ACOG指南：防止首次剖宮產分享

|發布時間：2014年10月20日

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美國尤尼斯;肯尼迪;施萊佛（EuniceKennedyShriver）兒童健康和人類發育研究所、母胎醫學學會和美國婦產科學院聯合研討會紀要。剖宮產是美國最常見的手術。約三分之一的妊娠系剖宮產分娩，每年大約是100余萬例[1]。2007年中26.5％的低風險初產婦是（首次）剖宮產完成分娩的[2]。美國健康人2020計劃（TheHealthyPeople2020）中的低風險足月單胎頭位產婦剖宮產率目標為23.9%。這個比例遠遠高于健康人計劃2010提出的，但從來沒有達到過的剖宮產率15%（譯者注：世界衛生組織提出）的目標[3]。確定適當比例的剖宮產分娩不容易，因為它受到諸多因素的影響。盡管已經引入了這些因素“病例結構系統”（譯者注：casemixadjustment是指病人特點，比如年齡、診斷、治療等因素的類比結構）的概念，在評估患者個體或醫療機構間異同的時候，對應該包含哪些變量的了解還很有限。初級剖宮產（Primarycesareandelivery）被定義為首次剖宮產。鑒于它影響以后的妊娠，了解初級剖宮產率增加背后的驅動力并重新致力于減少這些驅動因素對未來醫療衛生事業可能產生重大的影響。自1995年以來，雖然剖宮產率急劇上升部分原因是初級剖宮產分娩率的增加，但這也是剖宮產術后陰道試產率下降的結果。在需要初級剖宮產的美國婦女中，大于90%將再次剖宮產。剖宮產不僅增加了本次妊娠中產婦包括術中并發癥在內的產科并發癥風險，它對今后的妊娠產生嚴重的影響。子宮、腸道及膀胱粘連可導致將來的術中誤傷，而對母親和新生兒而言，胎盤異常（前置胎盤粘連、植入及穿透）和子宮破裂可能是災難性的[4]。鑒于首次剖宮產的相關風險及其對以后妊娠的影響，降低與剖宮產有關并發癥總體發生率的最有效辦法是避免首次剖宮產。從而把產婦、圍產兒并發癥率和死亡率應盡可能地降到最低水平。美國兒童健康和人類發育研究所、母胎醫學學會和美國婦產科學院在2012年2月7-8日召開了研討會，整合導致首次剖腹產因素相關現狀，包括產科、孕產婦及胎兒的剖宮產手術指征，產程管理和引產，以及非醫療因素。研討會與會者還審視首次剖宮產對未來生殖健康的影響，考慮推出臨床實踐指南、病人社區教育，以及潛在研究領域，以確定問題的范圍和找到可以減少不必要首次宮產分娩的方面。【回顧初級剖宮產適應癥】初級剖宮產指征繁多，涉及產科、胎兒和產婦因素，其中一些是可以避免的（表1）。重要的是，其中極少數是剖宮產的絕對指征，如完全型前置胎盤、前置血管和臍帶脫垂。大多數指征依賴醫生對產程進展的解釋、建議或應對，這些指征的可變性使得降低剖宮產率成為可能（表2–4）。盡管單個剖宮產指征對整體初級剖宮產率的影響有限，但積少成多地避免每一個和所有不必要的剖宮產，降低剖宮產率的幅度將是可觀的。經產婦在孕足月后進入自然分娩的可能性，這使其對初產婦引產后的臨床結局預測性較差，在研討會期間也已列入了產婦產次和孕齡的影響。有引產醫學指征時，才考慮促宮頸成熟。因為沒有醫學指征的引產不應該在宮頸未成熟時進行，促宮頸成熟不是（圖1）中的選項。