汽車理賠實務第一節汽車理賠概述一、保險理賠的概念、意義及原則（一）保險理賠的概念

保險理賠是指當保險合同所規定的事故發生后，保險人履行合同的承諾，對被保險人提供經濟損失補償或給付的處理程序。（二）保險理賠的意義

保險理賠是保險經營的重要環節。

其意義在于：通過理賠，被保險人所享受的保險利益得到實現；保險人為客戶提供服務，為社會再生產過程提供保障；保險承保的質量得到檢驗；增強人們的法律意識；保險經濟效益得到充分體現。（三）保險理賠的原則

理賠工作必須遵循以下原則：重合同、守信用原則，實事求是原則，“主動、迅速、準確、合理”原則，這些原則是理賠工作優質服務的最基本要求。主動——主動熱情受理案件、積極主動調查、了解和勘察現場。迅速——及時趕赴現場，就是要求保險理賠人員查勘、定損處理迅速。準確——要求從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不錯賠、不濫賠、不惜賠。合理——結合具體案情準確定損。八字原則——辯證統一，不可偏廢。二、汽車理賠的含義、特點及原則（一）汽車理賠的含義

汽車理賠是指保險車輛在發生保險責任范圍內的損失后，保險人依據汽車保險合同的約定解決賠償問題的過程。（二）汽車理賠的特點1．被保險人的公眾性2．損失率高且損失幅度較小3．標的流動性大4．受制于修理廠的程度較大5．道德風險普遍（三）汽車理賠工作應遵循的基本原則 1．樹立為保戶服務的指導思想，堅持實事求是原則

在整個理賠工作過程中，體現了保險的經濟補償職能作用。 2．重合同，守信用，依法辦事

保險人是否履行合同，就看其是否嚴格履行經濟補償義務。 3．堅決貫徹“八字”理賠原則

“主動、迅速、準確、合理”是保險理賠人員在長期的工作實踐中總結出的經驗，是保險理賠工作優質服務的最基本要求。三、理賠工作的模式（一）國際成熟市場汽車保險理賠服務的模式及特點1．查勘、定損環節方面的合作

查勘、定損工作作為理賠服務的第一環，實際上也是保險公司對案件是否賠償、賠償多少的第一關，它直接關系到保險公司賠償案件，所以保險公司都非常重視這一環節。2．信息技術開發環節的合作（1）提高查勘調度的合理性和實效性。（2）提高查勘定損的準確性。（3）提高接報案的及時性和方便性。（4）提高查勘定損效率。3．提供多樣化服務環節方面的合作（二）當前我國保險市場汽車理賠服務的模式及其利弊分析

車險是我國國內保險市場上規模最大的險種業務，是我國財產保險業務的骨干險種。

其業務量占財產保險的一半以上。1．我國的理賠服務模式

目前我國較為成熟和流行的模式是以保險公司自主理賠為主導的理賠服務模式，其特點如下。

（1）各自建立自己的服務熱線，對被保險人實行全天候、全方位的服務，通過熱線接受案件。

（2）各自建立自己的查勘隊伍，自身配備齊全的查勘車輛和相應設備，接受自身客戶服務中心的調度和現場查勘定損。

（3）各自建立自己的車輛配件報價中心，針對車險賠付項目所占比重高、對車險賠付率和經營利潤影響大、同時又是最容易產生暴利的零配件賠款，各家保險公司都非常重視，組織專人從事汽車配件價格的收集、報價和核對工作。

（4）查勘定損的某個環節或服務輻射不到的某個領域才交由公估公司、物價部門、修理廠、調查公司等外部機構去完成。2．目前我國汽車保險理賠服務模式的利弊分析

（1）自主理賠：即由保險公司的理賠部門負責事故的檢驗和損失理算。

這種模式的弊端便日益凸顯出來，主要表現在以下兩個方面。

①資金投入大、工作效率低、經濟效益差。

②理賠業務透明度差。

（2）物價評估：即公安交通管理部門委托物價部門強制定損。

（3）保險公估：即由專業的保險公估公司接受保險當事人的委托，負責汽車的損失檢驗和理算工作，這也是國際上通行的做法。這種做法的好處有以下幾方面。

①可以減少理賠糾紛。

②完善了保險市場結構。

③可以促進保險公司優化內部結構，節省大量的人力、物力、財力。四、理賠工作人員應具備的條件

具體包括以下幾方面。（1）熟悉保險條款和有關業務規定。（2）掌握相關專業知識

（3）有深入實際、聯系群眾和實事求是的工作態度。

（4）樹立廉潔奉公、以身作則的工作作風。五、汽車理賠工作中的注意事項（一）收費停車場中丟車、刮蹭不賠

按照保險公司的規定，凡是車輛在收費停車場被盜，保險公司一概不負責賠償。（二）未年檢的車出險不賠

在保險合同中有規定：車輛未檢或檢驗不合格不屬于保險責任。（三）駕駛證未年審不賠

駕駛證沒有年審，不能駕駛車輛，保險公司可以根據保險合同拒絕任何理賠。（四）自車撞了自家人不賠

商業第三者責任險中的第三者通俗的講，就是排除4種人：即保險人、被保險人、本車發生事故時的駕駛員、被保險人的家庭成員。

不僅在車險中，在其他責任險中也有相關規定。（五）未上牌照的車不賠

車輛在出險時，除合同另有約定外，保險車輛必須具備兩個條件，一是保險車輛須有公安交通管理部門核發的行駛證和號牌，二是在規定期間內經公安交通管理部門檢驗合格。（六）報案不及時不賠

機動車輛保險條款基本險第28條、第30條和附加險全車盜搶險條款第4條規定，被保險人在保險車輛發生保險事故后應向事故發生地交警部門報案，同時一定要在48小時內報案，否則有可能直接被拒賠。（七）撞人后精神損失費保險公司不賠

