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痞證
Fullnesssyndrome目的要求掌握熱痞證、寒熱錯雜痞證、痰氣痞證、黃連湯證熟悉痞證癥候特點了解水痞證何謂“痞證”《諸病源候論》云“痞者,心下滿也。”《增韻》云“氣膈不通。”痞為病人自覺上腹部脹滿窒塞感,醫(yī)者按
之柔軟。相關(guān)條文[原文]:脈浮而緊,而復下之,緊反入
里,則作痞,按之自濡,但氣
痞耳。(151)條文講解病因:表證誤下,正傷邪陷,表邪入里,
阻滯氣機特征:心下痞,按之濡病機:氣機不暢,壅塞不通診斷:與結(jié)胸證相互鑒別造成痞證的原因誤治損傷中陽,邪氣入里陽虛生寒,或客寒傷中,或胃虛生寒,邪郁生熱致寒熱互結(jié),形成邪實正虛之痞證。痰飲、食滯、水飲等有形之邪阻滯也可致痞證。痞證的分類-虛、實、寒、熱單純邪熱壅塞心下:大黃黃連瀉心湯兼陽虛:附子瀉心湯寒熱錯雜:半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、
甘草瀉心湯痰氣不消、阻礙中焦:旋覆代赭湯下焦蓄水:五苓散熱痞的證治[原文]*:心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。(154)無形邪熱壅盛于心下關(guān)脈候中焦浮主陽熱條文講解病機:邪熱壅盛于胸胃,氣機不暢方藥:大黃黃連瀉心湯(大黃、黃芩、黃連)煎服:麻沸湯漬之(取其輕揚以泄熱,并非攻下)熱痞兼表的證治[原文]:傷寒大下后,復發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞則大黃黃連瀉心湯。(164)胃熱壅滯表證未解條文講解治則:先解表——宜桂枝湯表解后再攻痞——宜大黃黃連瀉心湯注意與“附子瀉心湯”的區(qū)別熱痞兼陽虛的證治[原文]*:心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。(155)邪熱壅滯陽氣虛(衛(wèi)陽虛)條文講解病機:胃熱氣滯、兼陽氣虛衰方藥:附子瀉心湯大黃、黃芩、黃連(麻沸湯漬)——泄熱消痞附子(別煮取汁)——扶陽固表半夏瀉心湯證[原文]*:傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿面硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。(149)條文講解病機:脾胃不足,邪熱阻滯,氣機滯塞,升降失常(脾胃升降失常)主證:有邪熱阻滯的“心下痞滿”;有胃氣不降的惡心、嘔吐、噯氣等;有脾氣不升的腸鳴、下利等癥。治則:和中降逆消痞(辛開苦降,調(diào)和寒熱)方藥:半夏瀉心湯條文講解黃芩、黃連——泄熱消痞——苦能泄其滿;半夏、干姜——和胃降逆——辛能散其結(jié);參、草、棗——補益脾胃——甘能補其虛如何理解“寒熱錯雜”?病案討論徐某某,42歲。1964年元月入院,8月7日會診。患者6年前不明原因出現(xiàn)食欲不振,口微苦,食已腹脹,伴見干噫食臭,午后脘部脹甚,矢氣不暢,甚則煩悶懶言,不欲室外活動,睡眠不佳,每夜2~4小時,肝區(qū)時痛。病案討論1958年8月起食欲不振,疲乏無力,大便日2~4次、呈稀糊狀,腹脹多矢氣,曾在長春某醫(yī)院診斷為“慢性肝炎”,治療10個月出院。此后因病情反復發(fā)作,5年中先后4次住院,每次均有明顯腸胃癥狀。8個月來多次應(yīng)用表飛鳴、胃舒平、酵母片、黃連素等藥物治療,終未收效。查體:望其體形矮胖,肝功能正常,谷丙轉(zhuǎn)氨酶略高,在150~180單位之間。舌苔白潤微黃,脈沉而有力,右關(guān)略虛。病案討論證屬半夏瀉心湯證。