雖然，在前瞻性臨床試驗中宮頸催熟劑沒有被證明可以減少剖宮產的可能性，但它們的使用可以影響產程的長短。因為引產的目標是經陰道分娩，只要產婦和胎兒情況良好，應該允許有足夠的時間讓其進入產程和產程進展。慎重選擇引產，和期待的嚴格掌握因引產失敗或產程進展不順利需要剖宮產的明確界定標準，實際上可能避免許多不必要的第一次剖宮產。在這中間，第一產程中時區分“引產失敗”和“產程停滯”是很重要的。引產失敗應該定義為在允許人工破膜（完成促宮頸成熟后）和應用縮宮素之后24小時仍未出現規律宮縮（比如，每分鐘一次）及宮頸改變（見表5，圖1）。有研究表明，一半以上接受引產產婦的潛伏期持續至少6小時，近五分之一的潛伏期長達12小時或更長[11]。在一項多中心研究中，近40%的產婦在12小時的催產素及破膜后仍處于潛伏期，并最后成功地經陰道分娩了。這些數據表明，引產不應該被定義在潛伏期失敗，除非使用催產素大于24小時或破膜12小時以后[12,13]。文獻已經報道很多引產和促宮頸成熟的方法，并沒有發現某種方法優于其他的。具體方法的選擇應因人而異人，一旦決定引產，圖1中提供的路徑是一個常用的選擇方法。圖1.

有一個很有爭議的問題，這就是，是否應該允許引產繼續多久，讓12小時或更長時間引產后產程不進展、但又沒有母兒因素需立即分娩的患者適當“休息”。因某些特定母兒因素決定引產，這些因素隨時間推移對母兒更為不利者，停止引產顯然不是一個恰當的選擇。這種例子有先兆子癇、胎兒生長受限、糖尿病和胎膜早破。另一方面，引產決定有時既不因為孕產婦也不是胎兒病情急劇惡化。其中一個例子是妊娠達到41周的引產。盡管這是產科臨床實踐中的常見難題，但現有的專業機構發布的指南缺乏清楚地闡述[15-17]。從已經發表的臨床試驗中，允許促宮頸成熟從單次劑量到數天內多劑量給藥。母胎醫學協作網（Maternal-FetalMedicineUnitsNetwork）的一個臨床試驗研究設計把從開始催產素后到宣布引產失敗的時間專門定義于大于24小時。在所有引產組中等待大于等于24小時才宣布引產失敗的臨床試驗中，臨床結局都是好的。還特別注意到，在所有的這些引產臨床試驗中，破膜都是在安全、允許情況下進行的。這個間接證據推論，延緩宣布引產時間不充分和胎膜還完整產婦的引產失敗是恰當的（表5，圖1）。引產失敗還不應該與產程停滯混淆。在沒有進入產程的活躍期前，需要記載產程中的宮頸變化，否則不應對引產者診斷產程停滯（表5）。一旦宮頸擴張達到6cm，產程進入活躍期后，引產產婦的分娩進展與自然臨產分娩產婦的相似。引產產婦在宮頸擴張6cm之前階段的持續較長[17]。【產程管理方式】醫護人員之間剖宮產率的巨大差異可能是不同產程管理方式的結果。在潛伏早期（例如，宮頸擴張小于3cm）住院的孕產婦和高剖宮產率有關。然而，目前還不清楚是分娩早期住院本身增加了剖宮產的風險，還是分娩早期這些需要住院的患者實際上已經有了異常的分娩征象（例如，宮縮異常導致劇烈疼痛及產程早期進展緩慢，預示著隨后的產程停滯）。住院確實提供了更多的時間來監控產程進展和胎兒好壞情況，以及實施各種臨床干預措施促進分娩。然而，提前住院也可給人一個長產程的印象，在進展不夠順利，或來自患者或家屬的壓力，導致提前放棄。