保險公司不是無條件地完全承擔“被保險人依法應當支付的賠償金額”，而是依照《道路交通事故處理辦法》及保險合同的規定給予賠償。保險條款明確規定了，因保險事故引起的任何有關精神損害賠償為責任免除。（八）要先向第三方索賠，同時向保險公司報案

在不幸出險后，被保險人必須先向第三方索賠，才有可能獲得保險公司的賠償。（九）多保并不能多賠

給二手車投保，車主如果選擇按新車購置價確定保險金額，一旦發生車輛全損，只能得到出險時二手車實際價值的賠償，超額投保并不能得到超額的賠償。（十）其他情況1．車撞墻了、掉溝的情況2．車自燃3．車在外地出事第二節汽車理賠主要工作內容及程序一、被保險人的索賠程序

車輛出險后，被保險人一般索賠程序如圖5-1所示。圖5-1被保險人的索賠程序

事故車輛必須同時具備以下四個條件。

（1）屬于投保車輛的損失。

（2）屬于保險責任范圍內的損失。

（3）不屬于除外責任。

（4）屬于必要的合理費用。

車主在索賠時的基本流程如下。

（1）出示保險單證。

（2）出示行駛證。

（3）出示被保險人身份證。

（4）出示駕駛證。

（5）出示保險單。

（6）填寫出險報案表。

（7）詳細填寫出險經過。

（8）詳細填寫報案人、駕駛員名稱和聯系電話。

（9）協助理賠員對事故車輛進行外觀檢查。

（10）審查保險公司定損單，若無異議簽字認可。

（11）拿走車輛上的貴重物品。

（12）確認維修時間。

（13）車主將車輛交予維修站維修。二、理賠主要工作內容及程序（一）受理案件

包括接受報案，出險通知，查核保單信息，安排查勘，立案。1．接受報案

出險報案可采取以下三種形式。（1）上門報案（2）電話（傳真）報案（3）業務員轉達報案2．出險通知

報案時須填寫出險通知書，出險通知的內容一般包括被保險人的姓名、地址、保險單證號碼、出險的時間、地點、簡單原因、事故形態、受損人身的部位以及廠牌、車型、牌照、聯系地址和聯系方式等。3．查核保單信息

根據被保險人的口頭或書面出險通知，理賠內勤應及時從電腦存檔中打印保險單副本，由業務內勤抄錄或者復印保險單副本和批單一份，并在所抄單底上注明抄單日期，加蓋私章或簽名，經復核人員復核蓋章。4．安排查勘

