痞證

Fullnesssyndrome目的要求掌握熱痞證、寒熱錯雜痞證、痰氣痞證、黃連湯證熟悉痞證癥候特點了解水痞證何謂“痞證”《諸病源候論》云“痞者，心下滿也。”《增韻》云“氣膈不通。”痞為病人自覺上腹部脹滿窒塞感，醫(yī)者按

之柔軟。相關(guān)條文[原文]：脈浮而緊，而復下之，緊反入

里，則作痞，按之自濡，但氣

痞耳。（151）條文講解病因：表證誤下，正傷邪陷，表邪入里，

阻滯氣機特征：心下痞，按之濡病機：氣機不暢，壅塞不通診斷：與結(jié)胸證相互鑒別造成痞證的原因誤治損傷中陽，邪氣入里陽虛生寒，或客寒傷中，或胃虛生寒，邪郁生熱致寒熱互結(jié)，形成邪實正虛之痞證。痰飲、食滯、水飲等有形之邪阻滯也可致痞證。痞證的分類-虛、實、寒、熱單純邪熱壅塞心下：大黃黃連瀉心湯兼陽虛：附子瀉心湯寒熱錯雜：半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、

甘草瀉心湯痰氣不消、阻礙中焦：旋覆代赭湯下焦蓄水：五苓散熱痞的證治[原文]*：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）無形邪熱壅盛于心下關(guān)脈候中焦浮主陽熱條文講解病機：邪熱壅盛于胸胃，氣機不暢方藥：大黃黃連瀉心湯（大黃、黃芩、黃連）煎服：麻沸湯漬之（取其輕揚以泄熱，并非攻下）熱痞兼表的證治[原文]：傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞則大黃黃連瀉心湯。(164)胃熱壅滯表證未解條文講解治則：先解表——宜桂枝湯表解后再攻痞——宜大黃黃連瀉心湯注意與“附子瀉心湯”的區(qū)別熱痞兼陽虛的證治[原文]*：心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(155)邪熱壅滯陽氣虛（衛(wèi)陽虛）條文講解病機：胃熱氣滯、兼陽氣虛衰方藥：附子瀉心湯大黃、黃芩、黃連（麻沸湯漬）——泄熱消痞附子（別煮取汁）——扶陽固表半夏瀉心湯證[原文]*：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿面硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(149)條文講解病機：脾胃不足，邪熱阻滯，氣機滯塞，升降失常（脾胃升降失常）主證：有邪熱阻滯的“心下痞滿”；有胃氣不降的惡心、嘔吐、噯氣等；有脾氣不升的腸鳴、下利等癥。治則：和中降逆消痞（辛開苦降，調(diào)和寒熱）方藥：半夏瀉心湯條文講解黃芩、黃連——泄熱消痞——苦能泄其滿；半夏、干姜——和胃降逆——辛能散其結(jié)；參、草、棗——補益脾胃——甘能補其虛如何理解“寒熱錯雜”？病案討論徐某某，42歲。1964年元月入院，8月7日會診。患者6年前不明原因出現(xiàn)食欲不振，口微苦，食已腹脹，伴見干噫食臭，午后脘部脹甚，矢氣不暢，甚則煩悶懶言，不欲室外活動，睡眠不佳，每夜2～4小時，肝區(qū)時痛。病案討論1958年8月起食欲不振，疲乏無力，大便日2～4次、呈稀糊狀，腹脹多矢氣，曾在長春某醫(yī)院診斷為“慢性肝炎”，治療10個月出院。此后因病情反復發(fā)作，5年中先后4次住院，每次均有明顯腸胃癥狀。