三級綜準簡要解讀及迎檢準備2019年三級醫院評審條款解讀一、評審標準實施細則

《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》適用于三級性綜合性公里醫院，其余各級各類醫院可參照使用。（一）細則適用范圍2019年三級醫院評審條款解讀

本細則共設置7章73節378條標準與監測指標。第一章至第六章共67節342條636款標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節帶“★”為“核心條款”，共48款。第七章共6節36條監測指標，用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。一、評審標準實施細則（一）細則適用范圍2019年三級醫院評審條款解讀項目分類基本標準核心條款可選項目適用于所有三級綜合醫院

為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。

主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。一、評審標準實施細則（二）細則的項目分類2019年三級醫院評審條款解讀章節條款核心條款（★）第一章堅持醫院公益性631334第二章醫院服務833385第三章

患者安全1025264第四章醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章護理管理與質量持續改進530532第六章醫院管理11601076合計6734263648表1第一章至第六章節的條款分布一、評審標準實施細則（二）細則的項目分類2019年三級醫院評審條款解讀1、評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式A-優秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或不同意設置的項目。一、評審標準實施細則（三）評審方式判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要達到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。2019年三級醫院評審條款解讀2、標準條款的性質結果評分說明的制定遵循PDCA循環原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。一、評審標準實施細則（三）評審方式

表2標準條款的性質結果ABCD優秀良好合格不合格有持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行PDCAPDCPD僅P或全無2019年三級醫院評審條款解讀一、評審標準實施細則（四）評審結果項目類別第一章至第六章評審結果其中，48條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一章至第六章評審結果2019年三級醫院評審條款解讀二、現場評價工作構架

新周期醫院評審標準始終堅持“以人為本，以病人為中心”，以體現醫院整體管理為原則，以實現醫院安全為目的，以持續改進醫療質量與安全為宗旨，兼顧實用性和可操作性，促進醫院明確自身定位，加強內涵建設，并為各級衛生行政部門建立行業監管標準提供了依據。醫院管理永恒的主題是醫療質量與醫療安全；因此，醫院現場評價整個工作內容和實施的具體路線均依據這個主題全面展開。

整個工作過程框架分為兩部分。2019年三級醫院評審條款解讀二、現場評價工作構架

第一部分：主要是醫院評審組織機構確定評審分組及評審條款分配，整個管理流程包括：區域衛生規劃、評審員遴選和分組、評審有關資料。目前評審分為4個組，即綜合管理組、醫療事務組、護理院感組和單病種組。綜合管理組涉及行政管理部門、后勤保障部門、總務部門及部分臨床/醫技部門；醫療藥事組涉及醫療相關部門、臨床科室、醫技科室及藥事部門；護理院感組涉及護理相關管理部門、臨床科室、醫技科室及院感部門；單病種組涉及醫療、護理、醫技、藥事、院感及其他相關部門。2019年三級醫院評審條款解讀二、現場評價工作構架二、現場評價工作構架2019年三級醫院評審條款解讀二、現場評價工作構架

第二部分：主要是進行追蹤檢查的流程，即評審員如何基于醫院具體問題，確定現場檢查內容和具體操作方法，包括從醫院評審申請書、醫院質量報告、自評報告、病案首頁數據等相關信息中尋找到現場檢查的聚焦點；單病種檢查依據單病種報告進行現場檢查，確定實施個案追蹤、系統追蹤和質量追蹤路徑。個案追蹤可根據各種類型的患者就診流程，以檢查多學科協作，患者權益、員工資質等相關標準條款的符合程度；系統追蹤主要是依據條款檢查藥事管理、院感管理和質量安全管理，重點追蹤各委員會在確保醫療質量過程中發揮的作用。2019年三級醫院評審條款解讀二、現場評價工作構架2019年三級醫院評審條款解讀（一）評審組分組原則1.綜合管理組

