第二節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度－－目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由三部分組成：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和繳費(fèi)的規(guī)定第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。1、覆蓋范圍

城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。2、籌資方式

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，用人單位繳費(fèi)比例控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)比例一般為本人工資收入的2%。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。

劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的３０％左右。3、靈活就業(yè)人員參保

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員根據(jù)自愿原則，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由其個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。基數(shù)為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)定依據(jù)《福建省2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見(jiàn)》（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集原則和標(biāo)準(zhǔn)？本資金以年度為單位征繳，并按整戶(以戶口簿為準(zhǔn))參合的原則一次繳清。農(nóng)民每年每人自負(fù)20元，各級(jí)政府每年每人資助80元。低保戶、五保戶和殘疾人全部由政府負(fù)擔(dān)。凡不在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳納資金者，不得在該年度參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，下年度參加時(shí)應(yīng)補(bǔ)齊上年度未繳納的個(gè)人自負(fù)部分的資金。新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金三部分。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金后，原則上門(mén)診統(tǒng)籌基金不超過(guò)20％。風(fēng)險(xiǎn)基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療資金中提取，已達(dá)到當(dāng)年籌資總額10％的，不再繼續(xù)提取（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助范圍有哪些？新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助范圍包括參合人員因疾病住院的醫(yī)療費(fèi)用、大病醫(yī)療門(mén)診費(fèi)用和因急診搶救的門(mén)診補(bǔ)助費(fèi)用。個(gè)人全年多次住院的醫(yī)療費(fèi)用和大病醫(yī)療門(mén)診的費(fèi)用實(shí)行分次結(jié)報(bào)，三者全年累計(jì)補(bǔ)助金額不超過(guò)60000元。重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充補(bǔ)償依據(jù)《福建省2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見(jiàn)》，2010年起，福建省新農(nóng)合首次新增重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用(下稱重大疾病住院)補(bǔ)充補(bǔ)償，即超過(guò)6萬(wàn)元封頂線后，還可補(bǔ)充補(bǔ)償，最高不超過(guò)20萬(wàn)元。這意味著，從明年開(kāi)始，福建省參合農(nóng)民最高可獲得26萬(wàn)元補(bǔ)償。（三）住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是什么？（青島）住院醫(yī)療費(fèi)用(納入統(tǒng)籌部分)實(shí)行分級(jí)、分段、分項(xiàng)、累進(jìn)補(bǔ)助，分次結(jié)報(bào)，全年累計(jì)最高補(bǔ)助額為60000元。低保戶和五保戶患者報(bào)銷無(wú)起付線。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例如下：補(bǔ)助范圍100元以下部分不予補(bǔ)助；101-5000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)55%；5001-10000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)65%；10001以上部分75%

二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例如下：500元以下部分不予補(bǔ)助501-5000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)35%5001-10000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)45%10001以上部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)55%三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例如下：補(bǔ)助范圍800元以下部分不予補(bǔ)助800-5000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)25%5001-10000部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30%10001以上部分上部分35%

