山西醫科大學教案單位：山西醫科大學第六臨床醫學院教研室：臨床醫學教研室任課教師姓名：岳玉瑛課程名稱：臨床醫學概要授課章節第十章第一節授課對象山西醫科大學檢查學院（醫學檢查技術專業）授學時數2授學時間12月20日授課地點山西醫科大學第六臨床醫學院檢查學系太鋼校區教學目的掌握：病毒性肝炎分型、傳輸途徑、診療、防止。熟悉：病毒性肝炎分類、臨床體現、慢性肝炎分度、診療重點難點1、病毒性肝炎的病原學及流行病學。2、病毒性肝炎的臨床體現、輔助檢查、治療原則。3、病毒性肝炎的防止。教學辦法采用多元化教學模式，相片展示、病例討論提出問題、分析、解決問題，輔以啟發誘導、病理圖片、對比分析、動畫模擬、學生調查、討論，課后社區宣傳、實踐、提問搶答等具體辦法。教學儀器電腦、投影儀、多媒體課件、激光筆、白板授課提綱1.病毒性肝炎分型、病原學，傳輸途徑、診療根據。2.病毒性肝炎的分類、臨床體現、治療原則、防止。選用教材《臨床醫學概論》\t"/b2c/scrp/_blank"陳懇,楊建新主編科學出版社參考教材《臨床醫學概論》黃才斌、劉建生、邱悅群人民衛生出版社《臨床醫學概論》于峰主編人民衛生出版社講授內容注解病毒性肝炎中國肝炎防治基金會乙肝防治宣傳大使、第13屆“國際電影節榮譽大使、香港救治老年人、小朋友護眼光明大使。天津乙肝大學生燒炭自殺提問：什么是病毒性肝炎？一、病毒性肝炎的定義是由多個肝炎病毒引發以肝臟病變為主的全身性傳染病，含有傳染性強、傳輸途徑復雜、流行面廣泛，發病率較高等特點。臨床上重要體現為乏力、食欲減退，惡心、嘔吐、肝腫大及肝功效損害，部分病人可有黃疸和發熱。有些患者出現蕁麻疹、關節痛或上呼吸道癥狀。二、病毒性肝炎的分型病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型，丁型和戊型肝炎五種。甲型、戊型肝炎可引發急性感染，多在6月內恢復。乙型、丙型，丁型肝炎易轉為慢性，少數可發展為肝硬化，極少數—重癥肝炎。乙型、丙型肝炎----原發性肝癌。三、流行病學（一）傳染源重要為患者和亞臨床感染者。甲、戊型病毒性肝炎僅有急性患者或攜帶者。（二）傳輸途徑甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎重要是由糞-口傳輸，其中甲型病毒性肝炎往往因水源和食物污染引發暴發，而戊型病毒性肝炎常由水源污染引發暴發。乙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎的重要傳輸途徑是經體液傳輸，而生活親密接觸、性傳輸和母嬰傳輸（垂直傳輸）亦在傳輸中起有重要意義；其中丙型病毒性肝炎以輸血、血制品的應用和共用注射器的傳輸多見。母嬰傳輸（垂直傳輸）在乙型肝炎病毒的傳輸占有重要的作用。院內感染也是構成多個病毒性肝炎傳輸的重要組分。（三）易動人群人群對多個肝炎病毒普遍易感，除甲型病毒性肝炎能夠終身免疫外，其它類型的肝炎病毒均可重復感染或再次感染。1、甲型肝炎沒有自然感染HAV的人對甲型肝炎病毒普遍易感，隱性感染率高，而感染后可產生持久的免疫力，再感染者極少見，甲型肝炎的分布是世界性的，但抗一HAV陽性率的差別很大。在發達國家甲型肝炎的發病率逐年下降，且發病年紀逐步由低年紀組小朋友轉向高年紀組。2、乙型肝炎新生兒普通不含有來自母體的先天性抗一HBs，因而普遍易感。隨著年紀增加，隱性感染獲得免疫的比例亦隨之增加。感染后可獲得一定程度的免疫力。抗一HBs在各亞型之間有交叉免疫，但與甲、丙、丁、戊型肝炎之間無交叉免疫。乙型肝炎患者是世界性分布的傳染病，我國是乙型肝炎高發區之一。HBsAg陽性率的年紀分布有10歲前，30～40歲兩個高峰。農村高于都市（11.03%>7.28%），南方>北方，男性>女性。由于乙型肝炎病毒基本不通過糞一口途徑傳輸，不存在水型和食物型流行暴發，普通只體現為散發性疾病，又由于母嬰傳輸常見，故常有多個病例集中于一種家庭的現象。本病長年皆可發生，無明顯季節高峰。

3、丙型肝炎普遍易感，受血者或接受血制品、注射藥癮者、血透析患者和接觸血液的醫療護理人員是高危人群。多發生于成年人，無明顯季節性.