理賠人員應根據報案通知和保險底單內容，及時向本部門負責人報告，經負責人審視案情后，安排外勤人員進行現場查勘，或委托代理查勘。5．立案

在查抄底單并向本部門負責人報告案情后，凡屬可以受理的案件，理賠人員均應及時在“出險立案登記簿”上統一編號，正式確立案件。（二）現場查勘

現場查勘是了解出險情況、掌握“第一手”材料和處理賠案的重要依據。

現場查勘的主要內容包括：查明出險地點、出險時間、出險原因與經過。

現場查勘的其他任務為：施救整理受損失的財產、妥善處理損余物資、索取出險證明、核實損失數額。1．現場分類

出險現場是指發生交通事故地點上遺留的車輛、樹木、人、畜等，與事故有關的物體以及其痕跡與物證等所占有的空間。

原始現場是指完整地保留著事故發生后的變化狀態，可較好地為事故原因的分析與責任鑒定提供依據的事故現場，是最理想的現場。

變動現場指由于自然或人為原因，致使出險現場的原始狀態發生改變的事故現場。

恢復現場指基于事故分析或復查案件的需要，為再現出險現場的面貌，根據現場調查記錄資料重新布置恢復的現場。

現場原始狀態發生改變的原因分析如下。

（1）正常原因。

①搶救傷者；

②保護不善：被過往車輛、行人破壞；

③自然因素：風吹、雨淋、日曬、下雪；

④疏通交通阻塞：主要干道、繁華地段；

⑤因任務需要而駛離現場：消防、救護、警備、工程救險車，首長、外賓、使節乘坐車；

⑥其他正常原因：當事人沒有發覺。

（2）偽造原因。指當事人為逃避責任、毀滅證據或嫁禍于人，有意或唆使他人改變現場遺留物原始狀態，或故意布置的現場。

（3）逃逸原因。指當事人為逃避責任而駕車逃逸，導致事故現場變動。2．查勘準備

（1）查閱抄單：保險期限、承保的險種、保險金額、責任限額、繳費情況。

（2）閱讀報案記錄：被保險人名稱，保險車輛車牌號；出險時間、地點、原因、處理機關、損失概要；被保險人、駕駛員及當事人聯系電話。

（3）攜帶查勘資料及工具。

資料：出險報案表、報單抄件、索賠申請書、報案記錄、現場查勘記錄、索賠須知、詢問筆錄、事故車輛損失確認書。

工具：定損筆記本電腦、數碼相機、手電筒、卷尺、砂紙、筆、記錄本等。3．查勘內容

查勘內容包括查明出險時間、查明出險地點、查明出險車輛情況、查清駕駛員情況、查明事故原因、施救整理受損財產以及核實損失情況。4．查勘方法

沿車輛行駛路線查勘法：事故痕跡必須清楚。

由內向外查勘法：適于范圍不大、痕跡與物件集中且事故中心點明確的出險現場。

由外向內查勘法：適于范圍較大、痕跡較為分散的出險現場。

分段查勘法：適于范圍大的事故現場。5．查勘工作

查勘工作內容主要是收取物證、現場攝影、現場丈量、繪制現場圖、填寫現場查勘記錄。

（1）收取物證意義在于物證是分析事故原因與責任的最為客觀的依據，收取物證是現場查勘的核心工作。

（2）現場攝影應把握先原始、后變動，先重點、后一般，先容易、后困難，先易消失與被破壞的，后不易消失與被破壞的原則。

（3）現場丈量主要內容。

量方位：（方向）公路走向；（直）中線與北向夾角；（彎）彎前直線中線與北向夾角和彎半徑；（距離）選固定點為基準點，如里程碑、線桿等。

定現場（定位方法）：三點法、垂直法、極坐標法。

量路況：路面寬、路肩寬。

量車輛位置：輪胎外沿與地面接觸中心點到道路邊緣的垂直距離。量制動印痕。量接觸部位：高度、面積。量其他車、人、物的痕跡。

（4）繪制現場圖，要求可以不工整，但必須內容完整，尺寸數字準確，物體位置、形狀、尺寸、距離的大小基本成比例。

（5）填寫現場查勘記錄。具體內容見表5-1。機動車輛保險現場查勘記錄被保險人：保單號碼：賠案編號：保險車輛號牌號碼：

是否與底單相符：車架號碼（VIN）：

是否與底單相符：廠牌型號：車輛類型：

是否與底單相符：檢驗合格至：初次登記年月：使用性質：

是否與底單相符：漆色及種類：行駛證車主：

是否與底單相符：行駛里程：燃料種類：方向形式：變速器類型：驅動形式：損失程度：□無損失

□部分損失

□全部損失是否改裝：是否具有合法的保險利益：是否違反裝載規定：駕駛員姓名：證號：領證時間：審驗合格至：準駕車型：是否是被保險人允許的駕駛員：□是

□否是否是約定的駕駛員：□是

□否

□合同未約定

□不詳是否酒后：□是

□否

□未確定其他情況：查勘時間（1）

是否第一現場：（2）（3）查勘地點（1）

（2）（3）表5-1 現場查勘記錄機動車輛保險現場查勘記錄出險時間：保險期限：出險地點：出險原因：□碰撞

□傾覆

□火災

□自燃

□外界物體倒塌、墜落

□自然災害

□其他

事故原因：□疏忽、措施不當

□機械事故

□違法裝載

□其他

事故涉及險種：□車輛損失險

□第三者責任險□附加險

專用車、特種車是否有有效操作證：□有

□無營業性客車有無有效的資格證書：□有

□無事故車輛的損失痕跡與事故現場的痕跡是否吻合：□是

□否事故為：□單方事故

□雙方事故

□多方事故保險車輛車上人員傷亡情況：□無

□有

傷

人；亡

人。第三者人員傷亡情況：□無

□有

傷

人；亡

人。第三者財產損失情況：□無

□有□車輛損失

號牌號碼：

車輛型號：

□非車輛損失

事故經過：施救情況：備注說明：被保險人簽字：

查勘員簽字：續表（三）損失確定

所謂定損就是指在現場查勘中，保險公司理賠人員要取得被保險人、公安交通管理部門和消防部門的配合，確認保險事故所造成的損失，包括對事故機動車輛及第三者財產的損失進行核定，逐項核實損失項目。

到事故處理部門進行責任認定和事故調解。（四）索賠處理

要求被保險人盡快收集必要的索賠單證，10日內向保險公司申請索賠。（五）賠案制作

包括責任審核、費用核定、賠損計算、綜合報告、賠案審批等，并在10天內通知被保險人攜帶身份證到保險公司領取賠款。第三節事故車輛的檢驗與定損一、車輛定損（一）定損基本原則

首先確定是本次事故還是非本次事故。

其次把握能修不換；能局部修，不整體修；能換零件，不換總成。

最后準確確定工時費用，準確掌握換件價格。（二）定損程序

選派兩名定損員工作，根據現場查勘記錄，鑒定事故損傷部位及連帶損傷部位。（三）定損注意問題（1）判斷本次事故損失和非本次事故損失。（2）正常維護與事故損失的界限。（3）事故損失堅持盡量修復原則。

