章細菌性傳染病節傷寒病人的護理

本節考點1.傷寒概況（★★）。

2.病原學與發病機制（★）。

3.護理評估（★★★）。

4.護理診斷與措施（★★★）。2021/3/29星期一21傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，以回腸下段淋巴組織增生、壞死為主要病變。2臨床特征：持續發熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大、白細胞減少。3主要并發癥：腸出血和腸穿孔。2021/3/29星期一3沙門氏菌屬D群G-短桿狀，2～3μm×0.6～1μm有鞭毛、無莢膜、不形成芽孢為需氧及兼性厭氧菌在含膽汁的培養基上生長良好主要致病因素為內毒素病原學傷寒桿菌鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力較強：耐寒冷：水、食物中存活2～3w、糞便中1～2M、牛奶中可生長繁殖；-20℃長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數小時、60℃15`或100℃立即死亡。飲水余氯0.2～0.4mg/L迅速死亡。2021/3/29星期一4發病機制胃小腸腸道淋巴組織腸系膜淋巴結血循環血循環傷寒桿菌肝脾膽囊骨髓腎等單核巨噬細胞系統組織吞噬繁殖原發性菌血癥

第二次菌血癥（第1-2周）大部分被消滅H+OH-胸導管潛伏期內毒素及內源性致熱原

（IL-1、TNF等）臨床癥狀由糞便排出使已致敏的腸道淋巴組織產生嚴重的炎癥反應---潰瘍小部分腸黏膜由尿液排出口隨膽汁排泄（第2-3周）髓樣腫脹2021/3/29星期一5基本病理特征是全身單核-吞噬細胞系統增生性反應以回腸下段集合淋巴結和孤立淋巴濾泡最明顯病理解剖病理過程髓樣腫脹期壞死期潰瘍期愈合期2021/3/29星期一6流行病學病人（全程均有、2-3周最強）帶菌者：潛伏期、恢復期、慢性帶菌者（排菌>3個月、數年或終生）

傳染源易感人群糞-口途徑（主要）尿-口途徑（罕見）水和食物污染--暴發流行日常接觸—散發流行普遍易感病后有持久免疫力傷寒瑪麗2021/3/29星期一7一、護理評估2021/3/29星期一8一、護理評估四、臨床表現潛伏期：7～14d，波動范圍3～60d。典型的臨床經過可分為四期：初期極期緩解期恢復期2021/3/29星期一9一、護理評估初期（病程第1周）起病緩慢發熱：★最早出現的癥狀，伴全身不適、乏力、咽痛等★體溫呈階梯形上升★發熱前可有畏寒，少有寒戰2021/3/29星期一10一、護理評估極期（病程第2—3周）--五大主癥★持續高熱★神經中毒癥狀★相對緩脈或重脈★玫瑰疹（Rosespots）★脾、肝腫大2021/3/29星期一11持續高熱，一般自發病第五日開始，體溫39℃以上，典型者為稽留熱高熱一般持續10-14天，有的更長發熱2021/3/29星期一12

神經中毒癥狀傷寒面容：表情淡漠，對周圍事物漠不關心重聽：耳鳴耳聾少數出現虛性腦膜炎癥狀。譫妄、撮空；昏睡昏迷；甚至精神行為異常2021/3/29星期一13相對緩脈）。2021/3/29星期一14玫瑰疹