重點負責院級高層管理、行政部門、總務后勤保障部門、部分臨床及醫技科室的有關情況，承擔這部分任務的評審員需要有醫院中層以上管理背景（如正在擔任或擔任過副院長的管理者則是更適宜），且對條款中所涉及的部門法律法規要了解，重點法規要熟悉其內容。該組也涉及醫療、護理、藥事、院感的醫院管理層面的有關問題。三、評審組及評審條款分配原則2019年三級醫院評審條款解讀（一）評審組分組原則

2.醫療藥事組

負責對職能部門和臨床/醫技科室考核，對手術科室主要關注手術授權管理制度，院科兩級管理制定具體落實過程，質量管理體系對質量安全保障如何執行和問題解決的情況；對非手術科室考核重點關注對復雜、疑難疾病如何實施多科室聯合診療，藥品應用及藥師的作用。由此設計出個案追蹤路徑和藥事系統追蹤路徑。該組也涉及護理、院感染及醫院綜合管理的有關醫療、藥事系統追蹤路徑。三、評審組及評審條款分配原則2019年三級醫院評審條款解讀善德精醫追求卓越（一）評審組分組原則

3.護理院感組

負責對職能部門和臨床/醫技科室考核，對手術和有創操作科室考核主要關注圍手術期管理，包括手術安全核查、切口標識、接送患者以及院感和手術并發癥的預防等；非手術科室的考核選擇護理難度和護理量大的科室，重點考核在操作過程中患者查對、患者權益、藥品使用和院感預防措施的落實。由此設計出個案和院感系統追蹤路徑進行考核，改組也涉及醫療、藥事及醫院綜合管理的有關護理，院感管理層的問題。三、評審組及評審條款分配原則2019年三級醫院評審條款解讀（二）評審條款分配原則綜合管理醫療藥事護理院感

共同條款三、評審組及評審條款分配原則2019年三級醫院評審條款解讀1.專業條款

由于我國目前評審員整個體系建設還需要時間，評審員自身跨專業能力和水平參差不齊，不能達到類似其他行業或國家評審體系成熟的職業評審員要求；因此，在條款分配上也應考慮到現階段評審特點，盡量根據評審員目前所從事的管理專業給予適當擴張，通過學習和實踐，逐步提升評審員跨專業的評審能力和水平。（二）評審條款分配原則三、評審組及評審條款分配原則2019年三級醫院評審條款解讀

2.共同條款

新周期醫院評審核心理念是“以人為本，以病人為中心”，每個評審員將根據這一指導原則，共同查看相關工作如何落實。這部分條款特點是專業性不強，要求醫院每個管理者和員工均應通曉的內容，各評審組應該通過現場檢查進行關注或核實，如：各種應急預案、應急搶救設備、尊重患者權益與隱私保護、院感防控措施、手衛生、消毒隔離、環境、控煙、消防設施、防火通道、院務公開等內容。（二）評審條款分配原則三、評審組及評審條款分配原則2019年三級醫院評審條款解讀

3.其他條款

由于公立醫院在我國醫院體系中占有絕對優勢，政府在履行日常監管的同時，也要通過醫療機構延伸其政府職能，因此，這部分條款常常會有階段性、暫時性、獨立性等特點。與其他條款缺乏應有的邏輯內在聯系，但卻是政府在某一階段需要關注和考核的內容，因此，這部分條款將作為臨時或機動條款給予分配，常常由綜合管理組完成。（二）評審條款分配原則三、評審組及評審條款分配原則2019年三級醫院評審條款解讀11.1.2.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。21.2.3.1將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。31.2.5.1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。41.3.4.1建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有銜接的工作流程51.3.7.1根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據保送工作，數據真實可靠61.6.4.1依法取得相關資質，并按藥物臨床實驗管理規范（GCP）要求開展臨床實驗。72.3.1.1急診科布局、設備實施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求，實行7X24小時服務。四、評審標準分組（醫療藥事組條款）2019年三級醫院評審條款解讀六、實施細則舉例2019年三級醫院評審條款解讀六、實施細則舉例2019年三級醫院評審條款解讀善德精醫追求卓越六、實施細則舉例2019年三級醫院評審條款解讀七、評審前需要引起重視的幾項工作1.住院日≥30天的出院病歷2.死亡病例、疑難病例討論3.非計劃再次