（4）經保險人同意，對事故車輛損失原因進行鑒定的費用應負責賠償。

（5）受損車輛解體后，如發現尚有因本次事故損失的部位沒有定損的，可追加修理項目和費用。

（6）受損車輛未經保險人同意而由被保險人自行送修的，保險人有權重新核定修理費用或拒絕賠償。

（7）換件殘值應合理作價，如果被保險人接受，則在定損金額中扣除；如果被保險人不愿意接受，保險人擁有處理權。（四）換修原則1．質量、壽命保證原則

修理后零件壽命應能達到新件壽命的80%以上，且與整車壽命匹配。2．修理費用合理原則

（1）價值較低的，修理費用應不高于新件價格的30%；

（2）中等價值的，一般修理費用應不高于新件價格的50%；

（3）總成的修理費用，不可大于新件價格的80%。3．確保行車安全原則

有關安全的零部件受損變形后，如無探傷條件，無法確定其內部是否受損時，就要更換。4．無必要檢測設備原則

凡可以校正，但無校正和檢驗設備來保證校正質量時，如轎車的穩定桿、桑塔納轎車的發動機副梁、貨車的傳動軸等，受傷變形后要更換。5．靈活掌握原則

（1）對大保戶單位的車，尤其是領導乘坐的車，考慮到擴展業務的需要，對外觀部件可適當放寬換件標準。

（2）對政府機關、公安、交警單位的領導用車，考慮到社會影響問題，對外觀部件可適當放寬換件標準。

（3）對某些老舊車型，難購配件，尚可修理，修理費雖高，也要修復。（五）維修成本構成分析 1．維修成本

=

修理工時費+材料費+其他費用

（1）修理工時費

=

定額工時

×

工時單價

（2）材料費

=

外購配件費+自制配件費+輔助材料費

（3）其他費用

=

外加工費+材料管理費2．收取標準本地、本省、鄰省：9%；跨省、遠處：18%；單件配件價格低于1

000元：18%；單件配件價格高于1

000元：10%； 3．工時種類

（1）拆裝工時：顯性工時、隱性工時和整車拆、裝工時；

（2）換件工時；

（3）整形工時：鈑金件因碰撞變形，對其整形復位所需工時；

（4）機修工時：對機械部分檢查、調整、修理所需的工時；

（5）特種車修理工時；

（6）電工工時；

（7）調試工時；

（8）噴烤漆工時。 4．零配件的詢報價

詢報價常見問題如下。

（1）詢價單中車型信息不準確、不齊全，甚至互相矛盾，造成無法核定車型，更無法確定配件，導致報價部門不能順利報價。

（2）配件名稱不準確或配件特征描述不清楚。

（3）把總成與零部件混淆。針對這種情況，一般要求向配件商咨詢或上傳照片。

（4）有單個配件而報套件。

（5）對老舊、稀有車型的配件報價，應準確核對車型，積極尋找通用互換件。

（6）報價后價格波動或缺貨。報價有一定的時效，一般為3～7天，市場上貨源緊張時價格上漲，所以報價、供貨時間要快，避免漲價或缺貨。

（7）無現貨而必須訂貨的，原則上按海運價報價。二、人員傷亡費用確定

受害人遭受人身損害，因就醫治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費，賠償義務人應當予以賠償。

受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費，賠償義務人也應當予以賠償。

受害人死亡的，賠償義務人除應當根據搶救治療情況賠償上述受害人遭受人身損害規定的相關費用外，還應當賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他費用。

受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。

（1）醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。

（2）誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。

（3）護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。

護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。

受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

（4）交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。

（5）住院伙食補助費可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

（6）營養費根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定。

（7）殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按20年計算。

殘疾賠償金的計算公式：

殘疾賠償金

=

發生地全省年平均生活費

×

賠償年限

×

殘疾等級補償比例

×

事故責任比例

×

（1?免賠率）

其中殘疾等級補償比例見表5-2。殘疾等級12345678910補償比例/%100908070605040302010表5-2 殘疾等級補償比例

（8）喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以6個月總額計算。

（9）被撫養人生活費根據撫養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。

（10）死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按20年計算。但60周歲以上的，年齡每增加1歲減少1年；75周歲以上的，按5年計算。三、其他財產損失確定

其他財產包括本車上財產和第三者財產。

第三者財產損失是基于被保險人的侵權行為產生的，應根據民法的有關規定按照被損害財產的實際損失予以賠償。

確定的方式可以采用與被害人協商，協商不成可以采用仲裁或者訴訟的方式。1．第三者類別

包括行人、車上人、機動車輛、非機動車、車上貨物、道路及設施、路旁花草樹木、房屋建筑、路旁農田莊稼、電力和水利設施。2．市政設施

在定損過程中，定損員應區分第三者索賠中哪些為直接損失，哪些屬于間接費用，哪些屬于罰款性質。3．道路及設施定損

車輛傾覆后易造成對路面的擦痕和燃油對道路的污染。

很多情況下路政管理部門都要求對路面進行賠償，尤其是高速公路路段。

道路兩旁設施（護欄等）也可能因碰撞造成損壞。

對以上損失，保險人有責任與被保險人一起同路政部門商定損失。

因道路及設施修復由路政部門組織，難以招標形式定損。

損失核定以路政管理部門為主，但定損人員須掌握道路維修及設施修復費用標準，定損范圍只限于直接損壞部分。

對于路基路面蹋陷應視情況確定是否屬于保險責任。4．農田莊稼

車輛傾覆可能造成道旁農田莊稼（青苗）的損壞，此部分損失核定可參照當地同類農作物畝產量進行測算定損。5．房屋建筑

對房屋建筑物的損失核定方面，除要求定損人員掌握有關建筑方面知識之外（建筑材料費用、人工費用），在定損方面最好采取招標形式進行。6．第三者車上貨物的損壞

對第三者損失定損中，實際定損費用往往與第三者向被保險人索要的賠償費用有一定差距。

定損人員應向被保險人解釋清楚，即只能對造成第三者實際損壞部分的直接損失進行賠償，超出部分（如間接損失費用、處罰性質費用以及第三者無理索要的部分）由被保險人與第三者協商處理。

對車上貨物損失查勘定損時，應掌握以下原則。

（1）立即派員前往現場。

（2）查勘定損人員對車上貨物查勘定損時，只需對損壞的貨物進行數量清點，并分類確定其受損程度。

（3）對易變質、易腐爛的物品征得公司領導同意后，應盡快現場變價處理。

（4）對機電設備損壞程度的確定，應聯系有關部門進行技術鑒定。四、施救費用和殘值確定1．施救費用

（1）車輛發生火災，應當賠償被保險人使用他人非專業消防單位的消防設備的合理費用及設備損失。

（2）車輛出險后，失去行駛能力，雇用吊車及其他車輛進行搶救的費用，以及將出險車輛拖運到修理廠的運輸費用。

（3）搶救過程中，因搶救而損壞他人的財產，應由被保險人賠償的。

（4）搶救過程或拖運途中，發生意外事故造成損失擴大部分和費用支出增加部分，如果該搶救車輛是被保險人自己或他人義務派來搶救的，應予賠償；如果該搶救車輛是受雇的，則不予賠償。