雖然避免不必要的過早住院（例如，宮頸擴張不到3cm）和臨床干預措施（如使用促宮縮藥物、人工破膜）是很明智的，但是有關這些做法對初級剖宮產率直接影響的數據資料有限。誰在產房為主導（例如，產科醫師還是注冊助產士）可能也與分娩的臨床結局有關。這種關系是因果關系還是僅僅相關聯，目前尚不清楚[19-21]。這個區別也可能是不同特征和期望值孕產婦本身尋找不同類型的醫護人員所引起的（譯者注：美國助產士和中國助產士不一樣，可以獨立進行圍產期管理，服務對象是非高危、非剖宮產孕產婦。患者可以選擇她們接生，需要剖宮產了，再找產科醫生會診）。例如，喜歡助產士或其他低產科風險的醫師（譯者注：例如，家庭醫生）接生孕產婦的剖宮產率風險可能與喜歡產科醫生或母胎醫學專科醫師接生的有本質上的不同。盡管如此，不管哪類醫護人員或哪類孕產婦，應該使用相同的產程停滯和產程延長的定義和標準。【產程停滯的診斷】第一產程、第二產程延長或“拖延”的概念應有別于產程停滯。第一產程的進展不應僅僅基于宮頸擴張，還必須考慮宮頸消融和胎先露的變化。同樣，第二產程的進展不僅涉及胎先露下降，也包括胎頭在穿越產婦骨盆過程中的旋轉。感知第一產程、第二產程停滯（表5）為重新評估產婦和胎兒情況提供了一個機會，并向孕產婦說明經陰道分娩成功的可能性，以及討論繼續分娩對母兒的潛在風險。然而，如果產程還在進展，產婦和胎兒的狀況沒有不正常，僅僅因為產程拖延，不是陰道手術助娩或剖宮產的指征。雖然，在院外自然臨產患者的臨產時間還不太清楚，在到達醫院之前的產程進展也不能準確估計，但沒有理由讓自然臨產和人工引產產婦采有不同的產程停滯標準。實際上，自然臨產的產程停滯定義是根據入院后的臨床發現產生的。無論是自然臨產還是人工引產，都不應在患者已進入活躍期之前診斷產程停滯。表5中所列了產程停滯的定義是基于有關產程的最新研究發現，和以往發表的標準[10]略有不同，也是對一慣以來基于Friedman曲線做法的挑戰。例如，活躍期中的加速期可能直到宮頸擴張約6cm才開始，而不是先前認為的4cm，經產婦的加速期似乎比以前認為的更陡峭[22]。確定潛伏期持續時間的正常范圍所需要的數據不容易獲得，因為多數自然臨產患者的潛伏期是在醫院外開始的，不能準確地記錄。從現有的證據表明，初產婦和經產婦潛伏期持續時間是沒區別的，有別于第一產程和第二產程[22]。來自安全分娩協作網（Thesafelaborconsortium）的數據表明，自然臨產入院的初產婦，以入院時宮頸擴張2cm計算，進入活躍期（宮頸擴張6cm）的中位時間為6小時（第95百分位數為15.7小時）；如果入院時宮頸擴張3cm，進入活躍期（宮頸擴張6cm）的中位時間為4.2小時（第95百分位數為12.5小時）

[22]。初產婦自然臨產患者在宮頸口2和4cm之間入院，可能分別需7和6小時宮頸才會出現變化[22]。安全分娩協作網分析了62415例足月單胎妊娠、正常分娩結局的產婦，制了新的產程圖[22]。初產婦的分娩時間比原先Friedman曲線預期的更長。研究者發現，宮頸口從4cm至5cm可能需要6個多小時，宮頸口從5cm至6cm可能需要3個多小時。初產婦和經產婦的活躍期（從6cm到宮頸完全擴張）中位時間分別為2.1小時和1.5小時，第95百分位數分別為8.6小時和7.5小時。