鄭偉達(dá)教授辨質(zhì)辨證論治結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

鄭偉達(dá)教授出生于一個(gè)中醫(yī)世家。他是呂丙奎大學(xué)的弟子。曾任中國中醫(yī)藥腫瘤分會(huì)副主任、該校博士點(diǎn)帶頭人等。鄭教授在三十多年的臨床實(shí)踐中,注重整體治療,講究辨證論治,對腫瘤、肝硬化、風(fēng)濕病、前列腺病、冠心病等疑難雜病頗有研究,尤其擅長于腫瘤的中醫(yī)藥防治。現(xiàn)僅就鄭教授對膽結(jié)石的認(rèn)識及治療作簡要探析,以饗同道。膽結(jié)石是指膽囊和(或)膽管的任何部分發(fā)生結(jié)石的疾病。膽石癥的發(fā)病與性別、年齡、種族等因素有關(guān)。肥胖、妊娠、高脂飲食、克隆病、末端回腸切除、胃切除、溶血性貧血等因素增加膽石癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。目前我國膽石癥的發(fā)病率為7%~10%,女性與男性比例約為2.57∶1,膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石的比率約為7.36∶1。膽石以膽固醇結(jié)石為主(>60%),其次是膽色素結(jié)石(<40%),再則是混合性膽結(jié)石。隨著健康檢查的普及,無癥狀膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)明顯增多,體格檢查亦無明顯體征。急性結(jié)石性膽囊炎患者多有膽囊管梗阻和(或)細(xì)菌感染,慢性結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)常不典型,患者常在飽餐、油膩飲食后出現(xiàn)腹痛、腹脹,程度不一,且多在上腹部,向右側(cè)肩背部放射。如未得到及時(shí)、恰當(dāng)處理,膽囊結(jié)石可并發(fā)膽囊壞疽穿孔、膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)石瘺、膽石性腸梗阻、繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽囊癌等。當(dāng)前認(rèn)為無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療,有癥狀的膽囊結(jié)石則以膽囊切除術(shù)為主。一、“夫面臨毒副反應(yīng)”,“有惡”膽結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“黃疸”“脅痛”“膽脹”等范疇。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“膽,足少陽之脈,是動(dòng)則病口苦,善太息,心脅痛,不能轉(zhuǎn)側(cè)”,《靈樞·脹論》曰:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息”,已認(rèn)識到膽腑病可導(dǎo)致脅痛。《景岳全書·脅痛》曰:“脅痛有內(nèi)傷外感之辨,凡寒邪在少陽經(jīng)……然必有寒熱表證者方是外感,如無表證,悉數(shù)內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者,十居八九,外感脅痛則間有之耳”,進(jìn)一步講脅痛分為外感與內(nèi)傷兩大類。《濟(jì)生方·脅痛評治》曰:“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒,謀慮驚擾,悲哀煩惱,致傷肝臟。