8個月來多次應(yīng)用表飛鳴、胃舒平、酵母片、黃連素等藥物治療，終未收效。查體：望其體形矮胖，肝功能正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶略高，在150～180單位之間。舌苔白潤微黃，脈沉而有力，右關(guān)略虛。病案討論證屬半夏瀉心湯證。治以補益脾胃，調(diào)理寒熱。方用半夏瀉心湯方：黨參9g，清半夏9g，干姜4.5g，炙甘草4.5g，黃芩9g，黃連3g，大棗4枚(擘)。水煎服，早晚分服，日1劑。患者堅持服用本方40余劑后，精神較前充沛，食欲增進，腹脹時有發(fā)作；大便基本恢復正常；肝區(qū)疼痛基本消失；睡眠增加，而頑疾盡拔。生姜瀉心湯證[原文]*：傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。(157)條文講解心下痞硬——胃虛邪熱壅滯干噫食臭——（嘔逆的一種）胃氣上逆腹中雷鳴，下利——①脾氣不升②水走腸間脅下有水氣水停脅下，可見脅下陣痛，還可能小便不利，或水腫等水飲證條文講解病機：胃虛熱壅痞滿，水氣內(nèi)停治則：辛開苦泄、和胃調(diào)脾、消水散結(jié)方藥：生姜瀉心湯（半夏瀉心湯減干姜用量、加生姜）。加生姜四兩為君，不僅具有苦泄辛開、甘溫益氣，尤重在和胃以散水氣。病案討論金××，男，38歲。現(xiàn)病史：干噫食臭，泄瀉近2個月，服中西藥無效。西醫(yī)診斷為：胃下垂14cm，肝下垂、慢性結(jié)腸炎、十二指腸潰湯可疑，右肺浸潤型結(jié)核。癥見頭暈，口苦，咽干，胸悶，據(jù)稱每逢進食后噫氣特多，胃口差，下利日3、4次，雜有不消化之水樣便，間有咳嗽，微有寒熱。既往史：有結(jié)核病史多年。病案討論查體：心下、右脅、臍圍均壓痛。以手按其腹，腸鳴漉漉，噫氣加多。舌苔薄白，脈弦。原屬生姜瀉心湯證，近染外感，乃兼有柴胡湯證。當先解外，再治其痞。先予小柴胡湯1劑。處方：柴胡15g，黃芩、黨參、法半夏、炙甘草、生姜各9g，紅棗6枚。8月1日二診；服小柴胡湯1劑，表證除，多食則腹部不舒。余癥如舊，舌苔根黃膩、中白、尖紅。如何診治？病案討論此為生姜瀉心湯證，方用生姜瀉心湯。處方：生姜12g，干姜、黃連各3g，黃芩、法半夏各9g，黨參15g，灸甘草、芍藥各6g，大棗12枚。服后，各癥遞減，連服9劑。甘草瀉心湯證[原文]*：傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，甚痞益甚。此非熱結(jié)，以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。(158)條文講解病機：胃氣重虛、熱壅氣滯治法：和胃補中，消痞止利方藥：甘草瀉心湯（半夏瀉心湯中重用炙甘草用量）病案討論劉××，女，23歲。現(xiàn)病史：病者初則口腔有兩處如針尖大小的潰瘍，并未介意，用維生素藥，輔以綠豆湯等清胃藥食等，能夠緩解。在1個月前口腔有多處潰瘍，且陰戶大陰唇處亦有小潰瘍面，并瘙癢難忍。用PP水洗局部皮膚干燥，癢勢未減。繼用青霉素注射，中藥清熱解毒之品，治療月余，未能見效。食納量少，腹脹氣滯，大便稀溏，小便清，口不渴，睡寐欠寧，情志不悅。病案討論查體：脈緩偏細，舌苔淡潤。口腔兩側(cè)和舌邊均有潰瘍面，大者有綠豆大，小的如針尖樣；陰戶大陰唇兩側(cè)亦有多個潰瘍面，但未見膿液，邊緣清晰，潰瘍不深。

