改良式自制腹腔雙套管引流效果觀察及護(hù)理

腸球菌瘤是腹痛和腹腔內(nèi)手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生腸瘺,治療難度大、恢復(fù)慢、死亡率較高。傳統(tǒng)方式腹腔雙套管易被堵塞,影響引流效果。為了進(jìn)一步尋求腸瘺患者的腹腔雙套管沖洗引流效果。2008年4月~2010年3月,對(duì)我院收治的47例腸瘺患者,采用了改良式自制腹腔雙套管,進(jìn)行腹腔持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引,取得了良好的治療效果,現(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及手術(shù)治療本組患者47例,男26例,女21例;年齡17~92歲,平均55.5歲;惡性腫瘤術(shù)后腸瘺21例(胃癌4例、胰頭癌6例、肝門癌4例、回盲部惡性淋巴瘤2例、結(jié)腸癌2例、直腸癌3例),良性疾病20例(消化道潰瘍3例、急性重癥胰腺炎3例、膽道疾病8例、腸梗阻3例、缺血性腸病2例、小腸克羅恩病1例),腹外傷術(shù)后6例。瘺的部位:胃腸吻合口瘺3例、十二指腸瘺10例(包括殘端瘺3例)、高位小腸瘺15例、低位小腸瘺13例、結(jié)腸瘺3例、直腸瘺3例。1.2方法1.2.1改良雙套管三套管本組所應(yīng)用的改良式自制腹腔雙套管制作取材時(shí),外套管采用原廠家雙套管的外殼,在前端另加2~3個(gè)小孔,并將內(nèi)套管引出處用無(wú)菌剪刀擴(kuò)大后抽出;內(nèi)套管用一次性吸痰管代替,插入外套管壁上原內(nèi)套管引出處作為吸引管,以3M乳膠粘貼,做成雙套管;沖洗管以輸液針頭刺入近腹壁引出處的內(nèi)外套管之間,即做成改良式自制腹腔雙套管(三套管)?？稍跓o(wú)菌操作下現(xiàn)做現(xiàn)用,或以環(huán)氧乙烷消毒后備用。1.2.2并發(fā)癥的預(yù)防本組中有34例患者,經(jīng)泛影葡胺腸道造影及口服美藍(lán)證實(shí)腸瘺后,其中11例有切口破潰滲出者,經(jīng)擴(kuò)大破潰口置入改良式自制腹腔雙套管;14例撥去術(shù)中所放置的普通腹腔皮管后,再?gòu)母贡谥霉芸椎乐匦轮萌?9例送手術(shù)室置管。對(duì)另外13例(胰頭癌6例、肝門癌4例、直腸癌3例)在術(shù)中已經(jīng)放置改良式自制腹腔雙套管的患者,術(shù)后給予腹腔低速間隙沖洗及低負(fù)壓吸引,當(dāng)出現(xiàn)腸瘺癥狀時(shí),立即改為持續(xù)高流量沖洗、調(diào)高負(fù)壓吸引;對(duì)胰頭癌、肝門癌術(shù)后患者,經(jīng)美藍(lán)從胃管中注入證實(shí)腸瘺后,立即送往手術(shù)室,在瘺口周圍或低處另置入1~3根的改良式自制腹腔雙套管。外套管作為通氣管連接輸血通濾過(guò)器,進(jìn)行空氣濾過(guò);內(nèi)套管連接電動(dòng)或中心負(fù)壓吸引器,作為吸引管;沖洗管以輸液針頭刺入內(nèi)外套管之間進(jìn)行連續(xù)滴液沖洗。2護(hù)理2.1病例對(duì)照,拓展服務(wù)者的學(xué)習(xí)方患者恢復(fù)慢、住院日長(zhǎng)、費(fèi)用高等,易產(chǎn)生焦慮、急燥、憂郁、沮喪等心理,我們以高度的同情心和責(zé)任感,及時(shí)解釋有關(guān)疾病知識(shí)、治療方案,介紹治療成功病例,解釋放置改良式自制腹腔雙套管及其它管道的目的、注意事項(xiàng)。與患者、家屬溝通,及時(shí)消除患者不良心理,增加治療信心,取得最佳配合。本組2例患者曾要自行拔管,3例患者家屬出現(xiàn)埋怨不滿情緒,經(jīng)解釋后得到患者及家屬理解,并取得了良好配合。2.2快速?zèng)_洗法一般疾病手術(shù)中所放置的預(yù)防性改良式自制腹腔雙套管,其負(fù)壓為5~10kPa,沖洗滴速為20~60滴/min,或進(jìn)行間隙沖洗。本組患者出現(xiàn)腸瘺后,將吸引負(fù)壓調(diào)節(jié)為10~20kPa,沖洗滴速80~100滴/min。如果吸引負(fù)壓過(guò)高,易致周圍組織吸附、堵塞內(nèi)套管或出血,吸引負(fù)壓過(guò)低導(dǎo)致引流無(wú)效;在開(kāi)始腹腔沖洗的前2~3d,采取連續(xù)、快速?zèng)_洗法。隨著病情好轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)滲出減少、吸出液量減少、顏色變淡,滴速逐步減慢或采取間隙沖洗,負(fù)壓也要適當(dāng)調(diào)低。