（5）出險，被保險人奔赴肇事現場處理所支出的費用，不予負責。

（6）保險人只對保險車輛的施救保護費用負責。例如，保險車輛發生保險事故后，受損保險車輛與其所裝貨物同時被施救，應按保險車輛與貨物的實際價值進行比例分攤賠償。

（7）保險車輛為進口車或特種車，發生保險事故后，當地確實不能修理，經保險人同意后去外地修理的移送費，可予適當負責。但護送保險車輛者的工資和差旅費，不予負責。

（8）施救、保護費用與修理費用應分別理算。但施救前，如果施救、保護費用與修理費用相加，估計已達到或超過保險金額時，則可推定全損予以賠償。

（9）保險車輛發生保險事故后，對其停車費、保管費、扣車費及各種罰款，保險人不予負責。2．殘值

殘值處理指保險公司根據保險合同履行了賠償并取得受損標的所有權后，對于這些受損標的的處理。第四節賠款理算

在進行賠款理算時，由于保險費率的放開，各保險公司的理算結果會有所不同，應嚴格按照相關保險條款和保險單的合同要求進行。

以我國財產保險的賠款為例，其計算方式主要有三種。

（1）第一損賠償方式。該方式將保險財產的價值分為兩部分，其中一部分為保額，也就是保險人應該負責的第一部分損失；而超過保額的另一部分，則為第二損失部分，它與保險賠償責任無關。

（2）比例賠償方式。在該方式下，在發生保險事故造成損失后，按照保險金額與出險時保險財產的實際價值（或重置價值）的比例來計算賠款。

（3）限額賠償方式，限額賠償方式通常分為兩種：一是超過一定限額賠償；二是不足限額賠償。一、賠款計算

在賠償順序上，交強險是第一順序，商業機動車保險是第二順序。（一）交強險賠款計算

交強險實施后，賠償的原則是由交強險先進行賠付，不足的部分再由商業三者險來補充。

【案例1】 A、B兩車發生追尾事故，但未發生人員傷亡，僅發生車輛損失，A車是肇事方負全責，B車為被追車無責。兩輛車都投保交強險，賠償時，A車將對B車進行有責賠償，最高賠2

000元，不足部分由商業三者險補充。B車雖無責，但在交通事故中，兩輛車互為第三方，被追車也需給A車賠償，但限額最高400元。

交通事故中兩方都有責任，也先按責任限額賠償如表5-3所示。

如果A、B兩車相撞造成車輛損失，兩車都需按責在2

000元限額內賠償，如A車損失超過2

000元，超出部分需要B車另外支付，這也可以由商業三者險來補充。被保險車輛責任情況死亡傷殘賠償限額醫療費用賠償限額財產損失賠償限額被保險機動車交通事故中有責任110

000元10

000元2

000元被保險機動車交通事故中無責任11

000元1

000元100元表5-3 機動車交通事故責任強制保險責任限額（二）車輛損失險賠款計算1．車輛出險時實際價值的確定方法

現在確定車輛實際價值通常的做法是按照國家關于汽車使用更新報廢條件中的使用年限，比例現行車輛重置價值采取按使用年限折舊的方法予以確定。2．免賠率

免賠率是指汽車保險每次賠款計算中，應按規定扣除的按責免賠比例。

免賠率的高低與被保險人承擔的事故責任成正比。

事故責任比例免賠率見表5-4。責任情況一般公司免賠率人保（家庭自用、非營業）免賠率全部責任20%15%主要責任15%10%同等責任10%8%次要責任5%5%單方肇事20%15%表5-4 事故責任比例免賠率3．車輛全部損失的賠款計算

汽車全部損失是指保險標的因碰撞、傾覆或火災事故造成車輛無法修復整車損毀；或保險標的受損嚴重，車輛修復費用極高，基本上接近于保險車輛的保險金額，已失去修復價值；或按國家有關汽車報廢條件，達到報廢程度，由保險公司的查勘定損人員推定全損。

車輛全損賠付款計算公式如下。

（1）保險金額高于保險事故發生時被保險機動車實際價值時：

賠款

=

（實際價值?殘值?交強險賠償金額）×

事故責任比例

×

（1?免賠率之和）

（2）保險金額等于或低于保險事故發生時被保險機動車實際價值時：

賠款

=

（保險金額?殘值?交強險賠償金額）×

事故責任比例

×

（1?免賠率之和）

計算公式中的按事故責任分擔損失的比例是根據國務院第89號令《道路交通事故處理辦法》第35條規定：交通事故責任者應當按照所負交通事故責任承擔相應的損害賠償責任。

交通事故責任認定劃分為全部責任，主、次責任，同等責任。

全部責任（含單方肇事事故）承擔事故所造成的全部損失；主、次責任通常情況下按7∶3比例分擔事故所造成的全部損失，也有按9∶1、8∶2或6∶4比例分擔損失的；同等責任按5∶5分擔事故所造成的全部損失。4．車輛部分損失的賠款結算