肝臟既傷,積氣攻注,攻于左,則左脅痛;移逆兩脅,則兩脅俱痛;攻于右,則右脅痛”,認(rèn)為脅痛主要是由情志不遂所致。《丹溪心法·疸》曰:“疸不用分其五,同是濕熱”,認(rèn)為濕熱是膽病的主要原因。鄭教授注重中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說,認(rèn)為體質(zhì)與疾病、證的發(fā)生有莫大關(guān)系,臨證時(shí)應(yīng)注重患者體質(zhì),辨質(zhì)與辨證相結(jié)合。鄭教授認(rèn)為,膽石癥的發(fā)病與體質(zhì)關(guān)系密切。《靈樞·五變》曰:“夫同時(shí)得病,或病彼,或病此。”體質(zhì)是產(chǎn)生疾病的內(nèi)在基礎(chǔ)。就膽石癥而言,鄭教授認(rèn)為氣郁與濕熱體質(zhì)者易患此病。膽為中精之府,為肝之附屬,主疏泄,人體臟腑功能皆以疏泄通降為順。氣郁質(zhì)者易情志不暢,急躁易怒,怒則傷肝,肝氣郁結(jié),氣郁化火,火熱灼津,煎熬膽汁,聚而為石。或加之外邪內(nèi)侵,寒溫不調(diào),飲食不節(jié),以致肝膽氣滯,疏泄失調(diào),通降失常,進(jìn)而膽氣郁結(jié),久熬成石。濕熱質(zhì)者多體態(tài)肥胖,懈怠少動(dòng),易致氣機(jī)郁滯,致肝膽氣機(jī)不暢,膽汁蘊(yùn)積,久而成石。《素問·奇病論》曰:“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”,濕熱質(zhì)者喜過食肥甘、嗜酒無度,致脾胃損傷,運(yùn)化無力,濕濁內(nèi)生,郁而化熱,熏蒸肝膽,膽汁被耗,或膽汁外溢,膽道失泄,或膽道受阻,久而成石。二、濕熱型膽石癥方組方鄭教授根據(jù)患者體質(zhì)及其證候,臨證時(shí)常將膽石癥患者分為氣滯型與濕熱型,以疏肝理氣、清熱泄利立法。臨床辨證用藥注重膽胃相關(guān),忌用苦寒攻伐,敗壞胃氣。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,鄭教授治療膽石癥尤器重木香、枳殼,每逢結(jié)石患者,必用此二味藥物。現(xiàn)代藥理研究證實(shí),木香對胃腸道有興奮或抑制的雙向作用,能促進(jìn)消化液分泌,通過胃腸蠕動(dòng)加快、促進(jìn)胃排空,有明顯的利膽作用,并能抑制鏈球菌、金黃色與白色葡萄球菌的生長,有利尿劑促進(jìn)纖維蛋白溶解等作用。枳殼可使得胃腸收縮節(jié)律增加,使膽囊收縮、奧迪括約肌張力增加。鄭教授發(fā)現(xiàn)二者等量使用時(shí)效果尤佳,故治療氣滯型膽石癥患者以越鞠丸加木香、枳殼,是為“氣滯型膽結(jié)石效方”;濕熱型以龍膽瀉肝湯加木香、枳殼,是為“濕熱型膽結(jié)石效方”。1.氣滯型膽結(jié)石效方。方藥組成:川芎10g,蒼術(shù)10g,香附10g,神曲10g,梔子10g,木香10g,枳殼10g,雞內(nèi)金10g,柴胡10g,白芍10g,川楝子10g,甘草6g。本方以越鞠丸合四逆散加雞內(nèi)金、木香、枳殼、川楝子而成。越鞠丸(蒼術(shù)、川芎、梔子、神曲、附子)行氣解郁,治久郁證(血郁、火郁、濕郁、痰郁、食郁),四逆散(柴胡、白芍、枳殼、甘草)疏肝解郁,增雞內(nèi)金健胃消食,木香、枳殼、川楝子理氣止痛、破氣消積、健脾消食。共達(dá)理氣解郁,消積化石之效。2.濕熱型膽結(jié)石效方。方藥組成:龍膽草10g,柴胡10g,黃芩10g,生地黃15g,澤瀉10g,車前子10g,當(dāng)歸10g,木香10g,枳殼10g,薏苡仁30g,茵陳30g。