4、丁型肝炎流行亦是世界性，普通與乙型肝炎地方性流行一致，但我國雖屬乙型肝炎高流行區，但丁型肝炎流行率卻不高。

5、戊型肝炎病毒普遍易感，患病后可獲得一定免疫力，但持續時間不長，故可再度感染戊型肝炎病毒，其重要在亞洲、非洲和中美洲發展中國家流行。在流行地區戊型肝炎已占成人急性肝炎總數的20%～50%，以暴發或流行為主。重要是水源被糞便污染所致，另首先是食物型暴發，發病年紀大多為青壯年，男性多于女性，孕婦發病率高，病死率也高。

（四）流行特性甲型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎在日常、母嬰和家庭中往往為散發，當水源和食物污染時可出現暴發；流行時間以秋季、雨季和洪水季節常見；而地理特點分布不明顯。乙型病毒性肝炎在世界各地流行差別很大，其中我國為高流行區。丁型病毒性肝炎在我國西南地區較多。戊型病毒性肝炎在我國有很高的發病率。四、臨床體現潛伏期甲型肝炎15～45日（平均30日），乙型肝炎30～180日<平均70日），丙型肝炎15～150日（平均50日），丁型肝炎同乙型肝炎，戊型肝炎10～75日（平均40日）。（一）急性肝炎1、急性黃疸型肝炎分為三期，總病程2～4個月（1）、黃疸前期甲、戊型肝炎起病較急，可有畏寒、發熱，乙、丙、丁型肝炎起病相對較緩，亦可有發熱。少數患者以頭痛、發熱、四肢酸痛等癥狀為主，類似感冒。急性乙型肝炎患者早期可有皮疹、關節痛等血清病樣體現。此期重要癥狀有全身乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區痛、尿色加深等，肝功效變化重要為血清ALT升高，本期持續5～7d。（2）、黃疸期自覺癥狀好轉，發熱消退，尿色加深，鞏膜和皮膚出現黃疸，1～3周內黃疸達高峰。部分患者可有一過性糞色變淺和皮膚瘙癢體現。肝大，質軟、邊沿銳利，有壓痛及叩痛。部分病例有輕度脾大。肝功效檢查ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性。本期持續2～6周。（3）、恢復期癥狀逐步消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功效恢復正常。本期大多持續1～2個月。（二）、急性無黃疸型肝炎遠較急性黃疸型肝炎常見，占急性肝炎病例的90%以上。癥狀較輕，有乏力、食欲減退、惡心、腹脹及肝區疼痛等。少數患者有短暫發熱、惡心、腹瀉等癥狀。體征大多有肝腫大，有輕觸痛和叩痛，脾腫大少見。肝功效呈輕、中度異常，由于癥狀較輕且無特異性，僅有肝腫大和肝功效變化普通不易被診療。病程約3個月。（二）慢性肝炎常見于乙、丙、丁型肝炎急性肝炎病程超出六個月，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功效異常者。發病日期不明確或雖無肝炎病史，但根據肝組織病理學或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析符合慢性肝炎體現者。1、輕度：臨床癥狀輕微或缺如。肝功效指標僅1或2項輕度異常者；2、中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間者；3、重度：有明顯和持續的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大而排出其它因素，且無門脈高壓癥者。實驗室檢查：血清丙氨酸氨基轉換酶（alaninetransaminasa一ALT）和/或天門冬氨酸轉氨酶（AST）重復或持續升高，白蛋白減少或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素不不大于5倍正常值上限，凝血酶原活動度（prothombinactivitrPTA）為60%～40%，膽堿酯酶<2500U/L，4項檢查中有l項達上述程度者即可診療為慢性重度肝炎。B型超聲檢查成果可供慢性肝炎診療的參考。

（三）重型肝炎是病毒性肝炎中最嚴重的一種類型，約占全部肝炎中的0.2%～0.5%，病死率高。全部肝炎病毒均可引發重型肝炎，甲型、丙型少見。重型肝炎發生的病因及誘因復雜。

