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文檔簡介
腦卒中流程(liúchéng)卒中中心(zhōngxīn)2017.03第一頁,共一百一十二頁。概述(ɡàishù)“腦卒中”(cerebralstroke)又稱“中風”,是一種(yīzhǒnɡ)急性腦血管疾病,是指由于急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征,包括缺血性和出血性卒中。第二頁,共一百一十二頁。缺血性腦卒中定義(dìngyì):缺血性腦卒中是指由于腦的供血動脈(頸動脈和椎基底動脈)狹窄或閉塞,腦部血液循環障礙(zhàngài)、缺血、缺氧導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。3第三頁,共一百一十二頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)腦血管疾病在我國為第一位死因我國現有腦卒中患者700萬人,每年新發腦卒中約200萬人,每年腦卒中死亡人數170萬人;且腦卒中的發病率正以每年8.7%的速度上升,發病人群呈年輕化趨勢。而急性(jíxìng)缺血性腦卒中約占全部腦卒中的60%-80%。第四頁,共一百一十二頁。卒中的分類(fēnlèi)卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病(腔隙性)心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第五頁,共一百一十二頁。重視(zhòngshì)卒中可防可治腦卒中時間、溶栓、預后之間的關系發病(fābìng)到溶栓治療的時間與患者預后發病到溶栓治療(zhìliáo)的時間每節約1分鐘=平均1.8天健康生命的時間每節約15分鐘=平均1個月健康生命的時間每節約15分鐘=降低院內死亡率4%第六頁,共一百一十二頁。第七頁,共一百一十二頁。美國(měiɡuó)國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)圖第八頁,共一百一十二頁。急性腦卒中患者時間(shíjiān)管理節點記錄圖第九頁,共一百一十二頁。急性缺血性腦卒中診斷(zhěnduàn)流程急性缺血性腦卒中診斷流程有5個步驟:(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?腦CT或MRI排除出血性卒中。(3)腦卒中嚴重程度?根據神經功能缺損量表評估。(4)能否進行溶栓治療?核對適應證和禁忌證。(5)病因分型?參考TOAST標準,結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料(zīliào)確定病因。第十頁,共一百一十二頁。急性缺血性腦卒中診斷(zhěnduàn)之指南推薦意見(1)對所有疑似腦卒中患者(huànzhě)應進行頭顱平掃CT/MRI檢查(Ⅰ級推薦)。在溶栓等治療前,應進行頭顱平掃CT/MRI檢查,排除顱內出血(Ⅰ級推薦)。應進行血液學、凝血功能和生化檢查(Ⅰ級推薦)。第十一頁,共一百一十二頁。急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦(tuījiàn)意見(2)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(Ⅰ級推薦),有條件時應持續心電監測(Ⅱ級推薦)。用神經功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)。應進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦),但在起病(qǐbìnɡ)早期,應盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機。根據上述規范的診斷流程進行診斷(Ⅰ級推薦)。第十二頁,共一百一十二頁。急性(jíxìng)缺血性腦卒中急診室處理第十三頁,共一百一十二頁。急性(jíxìng)缺血性腦卒中急診室處理(一)由于急性缺血性腦卒中治療時間(shíjiān)窗窄,及時評估病情和做出診斷至關重要,醫院應建立腦卒中診治快速通道,盡可能優先處理和收治腦卒中患者。目前美國心臟協會/美國卒中協會指南倡導從急診就診到開始溶栓DNT時間應爭取在60min內完成。第十四頁,共一百一十二頁。靜脈(jìngmài)溶栓現狀:
急性缺血性卒中靜脈(jìngmài)溶栓現狀整體(zhěngtǐ)有效率30-45%國外占所有缺血性卒中的3-5%我國約為1.9%15第十五頁,共一百一十二頁。影響溶栓治療(zhìliáo)實施的因素院外延誤3小時到院比例22-31%加強溶栓相關公眾教育改進院前醫療(yīliáo)急救系統加強主動宣傳16第十六頁,共一百一十二頁。院內延誤2h內到院患者溶栓率:美國
70%,中國9%(18.2%是由于患者或家屬拒絕)綠色通道團隊建設簽字(qiānzì)制度影響溶栓治療實施(shíshī)的因素17第十七頁,共一百一十二頁。時間(shíjiān)就是腦細胞
