網膜包腎術治療門靜脈高壓癥的臨床評估

門靜脈高壓的離心分離是中國治療門靜脈高壓癥的第一個手術方法。通過多年的臨床實踐,我們探索在此基礎上行選擇性賁門周圍血管離斷加大網膜包腎術,進行隨機對照研究評估其臨床價值。對象和方法1.手術治療前患者胃底宣傳隨機統計1998年5月至2004年12月開展門靜脈高壓癥手術510例,男390例,女120例;年齡17～78歲,平均47.5歲。其中選擇性斷流加大網膜包腎術200例(A組),賁門周圍血管離斷術160例(B組),縫扎術140例(C組),脾腎分流術10例(D組)。術前曾上消化道出血一次350例,二次以上105例。肝功能Child分級,A級120例,B級300例,C級90例。術前胃鏡或鋇餐檢查食管胃底靜脈曲張:中度288例,重度222例,平均門靜脈管徑(PVC)為(1.5±0.5)cm,急診手術50例,其余為擇期手術,血吸蟲病肝硬化90例,肝炎后肝硬化300例,血吸蟲病合并肝炎后肝硬化50例,酒精型肝硬化20例,膽汁性肝硬化15例,肝癌合并門靜脈高壓20例,門靜脈海綿樣變5例,其余10例。各種術式患者臨床資料及隨訪時限差異無統計學意義(P>0.05),隨機對照患者資料,以同一時期,臨床癥狀程度相似,肝臟功能評估相近而采取不同方法進行統計。2.胃冠狀靜脈縫扎術選擇性賁門周圍血管離斷術加大網膜包腎術操作步驟:①行全脾切除術,亦即離斷了胃短靜脈,左膈下靜脈,胃后靜脈。②切開食管賁門區的前漿膜,逐一離斷食管周圍靜脈(圖1),與賁門周圍血管離斷術不同的是,切開胃胰壁顯露胃冠狀靜脈及其分支,離斷胃冠狀靜脈的遠端,保留其近端及食管旁靜脈的完整,沿下段食管壁的右側緣,逐一離斷垂直進入食管壁的穿支靜脈,食管下段至少游離6cm以上。③大網膜填塞脾窩包裹左腎周圍。④左膈下置管引流,而斷流術與之不同的是不保留食管旁靜脈,全離斷食管下段及賁門周圍血管。縫扎術操作要點為:縫扎賁門周圍曲張血管及組織至食管下段6cm,不作離斷。脾腎分流術要點為:脾靜脈遠端與腎靜脈行端側吻合,隨機對照以上術式患者手術前、后門靜脈血流量(PVF),自由門靜脈壓力(FPP)并隨訪各組術后出血率、肝性腦病、感染、門靜脈血栓發生情況,5年隨訪的再出血率、食管胃底靜脈曲張程度、肝纖維化程度(PCⅢ)、腹水情況以及生存率。3.統計處理所有數據采用SPSS軟件,資料采取t檢驗及χ2檢驗,P<0.05認為差異有統計學意義。結果1.pvf手術前后血清pf比較術前1d、術后1個月通過彩超測得門靜脈內徑(D)和最大血流速度(Vmax),依公式Q=π/4D×0.57Vmax×60計算PVF,結果表明,A組術后PVF平均減少(199.50±29.70)ml/min(t=45.10,P<0.01),而B組為(88.19±47.38)ml/min,C組PVF手術前后無減少,D組為(446±316)ml/min。2.兩組術后比較手術中經胃網膜右靜脈向門靜脈插管,長約12～15cm,動態測量FPP,A組術后顯著性降低為(10.49±1.05)mmHg(t=68.29,P<0.01),B組術后也降低為(6.13±0.99)mmHg(t=63.00,P<0.01),C組術后無變化(P>0.05),D組術后為(8.10±1.01)mmHg(t=59.0,P<0.05)。3.門靜脈血栓發生情況統計各組1個月內復發出血率、肝性腦病、感染、門靜脈血栓發生情況,5年后再雙盲對照各組再出血率、門靜脈高壓性胃病、門靜脈血栓發生率、PCⅢ、腹水以及生存率,詳見表1、2、3。選擇性大網膜包腎術式的優點肝硬化門脈高壓癥合并食管靜脈曲張破裂出血是一種常見的需采取緊急搶救措施的急癥,病死率高,賁門周圍血管離斷術直接針對可造成曲張靜脈破裂出血的胃底賁門區的側支血管,手術目的明確,即可止血,且能保證入肝門靜脈血流的增加,從而有利于肝細胞的再生和其功能的改善,降低肝性腦病的發生率,但存在一些缺點。而脾腎分流術使門靜脈系統血流快速進入體循環,有效降低門靜脈壓力,即刻控制出血,可改善胃黏膜淤血,降低門靜脈高壓性胃病發生,但分流術可使門靜脈入肝血流減少,甚至形成離肝血流,導致術后肝性腦病和肝功能障礙,嚴重影響術后的生活質量。縫扎術是一種直接止血術,旨在阻斷曲張靜脈的血流或切開胃壁,在直視下縫扎出血區域,對胃底靜脈破裂出血效果好,手術簡單、創傷小,但不適于食管的曲張靜脈破裂出血,手術存在一定盲目性,因血管縫扎后未切斷,創面血管術后很快再生,引起新的曲張血管,復發出血率高。針對上述術式的不完善,且根據胃底賁門區的解剖生理特點與賁門周圍血管離斷術的關系研究,我們主張保留食管旁靜脈,而逐一切斷食管旁靜脈進入食管下段的穿支靜脈,將其命名為選擇性賁門周圍血管離斷術,保留食管旁靜脈,僅離斷其穿支靜脈,既能阻斷腹腔段食管的反常血流,止血徹底,又可維持機體自發性分流,能降低門靜脈壓力,從而降低胃黏膜瘀血,減少門靜脈高壓性胃病發生。在完成上述步驟后還附加大網膜覆蓋后腹膜,通過腎周圍和腹膜后的側支循環,建立更廣泛的門奇間的交通支,從而再次降低門靜脈壓力。我們統計分析并隨訪510例門靜脈高壓癥手術的臨床資料顯示,選擇性斷流加大網膜包腎術式在術后近、遠期再次出血明顯低于縫扎術,因選擇性斷流既可徹底離斷賁門周圍穿支血管,且可預防血管再生,從而防止術后再次出血。選擇性離斷可保留食管旁靜脈,加上大網膜包腎均可起自發性分流,降低門靜脈壓力,亦可降低再出血率。而縫扎術式,可起到暫時止血效果,但未離斷賁門周圍曲張血管,不能防止血管再生,而再出血原因是賁門周圍血管再生所致。陳鐘等研究發現術后再出血率高與側支血管再形成有關。且縫扎術式可使胃黏膜血管血流不暢,致胃黏膜瘀血,加重門靜脈高壓性胃病發生。統計脾腎分流術式,其肝性腦病、門靜脈血栓發生明顯高于選擇性斷流,因脾腎分流使門靜脈血流快速進入體循環明顯降低門靜脈壓力而起到急診止血目的,但大部分門靜脈血中有毒(氨離子)物質未經肝臟解毒直接進入循環易誘發肝昏迷發生,而選擇性斷流可維持入肝血流,使有害物質經肝解毒,又可選擇性離斷曲張血管,起到有效解