汽車部分損失的賠款計算，也應區分兩種不同情況分別計算。

（1）保險金額按投保時新車購置價確定的，當保險金額等于或高于出險時新車購置價，部分損失按照實際修復費用賠償。

賠款

=

（實際修復費用

×

殘值）×

事故責任比例

×

（1?免賠率）

（2）按實際價值確定保險金額或協商價格確定

保險金額的，當保險金額低于投保時的新車購

置價，發生的部分損失按照保險金額與投保時

的新車購置價比例計算賠償。

賠款

=

（實際修理費用?殘值?交強險賠償金額）×

事故責任比例

×（保險金額/投保時保險車輛的新車購置價）×

（1?免賠率之和）（三）第三者責任險賠款計算

計算賠款數額時，按以下兩種情況采用不同的公式來計算。

（1）按事故責任比例應付賠償金額超過賠償限額：

賠款

=

賠償限額

×

（1?免賠率）

（2）按事故責任比例應付賠償金額等于或低于賠償限額：

賠款

=

應付賠償金額

×

（1?免賠率）（四）其他主險、附加險賠款及施救費計算1．全車盜搶險（1）全部損失

賠款

=

保險金額

×

（1?免賠率）（2）部分損失

賠款

=

實際修復費用?殘值2．車上責任險

（1）車上人員傷亡費用或貨物損失費用與所負責任比例之積沒有超過賠償限額：

賠款

=

實際損失

×

所負責任比例

×

（1?免賠率）

（2）車上人員傷亡費用或貨物損失費用與所負責任比例之積超過賠償限額：

賠款

=

賠償限額

×

（1?免賠率）3．無過失責任險（1）損失金額未超過賠償限額：

賠款

=

實際損失

×

（1?20%）（2）損失金額超過賠償限額：

賠款

=

賠償限額

×

（1?20%）4．車載貨物掉落責任險（1）損失金額未超過賠償限額：

賠款

=

實際損失

×

（1?20%）（2）損失金額超過賠償限額：

賠款

=

賠償限額

×

（1?20%）5．玻璃單獨破碎險

賠款

=

實際損失6．車輛停駛責任險（1）未超過最高賠償天數：

賠款

=

約定日賠償金額

×

約定修理天數（2）超過最高賠償天數：

賠款

=

約定日賠償金額

×

約定最高賠償天數7．自燃損失險（1）全部損失：

賠款

=

（保險金額?殘值）×（1?20%)（2）部分損失：

賠款

=

（實際損失?殘值）×（1?20%）8．新增加設備損失險（1）損失金額與所負責任比例之積未超過保險金額：

賠款

=

損失金額

×

所負責任比例

×

（1?免賠率）（2）損失金額與所負責任比例之積超過保險金額：

賠款

=

保險金額

×

（1?免賠率）9．不計免賠特約險

賠款

=

車損險免賠金額+第三者責任險免賠金額10．施救費的計算

施救費用的賠償是保險賠償責任的一個組成部分，是在施救費用核定的基礎上進行計算的。

保險車輛施救費

=

總施救費

×

保險金額/（保險金額+其他被施救財產價值）

【案例2】

某保險車輛的保險金額為40

000元，車上載運貨物價值30

000元，發生屬保險責任范圍內的單方事故，保護與施救費用共支出1

000元。試計算應賠付的施救費用。

解：保險車輛施救費賠款

=

1

000

×

4

0000/（40

000+30

000）=

571.43元二、賠款計算案例分析

【案例3】

甲車投保交強險、足額車損險、商業第三者責任險20萬元，乙車投保交強險、足額車損險、商業第三者責任險30萬元。

兩車互撞，甲車承擔70%責任，車損5

000元，乙車承擔30%責任，車損3

500元，按條款規定主要責任免賠率為15%、次要責任免賠率為5%，則甲、乙兩車能獲得多少保險賠款？

解：甲、乙兩車的賠款理算分別如下。（1）交強險賠償。

作為甲車三者的乙車損失為3

500元，大于交強險中財產損失賠償限額的2

000元，所以保險公司應賠償甲車2

000元。

作為乙車三者的甲車損失為5

000元，大于交強險中財產損失賠償限額的2

000元，所以保險公司應賠償乙車2

000元。（2）商業車險賠償。

甲車車損險賠償

=

（實際損失?交強險賠付金額）×

事故責任比例

×（1?免賠率之和）

=

（5

000?2

000）×

70%

×

（1?15%）=1

785元

甲車三者險賠償

=

（三者損失金額?交強險賠付金額）×

事故責任比例

×（1?免賠率之和）=

（3

500?2

000）×

70%

×

（1?15%） =892.5元

乙車車損險賠償

=

（實際損失?交強險賠付金額）×

事故責任比例

×（1?免賠率之和）=

（3

500?2

000）×

30%

×

（1?5%） =427.5元

乙車三者險賠償

=

（三者損失金額?交強險賠付金額）×

事故責任比例

×

（1?免賠率之和）=

（

5

000?2

000）×

30%

×（1?5%） =855元（3）甲車賠款理算總額

=

2

000+1

785+892.5

=

4

677.5元。（4）乙車賠款理算總額

=

2

000+427.5+855

=

3

282.5元。

【案例4】

甲車投保交強險、車損險、商業第三者

責任險30萬元，乙車投保交強險、車損險、

商業第三者責任險20萬元，兩車互撞，甲車

損失4

000元，乙車損失6

000元，甲車無責

任，乙車承擔100%責任，全責免賠率為20%。則甲、乙兩車能獲得多少保險賠款？

解：甲、乙兩車的賠償分別如下。

（1）甲車賠償。

交強險：6