不同(bùtónɡ)時間窗靜脈溶栓患者獲益比18第十八頁,共一百一十二頁。DNT時間(shíjiān)縮短入院至溶栓時間可顯著改善卒中預后患者到達急診至使用rt-PA時間——Doortoneedletime,DNT我國115min,DNT≤60min為7%(美國27%)DNT≤60min院內病死率及sICH顯著降低DNT成為評估溶栓組織化管理(guǎnlǐ)質量的主要標準第十九頁,共一百一十二頁。入院(rùyuàn)到溶栓治療時間≤60分鐘到達(dàodá)急診的疑似卒中患者醫師(yīshī)初始評估(包括病史,實驗室檢查,NIHSS評分)通知卒中治療小組(包括神經病學專家)CT掃描完成讀CT及實驗室檢查報告完成符合溶栓指征患者給予靜脈溶栓”抓緊“決勝60分”第二十頁,共一百一十二頁。綠色通道從醫院層面協調各相關學科及部門的關系:急診科、放射科、檢驗科、藥劑科、急診收費處、住院科等快速反應團隊卒中中心病室主任、主治醫師、急診內科醫師(yīshī)、卒中中心護士減少DNT時間(shíjiān)需要21第二十一頁,共一百一十二頁。急性(jíxìng)缺血性腦卒中急診室處理(二)1、急診醫生能迅速識別缺血性卒中,采集病史(包括癥狀開始時間、近期患病史、既往史、近期用藥史等),診斷卒中,排除卒中疑似疾病,如癲癇(diānxián)、暈厥、偏頭痛等;蓋綠色通道識別章,初步評價是否為可能符合溶栓或介入干預者:病史符合急診缺血性卒中;年齡≧18歲;前循環<6h,后循環<24h;有可預測的神經功能缺損并完成NIHSS評分(10分鐘內)。
第二十二頁,共一百一十二頁。急性(jíxìng)缺血性腦卒中急診室處理(三)2、進入卒中綠色通道,通知卒中中心(小于10分鐘),進行神經系統檢查和NIHSS評分,進行第一次談話;電話通知檢驗科、影像科。3、所有(suǒyǒu)患者完善:頭部CT、血常規、快速血糖、腎功能、電解質、心肌酶、凝血功能、心電圖,開放靜脈雙通道;選擇性患者:加做肝功能、妊娠、血氣、胸片等;第二十三頁,共一百一十二頁。急性(jíxìng)缺血性腦卒中急診室處理(四)4、卒中中心醫師陪同患者完成急診CT并閱片,依據病史、癥狀、頭顱CT等結果排除腦卒中--------停止血管神經病學評價提示顱內出血--------進入出血性卒中流程提示急性缺血性腦卒中----收住卒中中心病房,評估溶栓適應癥及禁忌癥;判斷可能的病因:栓塞?血栓形成?大血管?穿支血管?根據(gēnjù)已知臨床資料做出溶栓決定(小于40分鐘),進行第二次談話。第二十四頁,共一百一十二頁。腦卒中中心(zhōngxīn)醫療組流程圖第二十五頁,共一百一十二頁。腦卒中流程(liúchéng)之醫療組職責(一)1、負責急性(jíxìng)卒中病人的確診、神經功能缺損評估(NIHSS)、治療方式的選擇和實施。2、與病人和家屬的談話告知及其簽字。3、卒中中心人員參與病人的會診、搶救、介入和手術治療,4、有困難時報告醫療總監和卒中中心病室負責人。第二十六頁,共一百一十二頁。腦卒中流程(liúchéng)之醫療組職責(二)5、接到急診或120電話后到達時間(shíjiān):10分鐘內。6、與CT室醫師交接與診斷時間:10分鐘內。7、轉運至科室時間:10分鐘內。8、電話詢問化驗結果讀取微信報告結果,回復“收到”。第二十七頁,共一百一十二頁。腦卒中單元(dānyuán)定義腦卒中單元(dānyuán)是組織化管理住院腦卒中患者的醫療模式。把傳統治療腦卒中的各種獨立方法,如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統。Cochrane系統評價證實腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見:收治腦卒中的醫院應盡可能建立腦卒中單元,急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級推薦,A級證據)。第二十八頁,共一百一十二頁。腦卒中單元(dānyuán)備床保證需靜脈溶栓的急性腦梗死患者24小時隨時(suíshí)收住卒中中心備藥卒中中心備rt-PA50mg至少2支第二十九頁,共一百一十二頁。啟動(qǐdòng)溶栓程序急診科醫師(yīshī)或卒中中心醫師(yīshī)開出住院證,由家屬(陪同)去快速辦理住院手續收住卒中中心卒中中心醫師陪同患者及家屬入住病房,啟動溶栓治療談話、簽字并錄音(正式)——盡快簽署知情同意書是縮短DNT的重要途徑(小于50分鐘)患者及其家屬主要是根據醫生提供的信息做出抉擇第三十頁,共一百一十二頁。溶栓談話(tánhuà)建立醫患信任傳遞的信息:明確的診斷,最好的治療,肯定的風險態度明確有傾向性,結合病情和醫院條件談
