主要內容第一節循證醫學的產生和發展第二節循證醫學實踐第三節系統綜述第一節循證醫學基礎

循證醫學的產生和發展循證醫學的概念循證醫學的證據循證醫學的應用

一、循證醫學的發展史古典流行病學的發展臨床流行病學的崛起循證醫學的誕生JohnSnow(1813–1858)1、古典流行病學——倫敦寬街的霍亂流行的調查2、臨床流行病學的崛起圖1影響治療后疾病轉歸的因素治療開始疾病結局疾病自然轉歸的結果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時間年齡、性別等影響轉歸的因素的作用隨機對照試驗

評估醫學干預措施的金標準隨機分組(randomallocation)分組隱匿（allocationconcealment）安慰對照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)維持原隨機分組分析（intentiontotreatanalysis）適當的樣本量隨機對照臨床試驗的發展和應用

（randomizedcontrolledclinicaltrials）1948年世界上第一個RCT誕生1950年代方法學上進一步完善1960年代開始應用于臨床各個學科1970年代已完成大量隨機臨床試驗1989年一項震驚整個醫學界的研究

在產科使用的226種方法，經臨床試驗證明:

20%有益的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質量的研究證據 伊恩.查默斯(IainChalmers)

醫療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預防心臟病維他命E用于預防肺癌

這些研究的重要啟示實踐經驗和理性推理是不完全可靠的醫學干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估有意識、積極和系統地采取措施，淘汰醫學實踐中無效的干預措施，并防止新的無效措施引入醫學實踐所有醫學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據之上

美國醫學會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學循證醫學工作組一篇題名為“循證醫學:醫學實踐教學新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫學第一次在醫學文獻中亮相。 “一種新的醫學實踐模式正在興起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)3、循證醫學的誕生大衛·薩基特

(DavidSackett)加拿大臨床流行病學家循證醫學的先驅英國牛津大學循證醫學中心首任主任1998.7.4

英國財經時報

(FinancialTimes)認為循證醫學是醫學領域的又一偉大構想2001.9.9紐約時報

(TheNewYorkTimes)循證醫學當選為當年八十個震蕩世界的偉大思想之一,是一場發生在病房里的革命2002.8.4美國華盛頓郵報

(WashingtonPost)將循證醫學稱為醫學史上又一最杰出成就循證醫學的最終目標

使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。循證醫學將通過：促進物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫學實踐淘汰現行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施

從而不斷增加醫學實踐中有效防治措施的比例，提高服務的質量和效益，有效利用寶貴的醫療衛生資源二、循證醫學的概念狹義的概念：早期的循證醫學重新定義的循證醫學廣義的概念1、早期循證醫學的概念鼓勵個體醫生檢索、評估和利用研究證據，進行臨床實踐。2、重新定義循證醫學——循證臨床實踐

循證醫學是有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的研究證據制定關于個體病人的診治方案。

（英國醫學雜志，1996）3、廣義的循證醫學廣義地講，循證醫學是遵循現有最好證據進行醫學實踐的學問，它包括針對個體病人的循證臨床實踐和針對群體的循證宏觀醫療衛生決策。循證醫學依據現有最好的證據進行醫學實踐的學問循證臨床實踐

針對個體的實踐循證醫療衛生決策針對群體的決策——可實施循證醫學的領域醫療衛生立法醫療衛生政策的制訂公共衛生策略的制訂醫療衛生技術準入醫療衛生組織和管理醫療保險計劃的制訂循證衛生決策新藥審批臨床指南規范化的臨床服務臨床醫生自發的嘗試病人的選擇醫療法律訴訟促進決策需要的證據的產生收集、整理和傳播證據遵循證據實施醫學實踐的文化推行和監督循證實踐的機制循證醫學需要的大環境三、循證醫學的證據證據的定義證據的分類證據的來源證據的分級證據的應用證明醫學中各種事件真實性的事實，即各種醫學科學研究及其成果。證據是循證醫學的關鍵點。

