血液透析室應急預案血液透析是一項專業性較強，風險性較大的醫療護理行為。在透析過程中經常出現某些偶然的、突發的變化，為應付某些意外狀況的發生，而事先制訂出針對性的方法，可有效的將透析風險化解到最小，從而確保病人的安全，提高醫療護理質量。透析器破膜的應急預案一、發生因素1、重復使用的透析器未經壓力檢測。2、短時間內超濾量過大，使跨膜壓超出程度。3、透析器本身質量不合格。二、破膜體現透析機漏血報警（BloodLeak)，透析液顏色變紅。三、破膜預案破膜時應更換透析器，與否回輸血液應根據跨膜壓（TMP)的變化，如果TMP>0闡明破膜較小，膜內仍為正壓，透析液不會進入膜內，可回輸血液。如果TMP≤0闡明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應回輸給患者。單人更換透析器法：當透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器。將新透析器接口與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預充透析器，待氣泡驅凈后，關閉補液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉透析器至動脈端向上。開始正常透析。四、防止方法1、單位時間內超濾量要適中，不可過多。2、復用透析器應用衛生部規定的含有容量檢測和壓力檢測功效的復用機及專用于透析噐的消毒液。3、選用質量好的透析器。透析中發生休克的應急預案一、發生因素嚴重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。二、臨床體現患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP<80/50mmHg、心率增快HR>120次/分、反映遲鈍、意識含糊甚至喪失。三、解決原則1、低血壓引發的休克可不必先測血壓，立刻回輸生理鹽水200—300ml，停止超濾，使患者頭低足高位，頭偏向一側，予氧氣吸入，必在時輸入高滲液體，如１0%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。2、危重病人當SaO2<90%,HR減慢或嚴重心律失常如頻發室早、二聯律、三聯律時、立刻回血停止透析,根據休克的程度及發生的因素，采用對應的方法，如氣管插管、心肺復蘇、開放靜脈等。四、防止方法1、根據血容量的監測擬定干體重，超濾總量<體重的3％－5％。2、做好宣傳工作,透析間體重增加<1KG/日。3、透析前根據個體差別停用降壓藥品，透析后期限制進食量．4、加強營養，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。5、危重病人進行心電SaO2監測,備除顫囂、急救藥等。6、嚴格掌握透析適應癥。無肝素透析發生凝血的應急預案一、發生因素當尿毒癥患者伴發腦出血、蛛網下腔出血等各類出血癥狀時，以及高危出血傾向者，應用肝素有禁忌證，常采用無肝素透析，由于血流速減慢或回輸生理鹽水不及時等因素，常發生透析器及管路的凝血現象。二、凝血前體現靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。三、應急預案1、當無肝素透析3-4小時時，靜脈壓逐步升高達300-400mmHg,在不停血泵的性況下（避免因停血泵而造成整個體外循環凝血），立刻打開動脈管路上的補液通路回輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住停止引血。2、用止血鉗敲打透析器動、靜脈兩端，將血流逐步降至于100ml/min,當血液回輸成功后停血泵。3、打開動脈管路，回輸動脈端的血液，如果凝固，可拔丟棄動脈管路上的少量血液。四、防止方法1、用肝素鹽水100mg/1000ml循環吸附，血泵速100ml/min,吸附30-60min后排空肝素鹽水。2、再用生理鹽水500ml重新預沖透析器及管路。3、根據凝血性況每天30或60min一次阻斷血流，用100-200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計算在超濾總量內。4、規定高通量、高血流速透析。透析過程中靜脈血腫的應急預案一、發生因素患者血管纖細、硬化、末梢循環較差、患者活動不當，操作者技術欠佳等造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。二、血腫體現透析進行中隨著血流的加緊，患者靜脈出現腫脹、淤血、疼痛等體現。三、應急預案1、當透析過程中靜脈忽然腫脹疼痛時,立刻停止血泵,將動、靜脈針上的卡子夾閉,同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針,用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗,開血泵流速降至100ml/min.關閉超濾(UF),將靜脈壺下端的管路從空氣監測夾中拉出,進行離體血液循環,可有效的避免血液凝固.2、此時護士能夠有充足的時間重新找血管進行穿刺,穿刺成功后,用生理鹽水50ML快速推入，患者無疼痛感，發展局部無腫脹證明靜脈血管暢通，關閉血泵連接動、靜脈管路，恢復透析狀態。