有一種治療卒中的藥物叫阿替普酶,能溶解血栓,必須在發病后4.5小時內給予。總體而言,如果在發病3小時內給符合條件的患者用藥,阿替普酶治療的益處是壞處的10倍以上,益處隨時間的延長而減小,但在發病4.5小時內仍是利大于弊。這種治療最主要的風險是可能引起嚴重的腦出血,發生(fāshēng)率約為1/15,有時發生(fāshēng)出血會導致患者死亡。就患者群體來說,這種治療的潛在益處遠大于風險。但對具體患者來說,是否接受這種治療需要個人決定——OwenBSamuels(UCLA)第三十一頁,共一百一十二頁。溶栓談話(tánhuà)第三十二頁,共一百一十二頁。我院溶栓風險(fēngxiǎn)同意書第三十三頁,共一百一十二頁。急性(jíxìng)缺血性腦卒中一般處理1、呼吸與吸氧2、心臟監測與心臟病變處理3、體溫控制4、血壓、血糖控制5、營養(yíngyǎng)支持第三十四頁,共一百一十二頁。急性(jíxìng)缺血性腦卒中特異性治療(一)、改善(gǎishàn)腦血循環溶栓抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管其他改善腦血循環的藥物第三十五頁,共一百一十二頁。急性(jíxìng)缺血性腦卒中特異性治療(二)神經保護(三)其他(qítā)療法(四)中醫中藥第三十六頁,共一百一十二頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療(zhìliáo)推薦(1)靜脈溶栓1.對缺血性腦卒中發病3h內(I級推薦,A級證據),3-4.5h內(I級推薦,B級證據)的患者,應根據適應證和禁忌證嚴格篩選患者,盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法(fāngfǎ):rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注,其中10%在最初1分鐘內靜脈推注,其余持續滴注lh,用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者(Ⅰ級推薦,A級證據)。第三十七頁,共一百一十二頁。適合(shìhé)RTPA治療的
急性腦梗死病人特征(1)有神經系統功能缺損診斷為缺血性中風神經系統體征不能自行消失、減輕或孤立有明顯的功能缺損的病人起病3小時內開始治療病前3個月內無心肌梗塞史病前21天內沒有(méiyǒu)胃腸道或泌尿道出血病前14天內沒有大手術病史以前無顱內出血的病史三個月以內無頭部外傷或中風史第三十八頁,共一百一十二頁。適合rtPA治療的
急性腦梗死病人(bìngrén)特征(2)收縮壓<185mmHg/舒張壓<110mmHg無活動性出血或急性外傷沒有服用抗凝劑,如果在48小時前運用肝素,INR1.5,aPTT正常范圍血糖(xuètáng)>50mg/dL(2.7mmol/L)沒有遺有神經系統損害的抽搐頭顱CT為非多葉的梗塞病人或家屬知曉治療帶來的益處及潛在危險第三十九頁,共一百一十二頁。◎如果病人在給藥過程中出現劇烈頭痛、急性高血壓、惡性、嘔吐,則立即停止注藥,急診頭顱CT。◎如病人收縮壓>180mmhg或舒張壓>105mmhg,增加(zēngjiā)測血壓次數,使用降壓藥物,使血壓保持在這個水平之下。◎推遲下胃管、留置導尿管及動脈內放置測壓管。第四十頁,共一百一十二頁。與出血風險增加有關因素血糖增高,既往有糖尿病史基線癥狀嚴重老年治療(zhìliáo)時間延遲既往服用阿司匹林有充血性心力衰竭史這些沒有抵消rtPA帶來的整體益處第四十一頁,共一百一十二頁。2.如沒有條件(tiáojiàn)使用rtPA,且發病在6h內,可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法:尿激酶100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續靜脈滴注30分鐘,用藥期間應嚴密監護患者。(Ⅱ級推薦,B級證據)中國急性(jíxìng)缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦第四十二頁,共一百一十二頁。溶栓前血壓(xuèyā)管理:測量患者雙上肢血壓及足背動脈搏動,排除主A夾層可能如2次或持續性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg(兩次間隔至少10分鐘)可以謹慎地降壓(jiànɡyā)拉貝洛爾10-20mgiv尼卡地平5mg/h烏拉地爾25mgiv(100mg+NS30ml泵入)硝普鈉(舒張壓>140mmHg)實施溶栓43第四十三頁,共一百一十二頁。實施靜脈溶栓(一)24小時內絕對臥床24小時內避免插胃管、動脈內測壓管用藥30分鐘內盡量避免插尿管避免使用(shǐyòng)含糖或低張液體如有脫水應糾正第四十四頁,共一百一十二頁。實施靜脈溶栓(二)rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注其中10%在最初1min內靜脈(jìngmài)推注,其余持續lh靜脈滴注隨配隨用,避免劇烈搖晃鹽水沖管第四十五頁,共一百一十二頁。尿激酶使用方法:尿激酶100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續靜脈滴注30min,用藥期間應嚴密監護(jiānhù)患者同rt-PA實施靜脈溶栓(三)第四十六頁,共一百一十二頁。溶栓開始(kāishǐ)后血壓管理:給予溶栓藥物后至少最初(zuìchū)24h內維持BP<180/105mmHg141-150mmHg范圍的收縮壓具有更加良好的預后監測血壓:最初2h內15min1次,隨后6h內30min1次,以后1次/h,直至24h實施靜脈溶栓(四)第四十七頁,共一百一十二頁。