000元>限額400元，賠償400元。

商業車損險、第三者責任險均因無責任而不賠償。

（2）乙車賠償。

交強險：損失4

000元>2

000元，賠償2

000元。

商業車損險：（6

000?4

00）×

100%

×

（1?20%）=

4

480元。

商業三者險：（4

000?2

000）×

100%

×

（1?20%）=

1

600元。

【案例5】

甲車投保交強險及商業三者險20萬元，發生交通事故后撞了一騎自行車的人，造成自行車上乙、丙兩人受傷，財物受損，其中乙醫療費7

000元，死亡傷殘費50

000元，財物損失2

500元，丙醫療費8

000元，死亡傷殘費35

000元，財物損失2

000元，經事故處理部門認定甲車負事故70%的責任。

條款規定主要責任的免賠率為15%。則甲車能獲得多少保險賠款？

解：甲車賠款理算如下。（1）交強險賠償：

醫療費用7

000+8

000>限額8

000元，所以賠償8

000元。

死亡傷殘50

000+35

000>限額50

000元，所以賠償50

000元。

財產損失2

500+2

000>限額2

000元，所以賠償2

000元。

（2）商業三者險賠償：

納入商業三者險賠償的費用

=

醫療費用 7

000元+死亡傷殘費用35

000元+財產損失2

500元

=

44

500元。

所以，商業三者險賠償金額為44

500

×

70%

×

（1?15%）=

26

477.5元。三、繕制賠款計算書

計算完賠款以后，要繕制賠款計算書。

賠款計算書是支付賠款的正式憑證，見表5-5。被保險人條款類別廠牌型號車輛購置價事故類別號牌號碼車損險保險金額責任比例出險日期年

月

日第三者責任限額免賠比例出險地點保險期限自

年

月

日零時起至

年月日24時止分險別賠款計算公式

表5-5 機動車保險賠款計算書

保險單號

立案編號

報案編號

賠款計算書號支付搶救費用（人民幣大寫）

元（￥：

元）墊付搶救費用（人民幣大寫）

元（￥：

元）交強險賠款合計（人民幣大寫）

元（￥：

元）鑒定費

元代查勘費

元訴訟、仲裁費

元其他費用

元預付賠款

元損余物資/殘值金額

元商業保險賠款合計（人民幣大寫）賠款總計（人民幣大寫）經理簽字：年

月

日主管簽字：年月

日核賠師簽字：年

月

日經辦人簽字：年

月

日上級審批意見：年

月

日

交強險醫療費用賠償死亡傷殘賠償交強險損失賠償車損險第三者險附加險第五節核賠及賠付結案

核賠是指汽車保險事故賠償計算后，核賠員在授權范圍內負責理賠質量，根據保險條款及保險公司內部相關制度對賠案進行審核。

是保險公司控制業務風險的最后關口。

核賠整體流程如圖5-2所示。圖5-2核賠流程一、核賠的主要內容1．審核單證

（1）審核被保險人提供的單證、證明及相關材料是否齊全、有效，有無涂改、偽造等。

（2）審核經辦人員是否規范填寫有關單證。

（3）審核相關簽章是否齊全。2．核定保險責任

（1）核定被保險人與索賠人是否相符。

（2）核定出險車輛的廠牌型號、牌照號碼、發動機號碼、車架號與保險單證是否相符。（3）核定出險原因是否為保險責任。（4）核定出險日期是否在保險期限內。（5）核定賠償責任是否與保險險別相符。（6）核定事故責任劃分是否準確合理。3．核定車輛損失及賠款

包括核定車輛定損項目、損失程度是否準確、合理；更換零部件是否按規定進行了詢問報價，定損項目與報價項目是否一致；換件部分的賠款金額是否與報價金額相符；殘值確定是否合理等。4．核定人員傷亡及賠款

根據查勘記錄、調查證明和被保險人提供的事故責任認定書、事故調解書和傷殘證明，依照國家有關道路交通事故處理的法律、法規規定和其他有關規定進行審核；核定傷亡人員數、傷殘程度是否與調查情況和證明相符；核定人員傷亡費用是否合理；核定被扶養人姓名、年齡是否真實，生活費計算是否合理、準確等。5．核定其他財產損失賠款

根據照片和被保險人提供的有關貨物、財產的原始發票等有關單證，核定財產損失、損余物資處理等有關項目和賠款。6．核定施救費用

根據案情和施救費用的有關規定，核定施救費用有效單證和金額。7．審核賠付計算

審核殘值是否扣除，免賠率使用是否正確，賠款計算是否準確等。8．核賠權限

屬于本公司核賠權限的，審核完成后，核賠人員簽字并報領導審批。

屬于上級公司核賠的，核賠人員提出核賠意見，經領導簽字后，報上級公司核賠。

在完成各種核賠和審批手續后，轉入賠付結案程序。二、賠付結案處理1．結案登記

（1）業務人員根據核賠的審批金額，填發《賠款通知書》及賠款收據，被保險人在收到《賠款通知書》后在賠款收據上簽章，財會部門即可支付賠款。

（2）被保險人領取賠款后，業務人員按照賠案編號，輸錄《保險車輛賠案結案登記》，同時在《報案、立案登記簿》備注欄中注明賠案編號與日期，作為續保時是否給付無賠款優待的依據。2．未決賠案

指截至規定的統計時間，已經完成定損、立案，尚未結案的賠款案件，或被保險人尚未領取賠款的案件。3．單據清分

賠付結案時，應進行理賠單據的清分。

一聯賠款收據交被保險人；

一聯賠款收據連同一聯賠款計算書送會計部門作付款憑證；

一聯賠款收據和一聯賠款計算書或賠案審批表，連同全案的其他材料作為賠案案卷。4．案卷管理

賠案卷應按照一案一卷整理、裝訂、登記、保管。

賠款案卷應單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片與原始單證應粘貼整齊并附必要的說明。三、理賠工作監督管理（一）車險理賠監督1．監督方式