治以補益脾胃,調(diào)理寒熱。方用半夏瀉心湯方:黨參9g,清半夏9g,干姜4.5g,炙甘草4.5g,黃芩9g,黃連3g,大棗4枚(擘)。水煎服,早晚分服,日1劑。患者堅持服用本方40余劑后,精神較前充沛,食欲增進,腹脹時有發(fā)作;大便基本恢復正常;肝區(qū)疼痛基本消失;睡眠增加,而頑疾盡拔。生姜瀉心湯證[原文]*:傷寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之。(157)條文講解心下痞硬——胃虛邪熱壅滯干噫食臭——(嘔逆的一種)胃氣上逆腹中雷鳴,下利——①脾氣不升②水走腸間脅下有水氣水停脅下,可見脅下陣痛,還可能小便不利,或水腫等水飲證條文講解病機:胃虛熱壅痞滿,水氣內(nèi)停治則:辛開苦泄、和胃調(diào)脾、消水散結(jié)方藥:生姜瀉心湯(半夏瀉心湯減干姜用量、加生姜)。加生姜四兩為君,不僅具有苦泄辛開、甘溫益氣,尤重在和胃以散水氣。病案討論金××,男,38歲。現(xiàn)病史:干噫食臭,泄瀉近2個月,服中西藥無效。西醫(yī)診斷為:胃下垂14cm,肝下垂、慢性結(jié)腸炎、十二指腸潰湯可疑,右肺浸潤型結(jié)核。癥見頭暈,口苦,咽干,胸悶,據(jù)稱每逢進食后噫氣特多,胃口差,下利日3、4次,雜有不消化之水樣便,間有咳嗽,微有寒熱。既往史:有結(jié)核病史多年。病案討論查體:心下、右脅、臍圍均壓痛。以手按其腹,腸鳴漉漉,噫氣加多。舌苔薄白,脈弦。原屬生姜瀉心湯證,近染外感,乃兼有柴胡湯證。當先解外,再治其痞。先予小柴胡湯1劑。處方:柴胡15g,黃芩、黨參、法半夏、炙甘草、生姜各9g,紅棗6枚。8月1日二診;服小柴胡湯1劑,表證除,多食則腹部不舒。余癥如舊,舌苔根黃膩、中白、尖紅。如何診治?病案討論此為生姜瀉心湯證,方用生姜瀉心湯。處方:生姜12g,干姜、黃連各3g,黃芩、法半夏各9g,黨參15g,灸甘草、芍藥各6g,大棗12枚。服后,各癥遞減,連服9劑。甘草瀉心湯證[原文]*:傷寒中風,醫(yī)反下之,其人下利日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復下之,甚痞益甚。此非熱結(jié),以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。甘草瀉心湯主之。(158)條文講解病機:胃氣重虛、熱壅氣滯治法:和胃補中,消痞止利方藥:甘草瀉心湯(半夏瀉心湯中重用炙甘草用量)病案討論劉××,女,23歲。現(xiàn)病史:病者初則口腔有兩處如針尖大小的潰瘍,并未介意,用維生素藥,輔以綠豆湯等清胃藥食等,能夠緩解。在1個月前口腔有多處潰瘍,且陰戶大陰唇處亦有小潰瘍面,并瘙癢難忍。用PP水洗局部皮膚干燥,癢勢未減。繼用青霉素注射,中藥清熱解毒之品,治療月余,未能見效。食納量少,腹脹氣滯,大便稀溏,小便清,口不渴,睡寐欠寧,情志不悅。病案討論查體:脈緩偏細,舌苔淡潤。口腔兩側(cè)和舌邊均有潰瘍面,大者有綠豆大,小的如針尖樣;陰戶大陰唇兩側(cè)亦有多個潰瘍面,但未見膿液,邊緣清晰,潰瘍不深。
證屬脾胃濕熱內(nèi)停,治從調(diào)和脾胃寒熱入手,方用甘草瀉心湯加味。炙甘草10g,黨參15g.法半夏10g,川黃連6g,黃芩10g,干姜10g,大棗3枚,郁金10g,厚樸10g,薄荷6g。服5劑,水煎日服2次。并囑以淡鹽開水,涼后漱口,日多次。三瀉心湯小結(jié)共同點:以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)病機均是中虛熱結(jié),胃氣壅滯主證均見心下痞、惡心、嘔吐、下利、腸鳴均治以辛開苦泄、甘溫益氣,均用去滓再煎法不同的是生姜瀉心湯證兼有水氣內(nèi)停,甘草瀉心湯證胃氣重虛。三瀉心湯小結(jié)黃連湯證[原文]*:傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。(173)[提要]:上熱下寒的證狀與治療。條文講解“胸中有熱”-邪熱偏于上