（1）、急性重型肝炎又稱暴發型肝炎，常有過分疲勞、精神刺激、營養不良、妊娠等誘因。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發展迅猛，2周內出現極度乏力，嚴重消化道癥狀，出現神經、精神癥狀，體現為嗜睡、性格變化、煩躁不安、昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）。黃疸急劇加深，酶疸分離，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，PTA不大于40%，血氨升高，出現中毒性鼓腸，肝臭，急性腎衰竭（肝腎綜合征）。本型病死率高。

（2）、亞急性重型肝炎病理上稱亞急性肝壞死。急性黃疸型肝炎起病15日至24周以內出現精神、神經癥狀（=2\*ROMANII度以上干性腦病）者，屬于此型。患者肝炎癥狀急劇增重，黃疸快速加深≥17lμmol幾（10mg/dl），出現出血、腹水體現，肝性腦病多于疾病后期發生。本型病程較長，可達數月，多死于消化道出血，腹腔、肺部等多處感染，肝功效衰竭。存活者近l/3發展為肝炎后肝硬化。其凝血酶原活動度也應低于40%。

（3）、慢性重型肝炎慢性重型這一概念，最先由我國學者70年代提出，現在己被國際上承認，并已經定為重型肝炎的其中一型。并且隨著人民生活水平的提高和醫療的進步，急性、亞急性重型肝炎逐步減少，慢性重型肝炎已經在重型肝炎中占了重要地位。慢性重型的臨床體現與亞急性重型相似，是在慢性肝炎（或肝硬化或攜帶者）基礎上發生的亞急性重型肝炎。但有下列特點：①消化道癥狀不如亞急性重型明顯：②昏迷發生比亞急性重型更晚，甚至非疾病的臨終期，均不發生昏迷；③腹水出現早，且量大；④重要的死亡因素多為重型肝炎伴發的合并癥，如消化道出血、全身各個部位的感染等，而極少直接死亡于肝功效的衰竭。（四）淤膽型肝炎以肝內淤膽為重要體現的一種特殊臨床類型，又稱為毛細膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀較輕。黃疸較深，持續3周以上。有皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功效檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PTA>60%，γ-谷氨酰轉肽酶（gammaglutamyltranspeptidase，γ-GT或GGT）、堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP或AKP）、總膽汁酸（totalbileacid，TBA）、膽固醇（cholesterol，CHO）等升高，ALT早期升高，中后期可正常。大多數病人可順利恢復。在慢性肝炎或肝硬化基礎上發生上述體現者，為慢性淤膽型肝炎。（五）肝炎肝硬化1、根據肝臟炎癥狀況分為活動性與靜止性兩型。（1）、活動性肝硬化有慢性肝炎活動的體現，ALT升高，乏力及消化道癥狀明顯，黃疸，白蛋白下降。伴有腹壁、食管靜脈曲張，腹水，肝縮小質地變硬，脾進行性增大，門靜脈、脾靜脈增寬等門脈高壓征體現。（2）、靜止性肝硬化無肝臟炎癥活動的體現，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。

2、根據肝組織病理及臨床體現分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。（1）、代償性肝硬化，指早期肝硬化，屬Child-PughA級。A≥35g/L，Bil《35mol,PTA>60%。可有門脈高壓征，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血。（2）、失代償性肝硬化，指中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級。有明顯肝功效異常及失代償征象，如A<35g/l.，A/G35μmol/L，PTA<60%。可有腹水、肝性腦病或門脈高壓引發的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。未達成肝硬化診療原則，而肝纖維化體現較明顯者，稱肝炎肝纖維化。補充：妊娠期病毒性肝炎特點：產后大出血常見易并發產后感染（特別是產道感染）臨床體現重而病理體現相對輕重肝發生率高，病死率高對胎兒有影響（早產，死胎，畸形）HBsAg陽性母親所生嬰兒受HBV感染機會高五、診療：流行病學史+臨床體現+實驗室檢查資料，確診----病原學檢查六、治療原則現在尚無特效治療，根據不同病院、不同臨床類型及組織學損害區別看待。1.急性肝炎急性肝炎普通為自限性，多可完全康復。以普通治療及對癥支持治療為主，急性期應進行隔離，癥狀明顯及有黃疸者應臥床休息，恢復期可逐步增加活動量，但要避免過勞。予清淡易消化的食物，適宜補充維生素，熱量局限性者應靜脈補充葡萄糖。避免飲酒和應用損寄肝臟的藥品。肝炎患者應盡量避免應用鎮靜劑及其它對肝臟有損害的藥如異煙肼、利福平、紅霉素、四環素等。輔以適宜的藥品以減輕癥狀及促使肝功效恢復，可適宜選用中西藥品，適宜補充維生素類，輔以護肝藥品。抗病毒治療僅合用于急性丙型肝炎病人，因急性丙型肝炎容易轉為慢性，早期應用抗病毒藥能明顯減少轉慢率。如檢測到HCV-RNA陽性，即應開始抗病毒治療，可選用普通干擾素α（IFNα）、復合IFN或聚乙二醇化干擾素α（PEG—IFNα），療程24周，同時加用利巴韋林800—1000mg/d治療。

