李向平第十一章腎疾病的生物化學第2頁教學目標與要求

`

掌握腎疾病時的生物化學變化；腎清除值和腎小球濾過功能評估。

`

熟悉尿鈉排出量和濾過鈉排泄分數；主要腎疾病的生物化學診斷。

`

了解腎小管功能評估，腎小管酸中毒、急性腎損傷分級和終末期腎病的診斷。

第3頁腎疾病的生物化學變化腎功能評估

常見腎疾病的生物化學診斷

主要內容第4頁一、血漿蛋白質變化各種腎小球疾病均可出現血漿蛋白質變化血漿Alb＜35g/L、TP＜60g/L腎病綜合征可Alb＜10g/L、TP＜40g/L

機制：腎小球濾過膜屏障損傷＞40,000的Alb、TRF、AAG、IgG等濾出損傷輕時IgM、AMG、Hp等不被濾過代償性合成增加，α2和β球蛋白區帶顯著增高第一節腎疾病的生物化學變化

第5頁第6頁二、尿液蛋白質變化蛋白尿：尿蛋白＞150mg／24h尿蛋白／肌酐比值＞200mg／g大量蛋白尿：尿蛋白＞3.5g／24h（一）腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿在臨床上最多見機制：各種腎小球疾病致其機械屏障和/或電荷屏障破壞

血漿蛋白質濾過增多，超過腎小管重吸收能力而現于終尿尿蛋白排泄量變化很大，從150mg/d到30g/d

第7頁二、尿液蛋白質變化（一）腎小球性蛋白尿尿Alb增多是敏感信號

微量清蛋白尿（mAlb）：Alb

30～300mg/24h30～300mgAlb/g肌酐選擇性腎小球性蛋白尿濾過膜屏障破壞較輕，血漿的中分子蛋白質丟失為主尿蛋白以Alb最多，約占70%～100％

非選擇性腎小球性蛋白尿濾過膜屏障功能喪失，血漿的大分子蛋白質如IgM、AMG、Fg等也被濾過而出現于尿液第8頁第9頁判斷腎小球濾過膜損傷程度的方法

尿特定蛋白多項聯檢：

Alb、TRF、IgG、IgM、AMG等

尿蛋白電泳普通尿蛋白電泳.urinepriteinelectrophoresis.UPE

可分離出Alb、α1、α2、β1、β2和γ球蛋白區帶

能初步判斷蛋白尿類型

SDS或SDS-AGE能將尿蛋白按分子量大小進行分離

能更好地判斷蛋白尿類型

尿蛋白選擇性指數(selectiveproteinuriaindex，SPI)

SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿TRF/血TRF），臨床少用第10頁圖11－5尿普通蛋白電泳的典型圖譜注：腎小管性蛋白尿各區帶蛋白量均很淺，掃描曲線已人工加粗。第11頁圖11-6尿蛋白SDS1和4為混合性蛋白尿，2為腎小管性蛋白尿，3為清蛋白尿，5為非選擇性腎小球性蛋白尿。第12頁（二）腎小管性蛋白尿臨床上腎小管性蛋白尿遠少于腎小球性蛋白尿見于各種腎小管損傷機制：正常濾過的小分子蛋白質（10000～40000）被重吸收減少而從尿中排出增加小分子蛋白尿是早期腎小管損傷標志物該型蛋白尿總量較少，在150mg/d～1.5g/d

Alb一般在總量的30％以下

第13頁（二）腎小管性蛋白尿β2-微球蛋白（β2-microglobin，β2-mG）

11800

腎小球自由濾過，99.9%被近端腎小管重吸收

尿含量＜0.1mg/L

在酸性尿中不穩定，易分解故使其檢出率下降。α1-微球蛋白（α1-microglobin，α1-mG）31,000

自由透過腎小球，絕大部分被腎小管重吸收

尿含量＜5mg/L

α1-mG穩定，較容易檢測第14頁（二）腎小管性蛋白尿視黃醇結合蛋白(retinol-bindingprotein，RBP)21,000

作用后迅速被腎小球濾過，幾乎全部被近曲小管重吸收尿含量0.1mg/L

N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)

140,000

在腎近曲小管上皮細胞中含量較高排出增多反映腎小管實質細胞損害此酶在尿中穩定第15頁（三）混合性蛋白尿腎小球病變病期延長可累及腎小管損傷，臨床上常見

中分子蛋白質為主，小分子蛋白質，甚至大分子蛋白質

腎小管病變長期未治愈，也可累及腎小球病變第16頁腎后性尿蛋白：

來自于腎后的泌尿道，通常由炎癥、出血和腫瘤溢出性蛋白尿：

血漿低分子量蛋白質異常增多而溢出

如多發性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等第17頁三、血漿非蛋白含氮化合物潴留反映腎小球濾過功能

1.肌酐（creatinine，Cr）從腎小球濾過，腎小管不重吸收，基本上沒有分泌

血漿Cr能特異地反映腎小球濾過功能

測定方便，最常用的反映GFR指標能很好地反映腎疾病的嚴重程度

敏感性不很高，GFR下降一半時才出現血漿Cr增高Cr133～450、451～707、＞707μmol／L曾分別表示氮質血癥期、腎衰竭期、腎衰竭末期第18頁第19頁2.尿素（urea）