本方以龍膽瀉肝湯去梔子、木通加木香、枳殼、薏苡仁、茵陳而成。方中龍膽草瀉肝膽之火、清下焦?jié)駸?加薏苡仁健脾燥濕,加茵陳清熱利濕,加木香、枳殼理氣化滯、消積止痛。共奏清熱利濕、消積化石、理氣解郁之效。三、典型病例1.疏肝理氣,化滯凝結(jié),兩感離失所患者自訴1998年9月患膽囊炎膽石癥,住某醫(yī)院治療,經(jīng)服藥打針并結(jié)合手術(shù)治療,取出膽石數(shù)枚,術(shù)后兩年并無發(fā)作。現(xiàn)癥:上腹部劇痛,向右肩放射,惡心嘔吐,煩躁痞滿,脹悶不舒,噯氣頻繁,鞏膜黃染,小便黃赤,大便燥結(jié),舌紅,苔薄黃,脈弦。證屬肝氣郁結(jié),疏泄無權(quán),濕熱內(nèi)蘊(yùn),結(jié)為癥瘕。肝氣不舒,木橫侮土,腑氣不通,導(dǎo)致痛嘔脹悶諸癥。擬疏肝理氣,化滯散結(jié),佐以通腑清熱為治。處方:木香、枳殼、川芎、建曲、香附、梔子、大黃(杵,沖)、黃芩各10g,茵陳20g。3劑,水煎服。10月17日二診:服上方3劑后,諸證略減,大便已通,小便仍黃。上方去大黃,加連翹、赤小豆,3劑。10月22日三診:藥后腹痛減,嘔吐、脹悶諸癥略有好轉(zhuǎn),尿黃轉(zhuǎn)清。原方再進(jìn)5劑,以排除膽石。10月26日四診:服完上藥后,患者大便排出黃豆大膽石3粒,隨諸癥痊愈。隨訪12年,健康如常,并無發(fā)作,能參加勞動(dòng)。按:本案根據(jù)中醫(yī)辨證系氣滯型脅痛(西醫(yī)診為膽囊結(jié)石癥)。證見上腹部劇烈疼痛,向右肩放射,脹悶不舒,噯氣頻繁等癥。從病位和疼痛的性質(zhì)上判斷,符合肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀之候。“氣有余便是火”,氣郁日久,化火上炎,影響脾胃,肝膽不舒,胃失和降,故出現(xiàn)惡心嘔吐,胃脘脹滿,便結(jié)尿黃之象。舌紅、苔薄黃屬熱,脈弦為肝之征。此病乃始于肝氣郁結(jié),漸至化火為患。從病因而論,氣滯為本,熱盛為標(biāo)。投越鞠丸以疏肝解郁,配以大黃、茵陳清熱利濕,清瀉肝火之熱,取木香、枳殼增加理氣止痛、排石之功。藥雖平平,然冶數(shù)方于一爐,投藥之后取效甚快,誠如巧工搭架,不可謂之不精也。2.膽石癥中氣瘀阻瀉藥患者自訴曾于2011年3月5日上午突然上腹部劇烈疼痛,向右肩放射,發(fā)高燒(體溫39.7℃),鞏膜黃染,住某醫(yī)院治療,診斷為膽囊炎、膽石癥。治療數(shù)10d,癥狀緩解后,準(zhǔn)備手術(shù)取石,奈患者恐懼開刀,不愿手術(shù),自動(dòng)出院,來本院門診中藥治療。現(xiàn)癥:右脅下陣發(fā)性絞痛,尿赤便秘,脈弦滑,苔黃膩。查體:右上腹部有壓痛,膽囊增大,肝區(qū)有叩擊痛。此乃濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣血瘀阻結(jié)為癥瘕。擬以清利濕熱,行氣化瘀為治。方選龍膽瀉肝湯加木香、枳殼加減:柴胡、龍膽草、梔子、黃芩、生地、當(dāng)歸、澤瀉、車前、木通、木香、枳殼各10g,大黃6g(另沖),茵陳20g,5劑。4月21日二診:服上方后,右上腹絞痛已減輕,嘔吐已止,唯二便不調(diào),其他諸癥同前。依前方再服5劑。4月28日三診:服上方后,舌苔已退,胃納尚香,小便正常。原方去大黃、茵陳,再服5劑。5月3日四診:諸癥減而未除。在5月5日下午患者上腹部突然發(fā)生劇烈疼痛,有下墜感覺,此為排石之征兆,囑其用樸硝24g開水沖服。囑通便時(shí)注意排石,結(jié)果排出黃豆大結(jié)石一塊,腹痛即止,逐漸痊愈。按:本病