如發(fā)現(xiàn)沖洗液下滴不暢、負(fù)壓吸引“嘶嘶”的聲音消失、液體從腹壁引出處或從通氣管中溢出時(shí),提示吸引負(fù)壓不夠或內(nèi)套管堵塞,應(yīng)隨時(shí)調(diào)整負(fù)壓,并擠壓外套管及旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管,或用針筒抽吸,必要時(shí)更換內(nèi)套管,保證雙套管沖洗及負(fù)壓吸引通暢。2.3新生兒沖洗液或瓶管(1)本組患者均采用氣墊床,嚴(yán)格定時(shí)翻身、交接班,盡量將患者置于既舒適又有利于腹腔沖洗吸引體位;(2)妥善固定各引流管,避免扭曲、折疊及滑脫,將各引流管引出處及引流袋(或瓶)上粘貼紅色醒目的具體引流管名稱;(3)在腹腔沖洗管中段及沖洗液的袋(或瓶)上粘貼紅色醒目的外用藥標(biāo)志———“沖洗液”,嚴(yán)禁將液體放在床頭備用;(4)為了安全護(hù)理,一般在腹腔液沖洗早期,采用3L袋裝或用分裝的生理鹽水(以輸液連通管連接各瓶),冬天用電輸液加溫器加溫;(5)由于改良式自制腹腔雙套管在制作時(shí),抽取了原來(lái)的內(nèi)套管,以一次性吸痰管代替,破壞了內(nèi)外套管之間的密封性,吸痰管的側(cè)孔也缺乏密封性,護(hù)理上應(yīng)注意將內(nèi)套管在外套管側(cè)壁的引出處,做好著色標(biāo)記,用布膠粘貼,并粘貼封閉吸痰管側(cè)孔,可防止和確定內(nèi)套管有無(wú)脫出,增加雙套管的密封性,確保沖洗吸引有效性。全組患者無(wú)發(fā)生壓瘡及其它護(hù)理并發(fā)癥。2.4上緣引流管密切觀察患者病情變化,熟悉拔管指征。準(zhǔn)確記錄每班沖入及吸出量,每天晨總結(jié)記錄24h吸出量、顏色、性質(zhì)變化。如腹部有多根改良式自制腹腔雙套管留置的胰腺上、下緣兩根引流管,常有上緣的滲出液往下緣及其它腔隙處引流,引起上緣的沖入多,引出少,下緣的則相反。因此,在每班或24h記量時(shí),可將幾根雙套管一起記錄總數(shù)的沖入及引出量。當(dāng)負(fù)壓吸出液顏色變清、沖入量與吸出量基本平衡,生命體征穩(wěn)定,血常規(guī)恢復(fù)正常,可停止沖洗負(fù)壓吸引,拔去沖洗管、封閉外套管,內(nèi)套管(吸引管)連接普通一次性引流袋進(jìn)行被動(dòng)引流,觀察1~2d后無(wú)腸液引出、腸功能好轉(zhuǎn)、給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及口服飲食后無(wú)腹痛腹脹,B超復(fù)查腹腔內(nèi)無(wú)積液,考慮拔除雙套管。3討論3.1減少內(nèi)套管堵塞因此,在沖洗引流的過(guò)程中,不但糾正和克服了傳統(tǒng)(原廠家生產(chǎn))內(nèi)套管細(xì)小的缺點(diǎn),而且當(dāng)內(nèi)套管堵塞時(shí),也可隨時(shí)進(jìn)行擠壓、旋轉(zhuǎn)或更換。這不僅保證了內(nèi)套管的通暢度、提高了腹腔雙套管的引流效果;同時(shí)也避免了因內(nèi)套管堵塞后需頻繁更換(撥除和重置)整根雙套管,從而減輕了患者的痛苦和治療護(hù)理工作量。本組39例曾發(fā)生不同程度的堵管現(xiàn)象,其中30例經(jīng)擠壓外套管及旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管后通暢,9例經(jīng)擠壓外套管及旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管后無(wú)效,給予更換內(nèi)套管后通暢。3.2液體沖洗和自動(dòng)沖洗尤其在腸瘺患者的腹腔沖洗時(shí),由于沖洗范圍的局限,沒(méi)有達(dá)到真正的腹腔沖洗、引流作用。本組應(yīng)用的改良式自制腹腔雙套管(實(shí)際是三套管)的三管連接方法,除克服了傳統(tǒng)腹腔雙套管的缺點(diǎn)外,主要由液體沖入與主動(dòng)負(fù)壓吸引的互動(dòng)作用,加上通氣管中空氣的流動(dòng),可松動(dòng)各個(gè)管道,使內(nèi)外套管間充分撐開(kāi)形成空隙,管壁側(cè)孔不被周圍組織粘連、封堵,避免管壁變形,增加了引流管的彈性,擴(kuò)大了沖洗范圍,如在腹腔沖洗液中加入適當(dāng)?shù)目股?既能有效的腹腔沖洗和負(fù)壓吸引,又能控制腹腔感染。同時(shí)由于外套管作為通氣管連接輸血濾過(guò)器,可達(dá)到空氣濾過(guò)作用,減少腹腔內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。在使用過(guò)程中,根據(jù)患者的病情注意嚴(yán)格調(diào)控負(fù)壓、滴速,保證了有效沖洗吸引。全組患者腹腔日引流量為550~650ml,拔管時(shí)間為1