溶栓神經功能評估:定期進行神經功能評估第1h內30min1次以后1次/h,直至24h注意神志、瞳孔、肌力、括約肌等如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心(ěxīn)或嘔吐、癲癇,應立即停用溶栓藥物并行頭顱CT檢查實施靜脈溶栓(五)第四十八頁,共一百一十二頁。實施靜脈溶栓(六)49第四十九頁,共一百一十二頁。中國急性缺血性腦卒中診治(zhěnzhì)指南2014---溶栓治療推薦3.不推薦在臨床試驗以外使用其他(qítā)溶栓藥物。(I級推薦,C級證據)4.溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者,應推遲到溶栓24h后開始(I級推薦,B級證據)。第五十頁,共一百一十二頁。(2)血管內介入治療1、靜脈溶栓是血管再通的首選方法(Ⅰ級推薦,A級證據)。靜脈溶栓或血管內治療都應可能減少時間延誤(Ⅰ級推薦,B級證據)。2、發病6h內大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適宜(shìyí)靜脈溶栓的患者,經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦,B級證據)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療(zhìliáo)推薦第五十一頁,共一百一十二頁。3、由后循環大動脈閉塞導致(dǎozhì)的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓,雖目前有在發病24h內使用的經驗,但也應盡早進行避免時間延誤(Ⅲ級推薦,C級證據)。中國急性(jíxìng)缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦第五十二頁,共一百一十二頁。4、機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效(Ⅱ級推薦,B級證據)。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的(Ⅱ級推薦,C級證據)。5、對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞(bìsè)患者,進行補救性動脈溶栓或機械取栓(發病8h內)可能是合理的(Ⅱ級推薦,B級證據)。6、緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實,應限于臨床試驗的環境下使用(Ⅲ級推薦,C級證據)。中國急性(jíxìng)缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦第五十三頁,共一百一十二頁。口舌(kǒushé)血管性水腫:臨床表現:單側或雙側口唇、舌部、喉頭水腫,嚴重者可導致氣道梗阻發生率:約為1.3-5%危險因素:使用ACEI(14%),島葉及額葉梗死(ɡěnɡsǐ)處理:停止溶栓治療,吸氧,應用雷尼替丁、苯海拉明、甲強,必要時氣管插管或切開避免窒息,過敏性休克則應用腎上腺素及抗休克治療溶栓并發癥的處理(chǔlǐ)(一)54第五十四頁,共一百一十二頁。癥狀性顱內出血(sICH):定義:溶栓后36h內,相對基線/最低NIHSS增加4分,影像顯示腦出血發生率:6%左右危險因素:超時間窗、術前血壓偏高、心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(xiàoyìng)、早期低密度征、年齡>70歲、腦白質疏松、腦微出血、高血壓、高血糖、應用抗栓藥物等溶栓并發癥的處理(chǔlǐ)(二)55第五十五頁,共一百一十二頁。56第五十六頁,共一百一十二頁。應立即停止溶栓,并行頭顱CT檢查復查血常規及凝血功能、合血配血輸注冷沉淀(chéndiàn)(或新鮮冰凍血漿)及血小板,應用EACA止血控制血壓神經外科會診、血液科會診如屬于無癥狀性,或小灶出血性梗死,無需特殊干預sICH的處理(chǔlǐ)57第五十七頁,共一百一十二頁。溶栓并發癥的處理(chǔlǐ)(三)胃腸道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙齦停藥壓迫(yāpò)止血補液、輸血、抗休克氨甲環酸1giv必要時冷沉淀及冰凍血漿再灌注腦水腫:脫水,必要時去骨瓣減壓系統性出血(chūxiě):58溶栓并發癥的處理(二)第五十八頁,共一百一十二頁。