包括胃脘,上至胸膈“胃中有邪氣”-部位偏于下
包括脾,下至于腸。病機:上熱下寒,升降失常治療:清上溫下條文講解黃連——清上熱干姜——溫下寒人參、甘草、大棗——益氣安中半夏——降逆和胃桂枝——通陽下氣注意煎煮法與半夏瀉心湯的區(qū)別病案討論黃某,女,42歲,已婚,1999年8月20日初診。現(xiàn)病史:反復嘔吐1年余。患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物,嘔吐物初為食物,后為痰涎,每3~4日嘔吐1次,經(jīng)治療可緩解,但不治療則嘔吐。曾多次在某醫(yī)院住院及門診診治。診斷為“神經(jīng)性嘔吐”,每次發(fā)作均以50%GS20ml+vitB60.1g靜推或靜滴vitB6方可控制,但過數(shù)天后復又發(fā)作,如此反復,患者痛苦不堪,乃求診于中醫(yī)。病案討論診其脈癥:嘔吐胃內(nèi)容物或痰涎,甚則飲水即吐,或嘔吐綠色膽液,胃脘疼痛,食后腹脹,大便稀溏,日行1~2次,厭油,精神差,小便清,心煩難寐,口干不欲飲,無畏寒發(fā)熱。查纖維胃鏡、B超(肝膽脾)、鋇餐、頭顱CT等均無異常。查體:舌質(zhì)淡紅,苔黃白膩,脈弦數(shù)。病案討論證屬上熱下寒,胃失和降。治以清上溫下,和中降逆。方用黃連湯加味:川黃連6g,干姜6g,法夏12g,炙甘草6g,黨參15g,桂枝6g,大棗5枚,瓜蔞殼10g,白術(shù)10g,梔子6g。服上方3劑,患者嘔吐止,再進5劑,諸癥悉除,繼服上方加減15劑,隨訪11年未曾復發(fā)。痰氣痞證[原文]*:傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫氣不除者,旋復代赭湯主之。(161)條文講解特征:心下痞,噫氣不除,呃逆,嘔吐等痰阻
氣逆(甚或咳喘痰)病機:胃虛痰阻氣逆治則:補中益胃,降氣化痰條文講解旋復代赭湯旋復花,代赭石半夏,生姜降逆化痰人參,甘草,大棗---益氣補虛水痞證[原文]:本以下之,故心下痞,與瀉心湯。痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。(156)痞證誤下后下利的辨證[原文]:傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬。服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。復不止者,當利小便。(159)病案討論李××,女性,年約六旬,山東大學干部家屬。現(xiàn)病史:患者于1970年春,不明原因失眠證復發(fā),屢治不愈,日漸嚴重。每日靠服安眠藥片,勉強略睡一時。胃脘滿悶,大便數(shù)日未行,腹部并無脹痛。查體:舌苔黃厚粘膩,脈澀而不流利。病案討論證屬半夏瀉心湯證,治宜苦辛開泄,消散濕熱,方用半夏瀉心湯加枳實。案中雖然并未出具具體方藥,根據(jù)各藥常用劑量處方。半夏10g,黃連10g,黃芩10g,干姜6g,炙甘草6g,黨參10g,枳實10g。水煎服,日1劑。患者傍晚服下藥物后,當晚就酣睡了一整夜,滿悶煩躁都大見好轉(zhuǎn)。接著又服了幾劑,終至食欲恢復,大便暢行,一切基本正常。病案討論焦某,男,67歲一年前因惱怒而兩脅脹悶疼痛,
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