（一）證據的含義證據的分類研究方法研究內容用戶需求獲取渠道病因研究證據診斷研究證據預防研究證據治療研究證據預后研究證據其他醫學研究證據證據的來源主要包括：數據庫、網站、雜志、指南等，常用的有：大型醫學文獻數據庫、專門的循證醫學證據數據庫、網站資源、雜志、會議文獻以及在研和（或）未發表的臨床試驗等。證據的分級圖2關于干預效果研究的證據分級

表11-3GRADE證據質量和推薦強度的分級標準證據質量的分級高質量進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度中等質量進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果（及效應大小的價值）低質量進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果極低質量如何療效評估結果都很不確定建議的推薦強度強明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利弱利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當（引自：陳耀龍，李幼平，杜亮，等．中國循證醫學雜志，2008,8（2）：127-133．）證據的應用——可實施循證醫學的領域（一）臨床決策分析（二）病因及危險因素分析（三）衛生經濟學證據的評價（四）衛生技術評估（五）循證醫療衛生保健證據的應用圖11-2

醫學決策三要素現有最好的證據現有可用的資源資源分配的價值取向33循證決策三要素證據不等于決策！第二節循證醫學實踐主要內容一、概念二、循證實踐的五部曲一、概念人們應用循證的原則和理念去查找、評價有關證據的過程，即制定醫療、臨床實踐及衛生決策的整個（實踐的）過程二、循證實踐的五部曲提出問題全面檢索查找證據嚴格評價證據得出結論，應用證據科學決策后效評價二、循證實踐的五部曲（一）提出問題：PICOS/PECOS格式將研究問題結構化，即：①病人或人群（patient/population）指病人所患疾病類型及其診斷標準、研究人群的特征；②干預（intervention）或暴露（expose）；③對照（comparator）：④研究結果（outcome）；⑤研究設計（setting）5個要素。（三）證據評價證據評價的基本要素內部真實性重要性適用性。（五）后效評價包括自我評價和效果評價兩個部分。1．自我評價在循證醫學實踐中，最重要的評價方式就是對于循證醫療衛生實踐的自我設計和行動進行自我評價2．循證實踐的效果評價循證實踐經過上述幾個步驟的自我評價之后，循證實踐者將對自身的能力、水平和缺陷有了充分的認識。主要包括：（1）醫療衛生實踐質量是否得到了改善（2）多少醫療衛生實踐有證可循第三節系統綜述meta分析或系統綜述

meta分析或系統綜述是一種科學的、系統的、客觀的、定量的整合與總結證據的研究方法 回答三個問題：

定性結論 定量結論

在什么病人或條件下療效更大一、基本概念系統綜述（systematicreview，SR）：針對某個主題進行的二次研究，在復習、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻的基礎上進行，綜述過程要依照一定的標準化方法。系統綜述基本內容清楚地表明題目和目的采用綜合檢索策略明確的研究入選和排除標準列出所有入選的研究清楚地表達每個入選研究的特點并對它們的方法學質量進行分析闡明所有排除的研究的原因如果可能使用meta分析合并合格的研究的結果如果可能對合成的結果進行敏感性分析采用統一的格式報告研究結果meta分析（meta-analysis，MA）：一類統計方法，用來比較和綜合針對同一科學問題所取得的研究結果。比較和綜合的結論是否有意義，取決于這些研究是否滿足特定的條件。系統綜述和meta分析的關系：