溶栓24h后復查頭部CTCT顯示無出血開始使用(shǐyòng)抗血小板或抗凝治療靜脈(jìngmài)溶栓后處理59第五十九頁,共一百一十二頁。改善(gǎishàn)腦血循環的其他治療抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管其他改善(gǎishàn)腦血循環的藥物第六十頁,共一百一十二頁。改善腦循環(xúnhuán)的指南推薦意見(1)抗血小板:(1)不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d(I級推薦,A級證據)。急性期后可改為預防劑量(50~325mg/d)。(2)溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板藥物(yàowù)應在溶栓24h后開始使用(I級推薦,B級證據)。(3)對不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦,c級證據)。第六十一頁,共一百一十二頁。改善腦循環的指南(zhǐnán)推薦意見(2)抗凝:(1)對大多數急性缺血性腦卒中患者,不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦,A級證據)。(2)關于少數特殊患者的抗凝治療,可在謹慎評估風險/效益比后慎重(shènzhòng)選擇(Ⅳ級推薦,D級證據)。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者,應在24h后使用抗凝劑(I級推薦,B級證據)。(4)對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者,使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(Ⅲ級推薦,B級證據)。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環境中或根據具體情況個體化使用(Ⅲ級推薦,B級證據)。第六十二頁,共一百一十二頁。改善腦循環的指南推薦(tuījiàn)意見(3)降纖:對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者,特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦,B級證據)。擴容:
(1)對一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴容(Ⅱ級推薦,B級證據)。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性(jíxìng)腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療,但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥,此類患者不推薦使用擴血管治療(Ⅲ級推薦,C級證據)。擴張血管:對一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦,B級證據)。其他改善腦血循環藥物:在臨床工作中,依據隨機對照試驗結果,個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推薦,B級證據)。第六十三頁,共一百一十二頁。(二)神經(shénjīng)保護治療神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(Ⅰ級推薦,B級證據)。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者,可繼續使用他汀(Ⅱ級推薦,B級證據)上述一些有隨機對照試驗的藥物(yàowù)在臨床實踐中應根據具體情況個體化使用(Ⅱ級推薦,B級證據)。第六十四頁,共一百一十二頁。(三)其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展(kāizhǎn)高質量的隨機對照試驗證實。(四)中醫中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦,B級證據)或中成藥治療(Ⅲ級推薦,C級證據)第六十五頁,共一百一十二頁。急性期并發癥的處理(chǔlǐ)(一)腦水腫與顱內壓增高(二)梗死后出血(出血轉化)(三)癲癇(四)吞咽困難(五)肺炎(六)排尿(páiniào)障礙與尿路感染(七)深靜脈血栓形成和肺栓塞第六十六頁,共一百一十二頁。急性期并發癥處理的指南(zhǐnán)推薦意見(1)腦水腫與顱內壓增高:(1)臥床,床頭可抬高至20~45。。避免和處理引起顱內壓增高的因素,如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級推薦,D級證據)。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦,c級證據);必要時也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ級推薦,B級證據)。(3)對于發病48h內、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者,可請腦外科會診考慮是否行減壓術I級推薦,B級證據)。60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾,但獨立生活(shēnghuó)能力并未顯著改善。