福建住院補(bǔ)償方案新農(nóng)合住院補(bǔ)償起付線鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、縣以上（縣外）原則上不低于100元、400元和800元；封頂線是參合農(nóng)民在一個(gè)保障年度內(nèi)一次或多次住院累計(jì)獲得最高的補(bǔ)償金額，2010年應(yīng)不低于6萬(wàn)元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院補(bǔ)償比例控制在80％左右，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例不低于60％，縣以上住院補(bǔ)償比例不低于40％。（四）門(mén)診特殊病種補(bǔ)償新農(nóng)合門(mén)診特殊病種分為甲、乙兩類進(jìn)行管理，甲類必須列入補(bǔ)償范圍，乙類為供選擇的病種。2010年各統(tǒng)籌地區(qū)均應(yīng)將甲類病種列入補(bǔ)償范圍，同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況將乙類病種逐步列入統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍。（一）甲類門(mén)診特殊病種1.惡性腫瘤（含白血病，化學(xué)治療和放射治療）；2.重癥尿毒癥透析；3.器官移植抗排異反應(yīng)；4.精神分裂癥；5.慢性心功能不全；6.再生障礙性貧血；7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8.癲癇病；9.高血壓（Ⅱ期以上）；10.糖尿病；11.血友病；12.結(jié)核病（輔助治療）；13.苯丙酮尿癥；14.支氣管哮喘；15.兒童聽(tīng)力障礙。（二）乙類門(mén)診特殊病種1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2.不孕不育癥；3.胃或十二指腸潰瘍；4.慢性腎炎；5.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）；6.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期）；7.強(qiáng)直性脊柱炎；8.肝硬化（失代償期）；9.甲狀腺功能亢進(jìn)；10.腦卒中及后遺癥；11.帕金森氏病及綜合癥；12.重癥肌無(wú)力。門(mén)診特殊病種統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線，統(tǒng)一設(shè)置補(bǔ)償比例，原則上不高于50％。由于不同門(mén)診特殊病種治療費(fèi)用存在明顯差異，應(yīng)根據(jù)不同病種分別設(shè)置封頂線，原則如下：1.惡性腫瘤（含白血病，化學(xué)治療和放射治療）、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異反應(yīng)、苯丙酮尿癥、兒童聽(tīng)力障礙、再生障礙性貧血和血友病等病種的封頂線不低于1萬(wàn)元。3.精神分裂癥、癲癇病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、不孕不育癥、強(qiáng)直性脊柱炎的封頂線不低于2500元。4.支氣管哮喘、慢性腎炎、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）、甲狀腺功能亢進(jìn)、帕金森氏病及綜合癥的封頂線不低于1500元。5.高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿病、結(jié)核病（輔助治療）、胃或十二指腸潰瘍、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期）的封頂線不低于800元。三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、參保范圍

城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如泉州參保對(duì)象本行政轄區(qū)內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，符合以下情形之一的，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

1.本市城鎮(zhèn)居民戶籍18周歲（包括18周歲）以上的非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱“成年人”）；

2.本市城鎮(zhèn)居民戶籍的中、小學(xué)（包括職業(yè)高中、中專、技校）在校生以及18周歲以下非在校的少年兒童（以下簡(jiǎn)稱“未成年人”）。

2、籌資方式

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式，以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。對(duì)于享受最低生活保障或重度殘疾的未成年人參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。泉州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)為，成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年３００元，由參保人員繳納１５０元，政府補(bǔ)助１５０元。未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年８０元，參保人員繳納４０元，政府補(bǔ)助４０元。重度殘疾人、低保人員由政府全額補(bǔ)助；對(duì)低收入家庭中６０周歲（含６０周歲）以上的老年人，政府每人每年補(bǔ)助２５０元，參保人員繳納５０元；對(duì)低保收入家庭中的末成年人，政府每人每年補(bǔ)助６０元，參保人員繳納２０元。支付標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障城鎮(zhèn)居民的住院和門(mén)診特殊病種醫(yī)療需求，其統(tǒng)籌基金主要用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院分別設(shè)定，成年人和未成年人在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為７００元和５００元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為５００元和３００元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均為１００元。參保人員年度內(nèi)多次住院，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為第一次起付標(biāo)準(zhǔn)的５０％，從第三次起不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)最高支付限額成年人和未成年人均為５萬(wàn)元。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的報(bào)銷比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用的５０％；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)６０％；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心８０％。其中高血壓、糖尿病特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額均為２０００元。四、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

（1）個(gè)人賬戶，用于支付門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購(gòu)物費(fèi)用。

（2）統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療和部分門(mén)診大病費(fèi)用。統(tǒng)籌基金支付有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付。五、參保職工退休后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件1、繳費(fèi)年限

參保職工達(dá)到退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后仍可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但無(wú)需再繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。目前，國(guó)家對(duì)最低繳費(fèi)年限尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況自行確定，一般為男職工三十年，女職工二十五年。經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的繳費(fèi)年限比較短，如北京，男職工為二十五年，女職工為二十年。2、參保職工退休時(shí)未達(dá)到國(guó)家規(guī)定的繳費(fèi)年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定的年限，補(bǔ)繳費(fèi)用包括其實(shí)際繳費(fèi)年限與國(guó)家規(guī)定的最低繳費(fèi)年限相差的期間內(nèi)，應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付制度

第二十八條符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過(guò)制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證的藥品，并具備下列條件之一：（1）《中華人民共和國(guó)藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；（2）符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；（3）國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。以下藥品不能納入基本醫(yī)保用藥范圍：（1）主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；（2）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；（6）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。《藥品