而初產婦和經產婦的宮頸擴張在6cm前的中位數和第95百分位類似。在6cm之后，經產婦比初產婦的產程進展稍快。這些數據表明，歷史上定義的正常產程進展宮頸變化標準——初產婦為1.2厘米/小時，經產婦為1.5厘米/小時——不再有效。至于第二產程，安全分娩協作網的數據顯示，初產婦，再產婦（Primiparous,以前只生過一個孩子），和多產婦運用硬膜外鎮痛時，時間中位數（第95百分位數）分別為1.1（3.6）、0.4（2.0）、0.3（1.6）小時。沒有硬膜外鎮痛的分別為0.6（2.8）、0.2（1.3）、0.1（1.1）小時[21]。【分娩鎮痛】雖然，有研究提示使用椎管內神經阻滯鎮痛（硬膜外、腰麻或腰硬聯合）可能會延長自然分娩的潛伏期，隨后大量的臨床試驗都未能發現在引產或自然臨產分娩過程中運用椎管內鎮痛增加剖宮產率[23-25]。因此，不應因擔心增加剖宮產的風險，放棄或推遲使用椎管內分娩鎮痛。【陰道器械助產分娩】在產婦產力不足或需盡快結束分娩過程時，產鉗和真空輔助陰道分娩可能避免剖宮產[26]。許多研究，包括一些隨訪至18歲的研究表明，陰道器械助產分娩嬰兒的新生兒過渡期通常正常，也沒有遺留后遺癥[27–30]。在比較美國、加拿大和歐洲報告的陰道器械助產分娩率和剖宮產率后發現，陰道器械助產分娩率較高的往往與低剖宮產率有關，反之亦然。雖然這現象符合邏輯，但它們的因果關系尚未確立。陰道器械助產分娩雖然在適當的情況下是可以接受的，但需要操作者熟知其適應癥、先決條件，和熟練的操作技術。然而，陰道器械助產分娩培訓和經驗在全美范圍內日漸減少的現狀令人擔憂。這項技術入門培訓和保持技術水準的重要步驟不僅包括增加住院醫師培訓、額外培訓、和保持技能的模擬訓練，還包括讓患者和醫生認可到陰道器械助產分娩的安全性，經驗豐富的醫護人員操作的陰道器械助產分娩可以降低圍產兒的并發癥率。在實際操作以及模擬訓練中，住院醫師培訓點應該配備技術嫻熟的醫生講解技術要領和機制。【產前和產時胎兒狀態評估】電子胎心監測依然是產時評估胎兒狀態的主要方法，經常主宰著一個妊娠的分娩方式（圖2）。在美國，近十多年來，美國85%以上的分娩用上了連續產時胎心監測[31]。然而，盡管這項技術監測預期能改善圍產兒臨床結局和隨之而來的剖宮產分娩增加，但自美國和世界其他地方推廣以來，腦癱的發生率并沒有因此減少。雖然有研究發現，在低風險的患者中連續監測沒有比間歇性聽診好，間歇性聽診需要整個產程中一對一的護理，在高危產婦或當聽診已經檢測有胎心率異常的還是不合適的。雖然低風險產婦選擇間歇性聽診是合理的，應出臺相應的規定，確定適當的產婦人群，聽診所需的頻率，以及轉為連續胎心監測的標準，并予以實施。圖2產時胎心率監測評估連續胎心率監測是通過胎兒心率模式預示宮腔內胎兒酸中毒的輕重，它非常重要的局限性在于解讀者間差異巨大，而且事實上許多胎兒胎心率模式對不良臨床結局的陽性預測值很低。2008年美國兒童健康和人類發育研究所修訂解讀胎兒心率模式指南，啟用了一個三層解譯系統。I類胎心率模式：能很確定地預測胎兒的正常酸堿狀態，屬于“正常”。III類胎心率模式：預示著異常胎兒酸堿狀態，屬于“不正常”。中間的II類胎兒心率模式包括那些不能被列為I類或III類的中間類型[14]。