因此應更加慎重,可根據患者年齡及患者/家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術(Ⅲ級推薦,c級證據)。(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理(I級推薦,B級證據)。第六十七頁,共一百一十二頁。急性期并發癥處理的指南(zhǐnán)推薦意見(2)梗死后出血:(1)癥狀性出血轉化:停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級推薦,C級證據(zhèngjù));與抗凝和溶栓相關的出血處理可參見腦出血指南;(2)何時開始抗凝和抗血小板治療:對需要抗栓治療的患者,可于癥狀性出血轉化病情穩定后10d~數周后開始抗栓治療,應權衡利弊;對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者,可用抗血小板藥物代替華法林。癲癇:(1)不推薦預防性應用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦,D級證據)。(2)孤立發作一次或急性期癇性發作控制后,不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦,D級證據)。(3)卒中后2—3個月再發的癲癇,建議按癲癇常規治療進行長期藥物治療(I級推薦,D級證據)。(4)卒中后癲癇持續狀態,建議按癲癇持續狀態治療原則處理(I級推薦,D級證據)。第六十八頁,共一百一十二頁。急性期并發癥處理(chǔlǐ)的指南推薦意見(3)吞咽困難:(1)建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦,B級證據)。(2)吞咽困難短期內不能恢復(huīfù)者可早期安鼻胃管進食(1I級推薦,B級證據),吞咽困難長期不能恢復者可行胃造口進食(Ⅲ級推薦,C級證據)。肺炎:(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題,對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(I級推薦,c級證據)。(2)疑有肺炎的發熱患者應給予抗生素治療,但不推薦預防性使用抗生素(Ⅱ級推薦,B級證據)。第六十九頁,共一百一十二頁。急性期并發癥處理的指南推薦(tuījiàn)意見(4)排尿(páiniào)障礙與尿路感染:(1)建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療,記錄排尿日記(Ⅱ級推薦,B級證據)。(2)尿失禁者應盡量避免留置尿管,可定時使用便盆或便壺,白天每2h1次,晚上每4h1次(I級推薦,c級證據)。(3)尿潴留者應測定膀胱殘余尿,排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿(Ⅳ級推薦,D級證據)。(4)有尿路感染者應給予抗生素治療,但不推薦預防性使用抗生素(I級推薦,D級證據)。第七十頁,共一百一十二頁。急性期并發癥處理的指南推薦(tuījiàn)意見(5)深靜脈(jìngmài)血栓形成和肺栓塞:(1)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢;盡量避免下肢(尤其是癱瘓側)靜脈輸液(I級推薦)。(2)對于發生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者,可給予低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I級推薦,A級證據)。(3)可聯合加壓治療(長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預防DVT,不推薦常規單獨使用加壓治療;但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者,推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞(I級推薦,A級證據)。(4)對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者,首先建議肝素抗凝治療,癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(Ⅳ級推薦,D級證據)。第七十一頁,共一百一十二頁。早期(zǎoqī)康復卒中后在病情穩定的情況下應盡早開始坐、站、走等活動。早期開始二級預防急性期卒中復發的風險很高,卒中后應盡早開始二級預防。第七十二頁,共一百一十二頁。總結準確把握指南精髓區分好絕對禁忌及相對禁忌統一協調(xiétiáo),多跑腿,不忙亂注重溶栓談話技巧控制風險73第七十三頁,共一百一十二頁。第七十四頁,共一百一十二頁。腦出血概述(ɡàishù)腦出血在腦卒中各亞型中發病率僅次于缺血性腦卒中,居第2位。人群中腦出血的發病率為12~15/10萬人年。在西方國家中,腦出血約占所有(suǒyǒu)腦卒中的15%,占所有(suǒyǒu)住院卒中患者的10%~30%,我國的比例更高,為18.8%~47.6%。腦出血發病兇險,病情變化快,致死致殘率高,超過70%的患者發生早期血腫擴大或累及腦室,3個月內的死亡率為20%~30%。第七十五頁,共一百一十二頁。院前處理(2014版腦出血指南(zhǐnán)推薦)院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快(jǐnkuài)送到醫院。