◆發生機理—吞噬細胞吞噬傷寒桿菌，阻留血管末稍，加上內毒素對毛細血管的作用引起。

◆部位及數目—胸腹部，一般成批出現，每批維持3-5天，每批20個以內。部位特點可能與腸道血管與體表引流較直接有關。

◆疹子特點—為淡紅色充血疹,圓形,直徑約2-5mm,高出皮膚,壓退色;疹退后少數留有色素。

◆出現率及出現時間—為6-10日2021/3/29星期一15一、護理評估玫瑰疹

多見于病程6～13日，為淡紅色小斑丘疹，直徑2～4mm，壓之退色，多在10個以內，分批出現，常分布于下胸部、上腹部及背部，四肢少見，多在2～4日內消退。

2021/3/29星期一16脾、肝腫大發生率：30-80%不等。輕觸痛，質軟：往往肋下2-4cm。如肝脾發現過大，或過硬，應考慮其他疾病的可能，如瘧疾、血吸蟲病等。中毒性肝炎：傷寒病程中很少因肝功損害出現黃疸者，中毒性肝炎最近報道增多。2021/3/29星期一17緩解期（病程第3～4周）體溫波動，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮仍有可能出現腸出血或腸穿孔恢復期（病程第5周)體溫恢復正常食欲好轉通常在1個月左右完全康復2021/3/29星期一18一、護理評估臨床類型輕型：病程短，毒血癥狀輕普通型：典型遷延型：熱程遷延，合并慢性疾病逍遙型：病情輕微，因并發癥就診暴發型：起病急，毒血癥狀嚴重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等2021/3/29星期一19一、護理評估小兒傷寒特點癥狀不典型：常發生輕型和頓挫型并發癥較少嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細胞計數常增多并發支氣管炎和支氣管肺炎較多2021/3/29星期一20一、護理評估老年人傷寒特點臨床表現不典型體溫多不高神經系心血管系統中毒癥狀重易并發支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復慢，病死率高2021/3/29星期一21復發：熱退后1～3周，體溫再度升高，血培養陽性，稱為復發；與療程不足、抵抗力低下、網狀內皮系統的病菌大量繁殖、再次侵入血流有關。再燃：病后1～3周體溫開始下降尚未正常，再度升高，持續5～7天，血培養陽性，機制與復發相似。復發與再燃2021/3/29星期一22并發癥腸出血：最常見的并發癥腸穿孔：最嚴重的并發癥2021/3/29星期一23一、護理評估實驗室及其他檢查★血象：WBC、中性粒細、淋巴細胞、嗜酸粒細胞明顯減少以至消失★培養：血培養：第1周陽性率可達80%骨髓培養：第1周陽性率為81.1%,第4-5周仍可達50%以上大便培養：3-4周陽性率達高峰,帶菌者可陽性尿培養：第3周2021/3/29星期一24一、護理評估★肥達反應（傷寒血清凝集反應）1周左右出現，第3～4周陽性率最高，可持續數月至數年“O”抗體凝集效價≥1∶80及“H”抗體≥1∶160時，可確定為陽性，有輔助診斷價值5～7日后復檢1次，效價上升4倍以上有診斷價值“O”抗體升高而“H”抗體不升高，可能為沙門菌屬感染早期“H”抗體升高而“O”抗體不升高，可能是既往患過傷寒或接種過傷寒菌苗2021/3/29星期一25治療要點病原治療首選喹諾酮類藥物，諾氟沙星最為常用、其它可選用氧氟沙星、環丙沙星、氯霉素等對癥治療：高熱、便秘、腹脹，煩躁不安、嚴重毒血癥并發癥治療高熱者不宜藥物降溫便秘者禁用瀉藥腹瀉者忌用鴉片制劑腹脹者忌用新斯地明嚴重毒血癥可酌情使用激素2021/3/29星期一26二、常見護理診斷/問題1.體溫過高與傷寒桿菌裂解時釋放的內毒素有關。2.營養失調：低于機體需要量與高熱、納差、消化吸收功能低下有關。3.潛在并發癥：腸出血、腸穿孔。護理診斷與合作性問題2021/3/29星期一27飲食護理既需補充營養，又要防止腸出血、腸穿孔的發生宜給易消化、低纖維素、高熱量、富有營養的流質或半流質食物發熱期間：清淡、流質飲食極期：量不宜過多，必要時禁食腹脹者：少糖、低脂飲食，禁食牛奶等產氣食物退熱期間：高熱量、無渣或少渣、少纖維素、不易產生腸脹氣的半流質飲食恢復期：逐漸過渡到正常飲食，切忌暴飲暴食或進質硬多渣不易消化的食物護理措施2021/3/29星期一28高熱護理休息：發熱期患者必須絕對臥床休息至退熱后1周降溫：監測體溫變化，體溫≥39℃時，可采用頭部冷敷等物理降溫，但有皮疹患者禁用擦浴法。避免藥物降溫，以防虛脫保證液體攝入口腔護理：重癥者每日2～3次皮膚護理2021/3/