2.慢性肝炎

體狀況采用綜合性治療方案，涉及合理的休息和營養，心理平衡，改善和恢復肝功效，調節機體免疫，抗病毒，抗纖維化等治療。（1）普通治療：涉及適宜休息、合理飲食和適宜的心理輔導。

（2）藥品治療原則：合理用藥，避免損害肝臟藥品。

1）改善和恢復肝功效：非特異性護肝藥品重要涉及維生素（B、C、E、K、葉酸）；增進解毒功效的藥品（肝太樂、肝寧、維丙胺、硫辛酸）；增進能量代謝藥品（肌苷、復合核苷酸鈉、ATP、輔酶A）；補充蛋白和增進蛋白質合成藥品（肝安、六合氨基酸、馬洛替酯）等，可作為輔助治療，但宜精簡，避免使用過多藥品。2）非特異性降轉氨酶藥品較慣用和效果較好的藥品有齊墩果酸、垂盆草、山豆根（肝炎靈）制劑、甘草甜素、五味子制劑、聯苯雙酯等。使用五味子制劑及聯苯雙酯時，部分患者停藥后AIT可再升高（反跳），故宜緩慢減量。

3）免疫調節：如轉移因子，胸腺素或胸腺肽，特異性免疫核糖核酸等。胸腺肽重要是從豬或小生胸腺中提取的多肽，每日100～160mg，靜脈滴注，3個月為一療程。胸腺肽a1為合成肽，每次1.6mg，皮下注射，每七天2次，療程6個月。

4）抗肝纖維化：現在臨床上抗纖維化藥品有丹參，果核仁提取物，川弓等。有研究顯示丹參能提高肝膠原酶活性，克制膠原合成。

5）抗病毒治療：目的是克制肝炎病毒復制，減少傳染性，改善肝功效，減輕肝組織病變，提高生活質量，減少或延緩肝硬化和原發性肝細胞癌的發生。α-F擾素（IFN-α）、lFN-a、拉米夫定（治療慢性乙型肝炎IFN-a聯合利巴韋林治療丙型肝（ribavirin）。中醫中藥治療3.重型肝炎以支持和對癥療法為基礎的綜合性治療，以維持病人生命，增進肝細胞再生，防止和治療多個并發癥。必要時可應用人工肝支持系統，爭取行肝移植。防治并發癥七、防止（一）、管理傳染源對急性甲型、戊型肝炎病人應采用早期隔離方法。普通從發病日期起隔離3周(不能確知發病日者，可從確診日期算起)。必須做到：

(1)病人與健康人不在一種床上睡眠，病人的被、褥、衣物要與健康人分開，并進行消毒。

(2)病人的食具、漱口用品、水碗、臉盆、毛巾、便盆等也與健康人分開使用。病人要單獨吃飯，剩余的食物不要給別人吃。也不要給其別人拿直接入口的食物和東西如香煙等。

(3)病人的書報、刊物、物品、玩具等不要借給別人傳閱、玩耍，必須通過消毒解決后才干傳借別人。

(4)在病人隔離期間，鄰居、親友不要到病家串門，特別小朋友不要與病人一起玩耍。

(5)病人在患病期間不要串門，不要到公共場合，更不要到飲食部門用餐。

慢性肝炎也有傳染性，應同樣注意隔離。對于甲型肝炎病人的親密接觸者要注意觀察，普通觀察45天，沒有發病的才可視為健康人。另外，加強對從事飲食業、托幼工作人員和獻血人員的檢查也是控制傳染源的重要環節。

（二）、切斷傳輸途徑1、倡導用流動水洗手，注射時要一人一針一管，用后高壓或煮沸消毒；不使用別人生活用品，搞好個人衛生。

2、非必要時不輸血及血制品；輸血員要進行篩選。

3、消毒也是切斷傳輸途徑，控制、消亡傳染源的另一辦法。肝炎病人確診后，病家應及時做一次較徹底的消毒，食具、漱口用品、毛巾等要煮沸30分鐘，家具、物體表面、地面要用3％漂白粉液擦拭。病人的糞便要用漂白粉(糞便4份，漂白粉1份)或生石灰(糞便1份，生