推薦意見:對突然出現腦卒中癥狀的患者,急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院(I級推薦,D級證據)。第七十六頁,共一百一十二頁。診斷(zhěnduàn)與評估腦出血的診斷與評估包括(bāokuò):病史與體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。
腦出血診斷流程應包括如下步驟:第一步,是否為腦卒中?第二步,是否為腦出血?行腦CT或MRI以明確診斷。第三步,腦出血的嚴重程度?根據GCS、ICH或NIHSS量表評估。第四步,腦出血的分型:應結合病史、體征、實驗室檢查、影像學檢查等確定。
第七十七頁,共一百一十二頁。格拉斯哥昏迷(hūnmí)評分從睜眼、運動反應和言語反應3方面進行評價GCS最高分15分,最低3分;輕型:GCS13-15分,中型:GCS9-12分.重型(zhòngxíng):GCS3-8分.從文獻引用的情況看,GCS應用最多,最廣,可能與GCS容易掌握和便于臨床操作有關。第七十八頁,共一百一十二頁。項目評分睜眼自己睜眼大聲提問時睜眼捏患者時睜眼捏患者時不睜眼4321運動反應可以執行簡單指令捏痛時能撥開醫生的手捏痛時能抽出被捏的肢體(逃避)捏痛時呈去皮質強直(屈曲)捏痛時呈去大腦強直(直伸)毫無反應654321語言反應能正確會話,有定向力言語錯亂,定向障礙語言能被理解,但無意義(不適當用語)能發聲,但不能被理解不發聲54321第七十九頁,共一百一十二頁。ICH腦出血評分(píngfēn)量表圖第八十頁,共一百一十二頁。Graeb腦室(nǎoshì)內出血評分側腦室1分:出現血跡或輕度出血2分:一半以下的腦室內充血(chōngxuè)3分:一半以上的腦室內充血4分:全腦室充血膨脹第三或第四腦室1分:腦室內出血,但腦室未膨脹2分:全腦室充血膨脹Graeb總分=左側腦室評分+右側腦室評分+第三腦室評分+第四腦室評分(最高12分)第八十一頁,共一百一十二頁。診斷(zhěnduàn)與評估
推薦意見:(1)對疑似腦卒中患者應盡快行CT或MRI檢查以明確診斷(I級推薦,A級證據)。影像學檢查未見腦出血---進入缺血性腦卒中流程(liúchéng)影像學檢查見蛛網膜下腔出血---進入蛛網膜下腔出血流程
第八十二頁,共一百一十二頁。診斷(zhěnduàn)與評估(2)盡早對腦出血患者進行全面評估,包括病史,一般檢查、神經系統檢查和有關實驗室檢查,特別是血常規、凝血功能(gōngnéng)和影像學檢查(I級推薦,C級證據)。在病情和條件許可時,應進行必要檢查以明確病因(I級推薦,C級證據)。
第八十三頁,共一百一十二頁。診斷(zhěnduàn)與評估(3)確診腦出血患者,在有條件的情況下盡早收入神經(shénjīng)專科病房或神經(shénjīng)重癥監護病房(I級推薦,A級證據)
(4)腦出血后數小時內常出現血腫擴大,加重神經功能損傷,應密切監測(I級推薦,A級證據)。CTA和增強CT的“點樣征”(spotsign)有助于預測血腫擴大風險,必要時可行有關評估(Ⅱ級推薦,B級證據)第八十四頁,共一百一十二頁。第八十五頁,共一百一十二頁。(5)如懷疑血管病變(bìngbiàn)(如血管畸形等)或腫瘤者,可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查,以明確診斷(Ⅱ級推薦,B級證據)。(6)可應用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度(Ⅱ級推薦,C級證據)。第八十六頁,共一百一十二頁。三、腦出血的治療(zhìliáo)腦出血的治療包括內科(nèikē)治療和外科治療,大多數患者均以內科(nèikē)治療為主,如果病情危重或發現有繼發原因,且有手術適應證者,則應該進行外科治療。第八十七頁,共一百一十二頁。三、腦出血的治療(zhìliáo)內科治療(zhìliáo)(一)血壓管理
推薦意見:(1)應綜合管理腦出血患者的血壓,分析血壓升高的原因,再根據血壓情況決定是否進行降壓治療(I級推薦,C級證據)。第八十八頁,共一百一十二頁。急性期降壓存在(cúnzài)爭議第八十九頁,共一百一十二頁。當前指南降壓(jiànɡyā)治療推薦韓國原發性腦出血內科及外科管理臨床實踐指南2014:對于急性腦出血患者(huànzhě),當收縮壓為150-220mmHg時,收縮壓或許可以在1小時內安全地降至140mmHg以下(Ib級推薦,A級證據)。歐洲卒中組織自發性腦出血管理指南2014:急性腦出血發病6小時內,行強化降壓(降壓目標:1小時內收縮壓降至140mmHg以下)是安全的,且可能優于將收縮壓控制在低于180mmHg者。