自然人股東確權資料清單一、自然股東確權登記所需材料（跨頁資料蓋手印，簽名原則上不能用私章）（一）本人親自辦理的1.《福建海峽銀行股份有限公司股東登記表（自然人）》一份（見附件1）；2.股東本人身份證原件、復印件兩份（正、反面應復印在同一張A4紙上，股東本人簽名并按手印）；3.股權證書原件、復印件兩份（股東本人簽名并按手印）；4.股權已質押、被查封、凍結或存在其他受限制情形但未向福建海峽銀行說明的，需提供工商部門核發的準予質押通知書、股權質押協議、人民法院關于凍結股權的判決裁定及執行文書。（二）委托他人辦理的1.《福建海峽銀行股份有限公司股東登記表（自然人）》一份（見附件1），受托人現場在“委托代理人”處簽本人名字；2.股東身份證復印件兩份（正、反面應復印在同一張A4紙上），復印件上股東本人提前簽名并按手印；3.股權證書原件、復印件兩份份，復印件上股東本人提前簽名并按手印；4.經公證處公證的《授權委托書》原件一份（見附件2）；5.《公證書》原件一份；6.受托人身份證原件、復印件兩份（受托人本人簽名并按手印）；7.股權已質押、被查封、凍結或存在其他受限制情形但未向福建海峽銀行說明的，需提供工商部門核發的準予質押通知書、股權質押協議、人民法院關于凍結股權的判決裁定及執行文書原件及復印件兩份。附件：1.《福建海峽銀行股份有限公司股東登記表（自然人）》2.《授權委托書》福建海峽銀行股份有限公司股東登記表（自然人）股東姓名國籍□中國□其他：__________證件類型證件號碼持股數量股聯系方式（電話）股份性質□職工股股□非職工股股股權證號股份來源（不包括福建海峽銀行送股）（可多選）股份來源：□福建海峽銀行設立時認購，即信用社時期（改制前）入股□定向增發□協議受讓□繼承□財產分割□司法途徑□原股東破產、吊銷、注銷或清算等承繼￡其他___________________________________________________認購或者受讓股份資金來源（可多選）認購或者受讓股份的資金是否為自有資金：□是□否（如果不是自有資金，則資金來源為：_______________________________）認購或者受讓股份的資金是否為福建海峽銀行貸款：□是□否認購或者受讓股份所需支付的款項是否已經支付完畢：□是□否持有的全部或者部分股份是否存在法律糾紛□否；□是，存在法律糾紛的股份數_________________股；若是，請說明情況：股份受限股份是否存在質押、凍結或受到其他權利限制情況：□無□質押□凍結□其他爭議（請說明）：____________________如存在，質押股份數額：_________________股；凍結股份數額：___________________股，凍結期限終止日：____________；關聯方披露與福建海峽銀行的董事、監事、高級管理人員或其他股東是否存在關聯關系：□有□無如有，所涉董事、監事、高級管理人員或其他股東是：存在的關聯關系是：代持股是否存在委托持股、信托持股、通過“持股平臺”間接持股或其他代持關系：□否；□是，實際出資人___________；委托持股（代持）股份數量_____________股；其他_______________專項承諾1.本人已認真閱讀且核對以上所有內容，確認以上內容與事實一致，對此無任何異議，承諾上述填寫內容真實、準確、完整，并對上述填寫內容承擔法律責任。2.本人承諾，如果福建海峽銀行日后在證券交易所（包括境內交易所和境外交易所）發行上市新股，則自上市之日起（在境內交易所和境外交易所分別上市的，分別自各上市之日起算）12個月內，本人不轉讓或者委托他人管理本人持有的福建海峽銀行的股份，也不由福建海峽銀行收購本人持有的福建海峽銀行股份。如果日后法律法規和監管部門、證券交易所等有權機構對本人持有的福建海峽銀行股份的鎖定做出新的規定、提出新的要求，或者對現行規定和要求做出修改的，本人承諾屆時將按照新的或者修改后的規定和要求鎖定股份。特此承諾！聲明與承諾本人特此聲明和承諾：1.除本登記表填寫的法律糾紛以外，知悉本人持有的福建海峽銀行股份的歷次變動及現狀，本人持有的福建海峽銀行股份，不存在任何權屬爭議或者未在本登記表中披露的法律糾紛等情況；本人所參與的歷次股份轉讓均按照股份轉讓當事人的自由意志及真實的意思表示簽署了股份轉讓協議，轉讓價格系由股份轉讓當事人自愿協商確定，并已按照協議的規定實際支付或收到全額轉讓價款；若因股份轉讓事宜引起糾紛，相關責任由本人自行承擔；若因此造成福建海峽銀行利益損失的，本人將予以賠償；2.本人持股主體合法合規，不存在法律、法規及規范性文件規定的禁止從事營業性活動或持有福建海峽銀行股份的情況；3.本人同意將股份委托至福建海峽銀行確定的專業托管機構進行托管，同意托管機構根據本次確權信息及福建海峽銀行提交的相關資料為本人開立托管權益賬戶，并遵守國家有關法律法規、股份管理規定及托管機構關于登記托管、股權轉讓等股份管理業務辦理的相關規定及業務規則；4.如本人股份存在訴訟、仲裁、質押、凍結、查封等情形則本人已在本登記表注明；本人股份也不存在任何財產分割等權利爭議；上述事項因本人未告知或未在本登記表注明，而引起的任何責任及糾紛均由本人承擔，與福建海峽銀行無關；5.自本聲明簽署之日起至本人股份托管確認完成前，本人不會轉讓該股份，且不會在該股份上設置質押及其他可能使任何第三人主張權利的其他負擔，否則，由本人自行承擔相應的法律責任，與福建海峽銀行無關；6.若本人提供的相關資料發生變更，本人應自變更之日起5個工作日內向福建海峽銀行提交相關證明文件并申請變更；7.若中國證監會和證券交易所等有權機構對本人持有的福建海峽銀行股份之鎖定另有要求的，本人將按此等要求執行；8.本人未曾及不將直接或間接從事或參與任何在商業上對福建海峽銀行構成競爭的業務及活動，或擁有與福建海峽銀行存在競爭關系的任何經濟實體、機構、經濟組織的控制權；9.本登記表填寫的內容和本人提供的其他文件均真實、準確、完整，簽署的專項承諾為本人真實意思表達。本人提供的文件中的復印件與原件一致。本人對本登記表填寫的內容、簽署的專項承諾、提供的其他文件的真實性、準確性和完整性承擔法律責任。簽名欄股東（簽名及手印）：委托代理人（簽名及手印）：福建海峽銀行經辦人現場簽字：填表日期：年月日授權委托書福建海峽銀行股份有限公司：茲授權_________先生/女士全權代理本人辦理福建海峽銀行股份有限公司股權登記確認相關手續，包括但不限于：代為提交相關股權登記文件、代為辦理股權登記確認事項并簽署相關文件。______先生/女士身份證號碼為__________________；______先生/女士聯系電話為_____