（1）外部監督：主要是保監會或者行業公會（協會）的監督。外部監督可以真正形成壓力，可塑造企業形象，增強消費者信任。

（2）內部監督：主要是內部建立監控和管理體系，對業務、財務和審計進行的監督。2．賠案周期

賠案周期，指從保險事故發生到保險公司向被保險人支付賠款的期間。

分事故外部處理期間和公司內部處理期間。3．加強未決賠案管理機制

首先加強立案管理，杜絕報案等同于立案等不正確做法；其次加強撤案管理；最后加強結案管理。4．內控制度

（1）定期檢查制度。即由公司職能部門定期對經營單位進行全面業務檢查。

（2）專項檢查制度。指根據經營中發現的問題，對于某一類工作進行專門檢查。

（3）案件回訪制度。指針對某些特定客戶群或特殊類型案件，理賠結束后回訪。

（4）客戶滿意度調查制度。指對被保險人進行問卷調查，了解被保險人對保險公司工作的滿意程度。（二）車險理賠指標控制1．賠付率指標

指一定時期內保險賠款支出與保費收入的比率。2．理賠效率指標

包括理賠周期、立案率、結案率等。

理賠周期指當年結案案件從報案到結案的平均時間。

立案率指當年立案件數與當年有效報案數的比例。

結案率指當年已結案件數占已結案件件數與未決賠案件數總量的比例。3．車險估損準確性指標

可依據初始估損金額與理算定損金額的差異程度進行考核。

有時保險估價與核價不一致。第六節特殊案件的處理一、簡易賠案

實行簡易賠案處理的理賠案件必須同時具備以下條件。

（1）不涉及第三者，只是保險人單方車輛損失的案件。

（2）車輛損失險條款列明：自然災害和被保險人或允許的合格駕駛員或約定的駕駛員肇事導致的車損險案件。

（3）案情簡單，出險原因清楚，保險責任明確，損失容易確定。

（4）車損部位可以一次核定，且事故損失金額在5

000元以下。

（5）受損的零部件按照公司詢報價系統可準確定價。二、疑難案件

疑難案件分爭議案件和疑點案件兩種情況。

（1）爭議案件：指保險人和被保險人對條款理解有異議或責任認定有爭議的案件。

（2）疑點案件：指賠案要素不完全、定損過程中存在疑點或與客戶協商不能達成一致的賠案。

疑難案件調查采取以下四種形式。

（1）由查勘定損人員對在查勘定損過程中發現的有疑點的案件，通過認真詢問當事人和見證人并做好筆錄等方式進行調查，對疑點問題必須調查落實。

（2）由客戶服務中心綜合崗對在賠案制作和審批過程中發現有疑點的案件，通過熟悉案情、擬訂調查方案、實施調查等步驟進行調查。

（3）由紀檢監察部門或專門人員對群眾舉報的騙賠、錯賠案件和虛假賠案進行調查。

（4）由客戶服務中心綜合崗對重大傷人案件調查。三、注銷案件

注銷案件指保險車輛發生保險責任范圍內的事故，被保險人報案、立案后未行使保險金請求權致使失效注銷的案件。四、拒賠案件

對有些案件，根據《保險法》、《機動車輛保險條款》等有關規定不屬于賠償范圍的，保險公司應予以拒賠。

拒賠的案件必須具有確鑿的證據和充分的理由。

拒賠前，應向被保險人明確說明原因，認真聽取意見并向被保險人做好解釋。

拒賠分立案前拒賠和立案后拒賠。五、預付案件

預付案件是指某些特殊案件需要預付部分賠款。

常見預付案件包括兩種情況：可確定最低金額預付案件和重大賠案預付案件。

重大賠案預付案件是指傷亡慘重、社會影響面大，被保險人無力承擔損失的重大案件，經審核確定為保險責任，但賠款金額暫不能確定的，可在估計賠償金額的一定比例范圍內先行預付，最終確定賠償金額后，支付相應差額。

六、代位追償案件

代位追償案件的實施原則如下。

（1）代位追償必須是發生在保險責任范圍內的事故。

（2）代位追償是《保險法》和《機動車輛保險條款》規定的保險人的權利，根據權利與義務對等的原則，代位追償的金額應在保險金額范圍內，根據實際情況接受被保險人全部或部分權益轉讓。

（3）履行代位追償以后，追償工作必須注意債權債務的法律時效問題。

七、救助案件

救助案件是指對投保機動車輛保險附加救助特約責任范圍內的出險車輛，實施救助理賠的案件。

救助案件處理過程是：接受案件并抄單→通知救助協作單位→救助單位實行救助并反饋，被保險人予以確認→立案→核對并繕制賠案→支付賠款→救助協作單位→財務中心支付預付款。第七節汽車理賠計算案例分析一、我國汽車第三者責任險事故理賠計算

【案例1】

甲車投保了車輛損失險及第三者責任險（限額5萬元）。

在保險有效期內出車時，因霧大路滑，超車且占道行駛，與對面駛來的乙車相撞，造成對方車輛損失嚴重，駕駛人受重傷。

經交通事故處理機關現場查勘認定，甲車負全部責任。

甲車投保的保險公司經對乙車查勘定損核定車輛損失為40

000元，乙車駕駛人住院醫療費15

000元，其他費用（護理費、營養費、誤工費等）按規定核定為5

000元。

以上兩項，交通事故處理機關裁定甲車（即被保險人）應承擔賠償費用為60

000元，已超過第三者責任險賠償限額，試計算甲車保險公司應賠付甲車第三者責任險的賠款金額。

解：保險賠款

=

賠償限額

×（1

?

免賠率）

=

50

000

×

（1

?

20%）=

40

000元

假如甲車造成乙方的損失恰好是50

000元，則甲車保險公司應付甲車賠款數為：

保險賠款

=

賠償限額

×

（1

?

免賠率）=

50

000

×

（1

?

20%）

=

40

000元

假如甲車造成乙方的損失應付賠償金額是40

000元，則甲車保險公司應付甲車賠款數為：

保險賠款

=

應付賠償金額

×

（1

?

免賠率）

=

40

000

×

（1

?

20%)）=

32

000元

【案例2】

甲、乙兩車在行駛中不慎發生嚴重碰撞事故。

經查證，兩車均投保了車損險和第三者責任險，其中甲車車損險保險金額為30

000元，新車購置價為50

000元，第三者責任險限額為50

000元；乙車車損險保險金額為80

000元，保險價值為80

000元，第三者責任險限額為50

000元。

經交通事故處理機關現場查勘分析認定甲車嚴重違章行駛，是造成本次事故的主要原因，應承擔本次碰撞事故的主要責任，負擔本次事故損失費用的70%，乙車措施不當，負本次事故的次要責任，負擔本次事故損失費用的30%，經甲、乙雙方保險公司現場查勘定損核定損失如下。

甲車：車損為20

000元，駕駛人住院醫療費10

000元，按規定核定其他費用（護理費、誤工費、營養費等）2

000元。

乙車：車損為45

000元，駕駛人死亡，按規定核定費用為25

000元（含死亡補償費、被撫養人生活費），一乘車人受重傷致殘，其住院療養費為20

000元，按規定核定其他費用為25

000元（護理費、誤工費、營養費、傷殘補助費及被撫養人生活費）。

以上兩車總損失費用為147

000元，按交通事故處理機關裁定，兩車應承擔賠償費用分別如下。

甲車應承擔賠償費用為：147

000