美國AHA/ASA自發性腦出血管理指南:對于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者,將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的(I類,A級證據),并有利于改善功能預后(IIa類;B級證據;對先前的指南進行修訂)。第九十頁,共一百一十二頁。血壓(xuèyā)管理(2)當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時,應積極使用靜脈降壓藥物降低(jiàngdī)血壓;當患者收縮壓>180mmHg時,可使用靜脈降壓藥物控制血壓,根據患者臨床表現調整降壓速度,160/90mmHg可作為參考的降壓目標值(Ⅲ級推薦,C級證據)。早期積極降壓是安全的,其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證(Ⅲ級推薦,B級證據)(3)在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化,每隔5—15分鐘進行1次血壓監測(I級推薦,C級證據)。第九十一頁,共一百一十二頁。血糖(xuètáng)管理
推薦意見:血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內。應加強血糖監測并相應處理:(1)血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療;(2)血糖低于3.3mmol/L時,可給予10%一20%葡萄糖口服或注射治療。目標(mùbiāo)是達到正常血糖水平。第九十二頁,共一百一十二頁。藥物(yàowù)治療推薦意見:由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定,且可能增加血栓栓塞(shuānsè)的風險,不推薦常規使用(I級推薦,A級證據)。神經保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(Ⅱ級推薦,C級證據)。第九十三頁,共一百一十二頁。病因(bìngyīn)治療推薦意見:(1)使用抗栓藥物發生腦出血時,應立即停藥(I級推薦,B級證據)。(2)對口服抗凝藥物(華法林)相關腦出血,靜脈(jìngmài)應用維生素K(I級推薦,C級證據)、新鮮凍干血漿和凝血酶原復合物(PCC)(Ⅱ級推薦,B級證據)各有優勢,可根據條件選用。對新型口服抗凝藥物(達比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關腦出血,目前缺乏快速有效拮抗藥物。第九十四頁,共一百一十二頁。病因(bìngyīn)治療(3)不推薦重組活化(huóhuà)凝血因子VII(rFVIIa)單藥治療口服抗凝藥相關腦出血(IV級推薦,D級證據)(4)對普通肝素相關腦出血,推薦使用硫酸魚精蛋白治療(Ⅲ級推薦,C級證據第九十五頁,共一百一十二頁。病因(bìngyīn)治療(5)對溶栓藥物相關腦出血,可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級推薦,B級證據)。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關的腦出血(6)對于使用抗栓藥物發生腦出血的患者,何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估(pínɡɡū),權衡利弊,結合患者具體情況決定(Ⅱ級推薦,C級證據)。第九十六頁,共一百一十二頁。其他(qítā)推薦意見:針刺(zhēncì)治療的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(Ⅲ級推薦,C級證據)。第九十七頁,共一百一十二頁。并發癥治療(zhìliáo)1.顱內壓增高的處理推薦意見:顱內壓升高者,應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征(I級推薦,c級證據)。需要脫水降顱壓時,應給予甘露醇靜脈滴注(jìnɡmàidīzhù),而用量及療程依個體化而定(I級推薦,c級證據)。同時,注意監測心、腎及電解質情況。必要時,也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級推薦,B級證據)。第九十八頁,共一百一十二頁。并發癥治療(zhìliáo)2.癇性發作(fāzuò)推薦意見:(1)有癲癇發作者應給予抗癲癇藥物治療(I級推薦,A級證據)。(2)疑擬為癲癇發作者,應考慮持續腦電圖監測(Ⅱ級推薦,B級證據)。如監測到癇樣放電,應給予抗癲癇藥物治療(Ⅲ級推薦,C級證據第九十九頁,共一百一十二頁。并發癥治療(zhìliáo)(3)不推薦預防性應用抗癲癇藥物(yàowù)(Ⅱ級推薦,B級證據)。(4)腦卒中后2~3個月再次出現癇性發作的患者應接受長期、規律的抗癲癇藥物治療(Ⅳ級推薦,D級證據)。第一百頁,共一百一十二頁。并發癥治療(zhìliáo)3.深靜脈血栓形成(DVT)和
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