此種辦法循環時間應不大于10min，因時間過長會造成部分紅細胞破裂，有引發溶血的危險,應盡量避免.四、防止方法1、對血管條件較差者應由純熟的護士進行穿刺.2、透析前用熱水袋保暖（特別冬天）,使血管擴張,有助于穿刺.3、透析開始應緩慢提高血流速度,使靜脈逐步擴張。動靜脈內瘺發生血栓的應急預案一、發生因素患者高凝、動脈硬化、內瘺肢體受壓或感染、透析中發生低血壓。二、血栓體現內瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。三、應急預案1、血栓發生在6h之內者，用尿激酶溶栓（護士操作）辦法：尿激酶25萬u/支，用生理鹽水12.5ml稀釋（2萬u/ml）用7號套管針在瘺口輕微搏動處向心方向穿刺，每隔壁15-20min緩慢注射尿激酶4萬u，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據血壓狀況適宜予以低分子右旋糖苷擴容。2、侵入性血管內溶栓術，即在X線下導將導管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫生操作）3、用帶氣囊的導管取栓術（醫生操作）四、防止方法1、內瘺術后最少3－4周使用，不可過早穿刺。2、動靜脈內瘺在采用繩梯式穿刺法，并嚴格執行無菌操作，避免內瘺感染。3、避免內瘺側肢體受壓或過緊包扎，透析結束后壓迫針孔15－30min,壓力適中，以免內瘺堵塞。（壓迫的近心端可觸及震顫）4、透析中、后期避免低血壓。5、根據患者凝血狀況調節肝素用量，必在時予以潘生丁、阿司匹林等藥品。6、不能在內瘺肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內瘺側肢體發癢時不能用手抓保持局部清潔衛生。7、經常聽內瘺有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出發現異常立刻就診。8、經常活動瘺肢體，如握拳運動，皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥2－3次/日。動靜脈穿刺針孔滲血的應急預案一、發生因素粗大的穿刺針在同一位置上重復穿刺（扭扣式穿刺）使血管壁損害，彈性減低，針孔愈合欠佳造成滲血。二、滲血體現血液自針眼周邊滲出，滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比，如果發現不及時，可造成大面積出血。三、應急預案1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰塊發展史部冷敷。3、在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。4、局部覆蓋創口貼。5、用4-5根無菌紗布圍繞針孔，以螺旋式擰緊。（見圖）四、防止方法1、采用繩梯式穿刺法，避免定點（扭扣式）穿刺。2、穿刺成功后，將針頭兩側皮膚向內拉緊，用創可貼覆蓋。3、根抿患者狀況肝素劑量個體化或改為小分子肝素。臨時穿刺橈動脈的應急預案一、發生因素急診血透患者（特別是不同意插管的患者）臨時建立血管通路，常采用橈動脈直接穿刺的辦法。二、應急預案取患者右臂使其伸直，以橈骨莖突為體表坐標，觸摸到橈動脈的搏動處為針尖部位，此處是橈動脈與掌淺支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。穿刺時以30.角在針尖部位下方1.5cm處進針，此處橈動脈位置較淺，上面僅被有皮膚、淺筋膜，穿刺時不易滑動。三、失敗因素橈動脈在較長的一段內均能觸及搏動，走行較深，周邊組織松軟，如果以橈動脈最強處進針，穿刺時易滑動，針尖碰破動脈壁后造成皮下血腫，搏動感削弱或消失，針尖再向前移動就很難掌握方向，造成穿刺失敗。深靜脈留置導管感染的應急預案一、發生因素患者免疫缺點、抵抗力下降、皮膚或鼻腔帶菌、導管保存時間較長、操作頻率較多等極易發生感染。二、局部感染的體現及解決體現：導管出中處紅腫、疼痛、膿性分泌物。解決：1、用醫用汽油棉塊擦去周邊的膠布痕跡（詢問有無汽油過敏吏），再用清水紗布擦去汽油。2、插管切口及縫線處嚴格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝去血痂。3、消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂抗生素（百多邦、泰利必妥、環丙沙星）軟膏等，用無菌紗布包扎。4、每日按上機流程辦法消毒處置一次。三、全身感染的體現及解決體現：發熱、寒戰甚至發展為心內膜炎及骨髓炎。解決：1、留取血培養做細菌學檢查。2、根據驗成果予以對應的抗生素治療。3、如果發熱、寒戰不能控制，應拔掉深靜脈導管。四、防止方法1、經常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反映，并及時解決。2、活動和睡眠時避免壓迫導管以防血管壁損傷。3、頸內靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口發生感染。