證屬脾胃濕熱內(nèi)停，治從調(diào)和脾胃寒熱入手，方用甘草瀉心湯加味。炙甘草10g，黨參15g．法半夏10g，川黃連6g，黃芩10g，干姜10g，大棗3枚，郁金10g，厚樸10g，薄荷6g。服5劑，水煎日服2次。并囑以淡鹽開水，涼后漱口，日多次。三瀉心湯小結(jié)共同點：以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)病機均是中虛熱結(jié)，胃氣壅滯主證均見心下痞、惡心、嘔吐、下利、腸鳴均治以辛開苦泄、甘溫益氣，均用去滓再煎法不同的是生姜瀉心湯證兼有水氣內(nèi)停，甘草瀉心湯證胃氣重虛。三瀉心湯小結(jié)黃連湯證[原文]*：傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。(173)[提要]：上熱下寒的證狀與治療。條文講解“胸中有熱”-邪熱偏于上

包括胃脘，上至胸膈“胃中有邪氣”-部位偏于下

包括脾，下至于腸。病機：上熱下寒，升降失常治療：清上溫下條文講解黃連——清上熱干姜——溫下寒人參、甘草、大棗——益氣安中半夏——降逆和胃桂枝——通陽下氣注意煎煮法與半夏瀉心湯的區(qū)別病案討論黃某，女，42歲，已婚，1999年8月20日初診。現(xiàn)病史：反復嘔吐1年余。患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐物初為食物，后為痰涎，每3～4日嘔吐1次，經(jīng)治療可緩解，但不治療則嘔吐。曾多次在某醫(yī)院住院及門診診治。診斷為“神經(jīng)性嘔吐”，每次發(fā)作均以50%GS20ml+vitB60.1g靜推或靜滴vitB6方可控制，但過數(shù)天后復又發(fā)作，如此反復，患者痛苦不堪，乃求診于中醫(yī)。病案討論診其脈癥：嘔吐胃內(nèi)容物或痰涎，甚則飲水即吐，或嘔吐綠色膽液，胃脘疼痛，食后腹脹，大便稀溏，日行1～2次，厭油，精神差，小便清，心煩難寐，口干不欲飲，無畏寒發(fā)熱。查纖維胃鏡、B超(肝膽脾)、鋇餐、頭顱CT等均無異常。查體：舌質(zhì)淡紅，苔黃白膩，脈弦數(shù)。病案討論證屬上熱下寒，胃失和降。治以清上溫下，和中降逆。方用黃連湯加味：川黃連6g，干姜6g，法夏12g，炙甘草6g，黨參15g，桂枝6g，大棗5枚，瓜蔞殼10g，白術(shù)10g，梔子6g。服上方3劑，患者嘔吐止，再進5劑，諸癥悉除，繼服上方加減15劑，隨訪11年未曾復發(fā)。痰氣痞證[原文]*：傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋復代赭湯主之。(161)條文講解特征：心下痞，噫氣不除，呃逆，嘔吐等痰阻

氣逆（甚或咳喘痰）病機：胃虛痰阻氣逆治則：補中益胃，降氣化痰條文講解旋復代赭湯旋復花，代赭石半夏，生姜降逆化痰人參，甘草，大棗---益氣補虛水痞證[原文]：本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。(156)痞證誤下后下利的辨證[原文]：傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利小便。(159)病案討論李××，女性，年約六旬，山東大學干部家屬。現(xiàn)病史：患者于1970年春，不明原因失眠證復發(fā)，屢治不愈，日漸嚴重。每日靠服安眠藥片，勉強略睡一時。胃脘滿悶，大便數(shù)日未行，腹部并無脹痛。查體：舌苔黃厚粘膩，脈澀而不流利。病案討論證屬半夏瀉心湯證，治宜苦辛開泄，消散濕熱，方用半夏瀉心湯加枳實。案中雖然并未出具具體方藥，根據(jù)各藥常用劑量處方。半夏10g，黃連10g，黃芩10g，干姜6g，炙甘草6g，黨參10g，枳實10g。水煎服，日1劑。患者傍晚服下藥物后，當晚就酣睡了一整夜，滿悶煩躁都大見好轉(zhuǎn)。接著又服了幾劑，終至食欲恢復，大便暢行，一切基本正常。病案討論焦某，男，67歲一年前因惱怒而兩脅脹悶疼痛，