血漿濾出的尿素，50%被腎小管重吸收

靈敏度較高：腎小球濾過下降，尿素增高比肌酐更明顯

特異性稍差：許多原因使尿素合成明顯增加

高蛋白飲食消化道出血機體創傷感染等三、血漿非蛋白含氮化合物潴留第20頁四、電解質和酸堿平衡紊亂（一）電解質平衡紊亂

1．鈉平衡紊亂

腎功能衰竭時主要為低鈉血癥

2．鉀平衡紊亂（1）高鉀血癥：急、慢性腎衰（2）低鉀血癥：急腎衰多尿期

3．鈣、磷和鎂平衡紊亂

慢腎衰：體內鈣缺乏和磷過多

高磷血癥，血鈣正常，晚期低鈣血癥

第21頁（三）酸堿平衡紊亂腎功能衰竭酸性代謝產物如磷酸、硫酸等因腎排泄障礙而潴留

正氯性高陰離子間隙性代謝性酸中毒

腎小管酸中毒

高氯性正常陰離子間隙性代謝性酸中毒

第22頁五、高脂血癥腎病綜合征：高脂血癥是主要臨床表現

TC、LDL顯著或明顯升高，有時VLDL和TG升高

慢性腎炎、腎衰：

高脂血癥也很常見

輕.中度高TG血癥，高TC血癥，或二者兼有

機制：高脂血癥常與血清Alb濃度成反比與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱相關

第23頁六、高凝狀態和貧血腎病綜合征：

高凝狀態是其臨床表現，可由此并發靜脈血栓形成

晚期慢腎衰：

有出血傾向，與血小板功能降低有關

慢腎衰：大多數有輕、中度貧血，因紅細胞生成素缺乏所致第24頁一、腎清除功能試驗

腎清除是指血漿中的物質通過腎小球濾過和/或腎小管轉運而排出體外的過程。（一）腎清除值

腎在單位時間內(min)將某物質(x)從血漿中全部清除并由尿排出時被處理的血漿量(ml)。

Cx＝（Ux×V）/Px單位：min/ml標準化Cx＝[（Ux×V）/Px]×（1.73/A）第二節腎功能評估第25頁（二）腎清除試驗種類物質腎對物質的清除方式清除值作用濾過重吸收分泌菊粉全部無無反映腎小球濾過功能—金標準肌酐全部無極少反映腎小球濾過功能葡萄糖全部全部無反映腎小管重吸收功能Na+全部大部分無反映腎小管重吸收功能HCO3-全部大部分無反映腎小管酸化尿液功能對氨基馬尿酸部分無部分反映腎血流量和腎小管排泌功能第26頁第27頁二、腎小球濾過功能評估腎小球濾過率

菊粉清除率：金標準，但需注入外源性物質，少用

內生肌酐清除值：常用，好，較麻煩估算腎小球濾過率：常用，準確度稍差血漿代謝終產物

肌酐：常用尿素：常用血漿小分子蛋白質

胱抑素C：好，逐漸多用常同時測定第28頁（一）內生肌酐清除值

（endogenouscreatinineclearance，Ccr）

腎臟在單位時間內將肌酐從血漿中全部清除而由尿排出時被處理的血漿量。Ccr能靈敏反映腎小球濾過功能下降當GFR下降50%時，血漿尿素和肌酐濃度才開始增高。＜80ml/min腎小球功能下降50～80ml/min腎功能不全代償期＜50ml/min腎功能不全失代償期＜25ml/min腎功能衰竭期≤10ml/min腎衰竭末期第29頁（二）估算腎小球濾過率

(estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR)

采用血清肌酐濃度，結合患者年齡、性別、身高、體重、種族等因素，可計算出eGFR。

MDRD簡化方程：GFR[ml/（min·1.73m2）]

=186×血肌酐（μmol/L）-1.154×年齡（歲）-0.203×0.742（女性）×1.233（中國）eGFR評估GFR的敏感性優于Cr，準確性接近Ccr

近年來認為其eGFR并不十分準確臨床常規中仍以Ccr為準第30頁（三）血漿胱抑素C

（CystatinC，CysC）半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的簡稱血漿CysC能反映腎小球濾過率分子量約13000，產生率及釋放入血速率衡定可自由透過腎小球濾過膜，在近曲小管全部重吸收血漿濃度不受炎癥、感染、腫瘤及肝功能等影響與性別、飲食、體表面積、肌肉量無關反映GFR敏感性高于Cr，與GFR呈良好的線性關系

第31頁三、腎小管功能評估腎小管葡萄糖最高重吸收量測定腎小管酚紅排泄試驗對氨基馬尿酸最大排泄率試驗腎小管性蛋白尿和尿NAG尿鈉排泄量和濾過鈉排泄分數尿液濃縮稀釋試驗方法麻煩臨床少用目前最常用腎前性急腎衰急性腎小管壞死評估遠曲小管和集合管功能

鑒別第32頁第33頁（一）尿鈉排出量和濾過鈉排泄分數(FeNa)FeNa指尿鈉排出部分占腎小球濾過鈉總量的比率

FeNa（%）=尿鈉排出量/濾過鈉總量=[(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)]×100

腎前性急腎衰：尿鈉濃度＜20mmol/L，FeNa＜l因腎小管對鈉的重吸收相對增高

急性腎小管壞死：尿鈉濃度＞40mmol/L，FeNa＞2腎小管不能重吸收Na+，尿Na