4、股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90°度，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，避免大小便污染傷口。5、用肝素鹽水封管時，嚴格執行無菌操作（肝素帽應一次性使用）。6、插管部位應每日進行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。深靜脈留置導管內血栓的應急預案一、發生因素患者高凝狀態、封管肝素用量局限性或血液返流入導管腔內所致。二、血栓體現當導管內血栓形成時，用空針用力抽吸而無血血液抽出三、血栓預案1、先用空針用力抽盡管腔內殘留的肝素溶液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內推注，如此重復多次，使尿激酶緩慢進入管腔保存1-2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。2、如果透析中經常出現血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導管側口處有活瓣狀蓄狀物，闡明導管周邊有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬U/ml）緩慢注入管腔，保存1-2h。或用尿激酶各.5萬u溶于40ml生理鹽水，微泵維持1-2小時。3、如果溶栓失敗應拔管或通過引導導絲進行更換新導管。四、防止方法1、封管前用生理鹽水沖至雙管腔內透明。2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1-0.2ml，一邊推一邊關閉導管夾，確保正壓封管，避免血液逆流回導管內發生凝血。根據實際狀況使用尿激酶。初次使用綜合癥的應急預案初次使用綜合癥：是由于使用新透析器產生的一組癥候群，分為A型和B型。A型（超敏反映型）體現為呼吸困難、全身發熱感、尋麻疹、咳嗽、打噴嚏、腹部絞痛，肌肉痙攣，嚴重者心跳呼吸驟停甚至死亡。B型（非特異型）臨床體現較常見，多發生于透析開始后1小時內，體現為胸背疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫、尋麻疹。一、發生因素透析器膜激活補體系統，可引發過敏反映。另外透析器殘留的環氧乙烷（ETO）消毒劑也可引發過敏反映。也可能與透析器膜的生物相容性有關。二、臨床體現解決預案A型體現：在透析開始發20-30min內（多在5min內）出現呼吸困難、燒灼、發熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。解決原則：立刻停止透析，棄去體外血液，予以腎上腺素、抗組胺藥或激素等藥品，對癥解決。B型體現；在透析開始1h內出現胸痛、背痛。解決原則：不用中斷透析，減慢血流量，予以氧氣吸入，避免心肌缺血，等癥狀緩和，再進行正常透析。三、防止方法1、用生理鹽水1000ml循環沖洗透析器，消除過敏原，循環時間為10-15分鐘2、選用生物相容性好的透析膜。3、透析前使用抗組織胺類藥品。4、上機時血流量先控制在150ml/min,30min后改為常規透析血流量透析中致熱源反映的應急預案一、發生因素復用的透析器及管路消毒不充足、水解決系統沒有定時消毒、執行無菌操作不嚴格等，使細菌或內毒素進入體內而引發熱源反映。二、發熱體現透析開始0.5-1h出現畏寒、哆嗦、震顫，繼而發熱T38.0c以上，持續2-4h,血Rt檢查白細胞與中性粒細胞均不增高，血培養（-）。三、解決辦法1、病人寒戰、哆嗦、震顫時予以地塞米松5-10mg靜脈注射,如是寒顫不能控制予以杜冷丁50mg肌肉注射.2、病人出現高燒時予以對癥解決如肌注柴胡或冰袋物理降溫.3、如果透析后2-3天體溫仍高應做血培養,不必等成果就應予以抗生素治療。四、防止方法1、復用透析器時應用專用的復用機,有明確的容量、壓力等監測指標,消毒液應用專用產品。2、水解決系統及水管道最少3個月消毒一次,避免反滲膜及管道內壁生長生物膜及內毒素。每月監測細菌和內毒素。3、透析時應嚴格執行無菌枝術。透析中發生溶血的應急預案一、發生因素血泵或管道內表面對紅細胞的機械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高面穿刺針孔小、回輸血液時止血鉗多次夾閉血管路等因素造成紅細胞破裂而發生溶血。透析用水不符合原則，活性氯、銅等離子殘留過多;二、溶血體現血管道內呈淡紅色。患者體現為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰、低血壓、嚴重者昏迷。三、溶血預案1、立刻停止血泵，夾住血路管道。2、溶解的血液中有很高的鉀含量不能回輸應丟棄。3、對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發癥。4、予以氧氣吸入。5、貧血較重者予以輸新鮮血液。6、明確溶血因素后盡快恢復透析,同時給患者輸注新鮮血。四、防止方法1、定時檢測透析機，避免恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜。2、避免透析液被化學消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。3、血管路與穿刺針應配套使用。4、透析結束回輸血液時不可用止血鉗重復夾閉血管路。5、避免異型輸血。6、嚴格監測透析液濃度、溫度，定時對機器和水質進行檢修，透析中發生空氣栓塞的應急預案一、發生因素多為技術操作及機械裝置失誤所致，如血液管路安裝錯誤、銜接部位漏氣、空氣探測器報警失靈、回血操作失誤等。二、臨床體現患者忽然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發緊、氣喘、紫紺嚴重者昏迷和死亡。三、應急預案1、立刻夾住靜脈管道關閉血泵。2、置患者頭低左側臥位使空氣積存在右心房的頂端，切忌按摩心臟。3、當進入右心室空氣量較多時，在心前區能聽到氣泡形成的沖刷聲，應行右心室穿刺抽氣。4、給患者吸純氧或放在高壓氧艙內加壓給氧。5、靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循環。四、防止方法1、透析管道連接方向對的。2、預充管道及透析器必須徹底，不能留有空氣。3、避免在血液回路上輸血、輸液。4、嚴禁使用空氣回輸血液的辦法。透析機出現空氣報警預案一、發生因素1、空氣進入血管路。2、血流量局限性，動脈壓低產憤怒泡。3、靜脈壺液面過低。二、報警體現透析機顯示空氣報警，靜脈壺內液面過低并有氣泡。三、解決原則1、減少血流速為100ml/min。2、夾閉動脈管路，打開補液口輸入生理鹽水。3、提高靜脈壺液面至空氣探測器以上。4、靜脈壺內泡沫較多時，予以75%灑精0.1-0.2ml,可有效的減少泡沫表面張力使其消散。5、空氣報警解除后,并閉補液口,打開動脈管路,提高血流速恢復透析狀態。四、防止方法1、體外循環各接頭要銜接緊密，由第二人核對。2、輸液或輸血應從動脈端給入，并留人看守。3、提高靜脈壺液面使其高于空氣探測器。透析時電源中斷的應急預案一、發生因素忽然停電、透析機短路、電線老化等。二、停電體現停電報警、血泵停止。三、停電預案1、在透析中電源忽然中斷，須用手搖血泵，避免凝血。2、要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中避免空氣進入血管路。3、如果是透析機故障，應回血結束透析。如果是短時停電不心忙于回血，因透析機內有蓄電池可運行20-30min。四、防止方法1、血透室應雙路供電。2、定時對透析機進行檢修維護。透析時水源中斷的應急預案一、發生因素驅水泵發生故障、輸水管道斷裂、水源局限性或水解決機發生障礙等。二、停水體現透析機低水壓報警（LowerWater）三、停水預案1、立刻將透析改為旁路或進行單超程序。2、尋找故障因素，如在1-2h內不能排除故障，應中斷透析。四、防止方法1、血透室應雙路供水或備有蓄水罐。2、定時維修驅水泵、輸水管。3、定時對水解決機進行維護。管路破裂的應急預案一、發生因素1、管路質量不合格2、血泵的機械破壞3、各接頭銜接不緊4、止血鉗造成的破損二、破裂體現破裂處出現滲血，隨著血流及裂孔的加大造成大量滲血三、應急預案1、出現滲血時應立刻回血，將管路的血回干凈2、將新管路用生理鹽水預沖后更換3、各銜接部位要緊密4、如果失血量較大，應立刻輸新鮮血或血漿蛋白5、當血壓較低時，遵醫囑予以擴充血容量6、親密觀察生命體征，采用對應的方法四、防止方法1、上機前嚴格檢查管路的質量2、親密觀察機器及管路的運轉狀況，發現滲血及時解決3、定時檢查維護透析機，發現異常及時告知工程師水質異常的應急預案一、發生因素1、反滲機出現故障2、預解決系統沒定時反沖3、沒準時消毒及維護二、臨床體現患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌三、應急預案1、病人出現異常時，應立刻抽血化驗尋找因素2、由水質異常造成的并癥停止透析3、及時更換水解決系統4、明確因素后盡快恢復透析四、防止方法1、水解決系統每六個月維護一次，三個月消毒一次2、每年檢測水質狀況，以美國AAMI原則或歐洲藥典為準3、每月檢測內毒素1-2次4、發現異常立刻解決5、透析液溶質每批次化驗鉀、鈉、氯、鈣。醫生承認后方可使用。醫療糾紛預案一、發生因素1、醫護人員法律意識及自我保護意識不強。2、違反醫療護理各項操作規程。3、對各項規章制度如崗位職責、查封制度、醫療安全制度等沒有貫徹到實處。4、發生醫療糾紛時需封存哪些資料等有關知識欠缺。5、在透析前向病人及家眷解釋不全方面，對透析風險未明確告知。6、醫護人員在病人及家眷面前隨便議論同行人。二、糾紛預案1、一旦發生醫療事故爭議，需立刻告知科領導，同時報告醫務處，不得隱瞞。并主動采用補救方法，挽救患者的生命。2、完好封存現場，涉及透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒液、透析機、穿刺針等，立刻封存并檢查。3、由醫務處根據患者或親屬的規定決定封存《醫療事故解決條例》中所規定的病歷內容。4、對不明因素的患者死亡，應動員家眷進行尸體解剖，且應在死亡48h內進行，若不肯尸解應做簽字或統計。5、科領導及醫務處共同指定接待病人及家眷的人員，由專人解釋病情。6、當事科室由科領導需在24h內就事實通過以書面報告上報至