這個機構建議I類不需任何形式的臨床干預，但支持迅速評估III類胎心率模式的產婦。盡管希望通過有效的臨床干預解決異常III類胎心率模式可能有助于避免不必要的剖宮產，但在這些努力不不奏效的情況下，建議盡快結束分娩（圖2）。中間的II類胎心率模式需要高度關注，但并不需要立刻結束分娩。建議評估、持續監測和再評估。通過調整改善子宮胎盤灌注（如調整催產素滴注速度，給予產婦吸氧，改變產婦姿勢，治療產婦低血壓）可能會讓其轉變成I類胎心率模式。自然分娩流程圖胎頭刺激胎心率加速支持不存在代謝性酸血癥。以前使用胎兒頭皮血采樣測胎兒頭皮毛細血管PH值，但床邊測胎兒頭皮pH所需的儀器在美國已經很難找到。其他配套技術（如胎兒脈搏血氧儀，胎兒心電圖ST段分析儀，計算機控制胎兒心率模式解讀儀）用來改善新生兒臨床結局的效果還沒有得到證實。也就是說在證實有效的監測技術出現之前，因胎心率異常的剖宮產率大幅減少可能性不大。必須牢記任何依賴人為解讀的檢查都會受當事人需要決策而產生的壓力和周圍環境施加的壓力影響。這將導致高假陰性率或高假陽性的檢查結果，取決于當事人擔心誤診多一點，還是擔心漏診多一點。就胎兒電子監測而言，假陽性意味著會有不必要的手術分娩，而假陰性意味會有胎兒不良的臨床結局，以及隨之而來的決策者和醫院相應的后果。盡管有人相信連續胎心率監測可能防止一些不良結局，但大量證據說明，總體上它已經造成了許多不必要的臨床干預。其結果是剖宮產率上升，胎盤植入率和產婦并發癥率和死亡率隨之增加。討論連續胎心率監測時，被“拯救”胎兒經常被用以證明這項技術的優越性，但卻很少提及更多的因假陽性結果，接受了過度醫療所致的并發癥、甚至死亡的產婦。另一個重要而經常被忽視的現實是，剖宮產的這些風險隨著妊娠次數的增加而累積。鑒于胎心率解讀的主觀性，醫院針對因胎心率不良作為剖宮產指征，制定出某種形式的質量控制尤為重要（見專欄1）。應該使用胎心率模式記錄手術指征。以II類模式為指征剖宮產，如果有可能的話，應該有確認試驗，并記錄在案，如頭皮刺激無反應、變異性減少。應實行定期審計和報告，給醫護人員按適應癥和產程分類的剖宮產手術分娩率反饋。【非醫療因素】剖宮產的相對安全性降低了病人和醫生對該手術風險的憂慮，尤其是在面對臨界性胎心率異常、產程延長或停滯時和產科、內科并發癥發生后。在通常情況下對大手術的擔心，在面對同樣是大手術的剖宮產時卻淡然無存。請求非醫學指征剖宮產產婦和默許此請求醫生的存在足以說明這一點。患者的認知，病人的教育，社會的風氣和社交媒體都在中間發揮了作用[32]。除了需要考慮首次剖腹產的風險之外，醫生和患者都應該意識到重復手術對母親（例如，腸粘連，腸道或膀胱損傷、包括胎盤植入的胎盤異常、子宮破裂、子宮切除術）和胎兒（如廣泛粘連引起的耽誤分娩）引起的潛在并發癥。醫院因素的影響，如產房日常安排的時間受限，不同時間段手術室工作人員的配備不一，以及產房的醫療資源空間無法勝任長時間引產的需要，都在決定進行剖宮產方面發揮了作用。醫生方面，過渡疲勞，工作量過載和睡眠不足等因素可能影響決策。一些研究已經證明，剖宮產率受“休閑回報”的影響，當醫護人員可以在分娩結束后睡覺或回家的情況下，剖宮產率增加，因“難產”（產程延長或分娩不正常）和“胎兒不能耐受分娩”進行剖宮產的