定量的系統綜述：使用了meta分析對資料進行定量合并定性的系統綜述：未使用meta分析對資料進行定量合并進行系統綜述和meta分析的意義整合海量信息有助于克服傳統文獻綜述的缺陷幫助臨床醫生或醫療衛生決策者作出科學決策為制定疾病防制策略和措施提供科學依據二、步驟和方法選題和研究方案的制定檢索和收集原始文獻根據入選標準選擇合格的研究文獻評價建立數據庫匯總結果總結報告（一）選題和研究方案的制定確定研究問題采用PICO格式將研究問題結構化：即確定研究對象（participants）的特征、干預措施（intervention）、與什么進行比較（comparison）和觀察的結局指標（outcome）對象P干預I比較C結局O心肌梗塞患者阿司匹林安慰劑非致死性心肌梗死的發生情況實例：阿司匹林能否預防心肌梗塞后死亡的發生。選題和研究方案的制定選題、立題的依據；系統綜述的目的；納入原始研究的標準；檢索策略；系統綜述的方法：選擇、評價、收集數據、結果分析；其它：封面、致謝、利益沖突、參考文獻、時間安排、人員、經費、結果傳播等。（二）檢索和收集原始文獻根據研究問題確定檢索詞，將檢索詞進行不同組合制定綜合檢索策略（三）根據入選標準選擇合格的研究納入排除標準的制定對P、I、C、O四個要素做進一步的界定入選標準：1）RCT；2）靜脈使用硫酸鎂作為干預措施；3）安慰劑作為對照；4）研究結果為35天內的病死率。排除口服硫酸鎂或靜脈硫酸鎂與其它藥物進行比較，結果為心肌梗死后35天以后的病死率或者非RCT的文獻資料均不能納入。擬探索靜脈滴注硫酸鎂能否降低急性心肌梗死患者的近期病死率。實例：根據入選標準選擇合格的研究文獻的篩選

初篩：題目、摘要閱讀精讀：全文閱讀聯系作者：獲取文獻報告不全面的信息至少有2名評價者獨立選擇出現分歧要進行討論或由研究負責人仲裁

（四）文獻質量評估質量評價的作用

作為納入評價研究的選擇標準；探討質量差異與研究結果異質性之間的相關性；在meta分析中根據質量高低決定賦予各個研究的權重；作為匯總結果解釋的參考，有助于決定結果推論的程度；為將來的研究提出建議。（五）建立數據庫摘錄表內容

原始研究的一般資料計算總效應值的有關數據原始研究的臨床特征方法學質量實例（1）研究對象的特征，包括樣本量、國家、年齡、性別、目標腎病的情況；（2）研究設計的特征，包括n–3LCPUFA補充劑的劑量和療程；（3）尿蛋白排泄的測量值；（4）腎小球濾過率GFR或eGFR

注意事項

確定是否使用盲法摘錄選用合適的軟件統一數據單位雙錄入核查不一致地方由雙方討論或第三方仲裁1、計算各入選研究的效應大小2、定性或定量分析3、偏倚及其檢查（六）匯總分析定性分析

通過表格進行描述描述內容包括研究設計和PICO特點比較不同研究間的特點是否相似如研究間異質性較大，則只以定性分析匯總結果異質性檢驗

異質性(heterogeneity)的來源：根據異質性大小選擇模型臨床異質性；方法學異質性；統計學異質性。異質性檢驗P>0.1，I2≤25%，采用固定效應模型（fix-effectmodel）異質性檢驗P<0.1，25%＜I2

＜50%，采用隨機效應模型（random-effectsmodel）meta分析

統計學本質：加權平均效應量和模型的選擇資料類型合并統計效應指標RevMan軟件中的統計學模型固定效應模型隨機效應模型二值計數資料比值比（OR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）PetoMantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危險比（RR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危險差（RD）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）連續計量資料權重均數差（WMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）標化均數差（SMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）時間-事件資料比值比/危險比（OR/HR）Peto無方差倒數使用者自定義inversevariance（IV）inversevariance（IV）表19-4RevMan軟件中可用meta分析敏感性分析和亞組分析

目的：探索異質性來源敏感性分析（sensitivityanalysis）：通常是采用剔除具有某種特點的研究后再進行分析的方法。這些特點是可能影響合并結果的因素，如方法學質量低、小樣本量、未采取盲法等。亞組分析（subgroupanalysis）：針對不同研究特征進行資料的分析，在方案制定階段就應該確定哪些亞組分析。偏倚及其檢查偏倚的種類發表偏倚

定義：具有統計學顯著性意義的研究結果較無顯著性意義和無效的結果被報告和發表的可能性更大。減少發表偏倚的方法RCT注冊；多種途徑檢索；檢測發表偏倚的統計學方法。偏倚的種類定位偏倚

定義：在已發表的研究中，陽性結果的文章更容易以英文發表在國際性雜志，被引用的次數可能更多，重復發表的可能性更大，從而帶來文獻定位中的偏倚。類型：英語偏倚、文獻庫偏倚其他偏倚