下，隱球菌不能局限在肺部，就有可能發生全身播散。在機體抵抗力低下的時候容易發生肺隱球菌感染。但免疫功能正常者也有隱球菌感染可能。免疫功能低下者，如HIV感染者患隱球菌腦膜炎的機會增加。（患者糖尿病史）

體征：肺部隱球菌感染的初期，多數病人可無癥狀。少數病人出現低熱、輕咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎癥狀。診斷：1.隱球菌性肺炎2.2型糖尿病3.肝功能不全4.右眼視網膜變性5.脂肪肝6.肝囊腫7.右腎腎結石8.左腎囊腫9.胸腰椎骨質增生鑒別診斷：1、肺癌2、肺結核美國感染病學會(IDSA)關于隱球菌病治療指南對隱球菌腦膜炎和肺隱球菌病的抗真菌治療進行了區別。對于免疫功能正常的肺隱球菌病患者，①無癥狀，但肺組織隱球菌培養陽性，可不用藥，密切觀察;或氟康唑200~400mg/d,3~6個月;②癥狀輕到中度，培養陽性，氟康唑200~40mg/d,6~12個月;或伊曲康唑200~40mg/d,6~-12個月;著不能口服，可子兩性霉素B0.5~1.0mg-kgd-(總劑量1~2g)。只有對免疫功能異常的嚴重肺隱球菌病才推薦采用治療隱球菌腦膜炎的方法:兩性霉索B0.7-Igkg'd,合用5-氟胞啼啶10mgd*.2周:然后再用氟康