TORCH感染(gǎnrǎn)

與新生兒腦損傷第一頁，共三十八頁。TORCH評價(píngjià)母親是否TORCH感染?母親感染TOHCH后有無表現?母親孕期(yùnqī)是否TORCH感染？何種病原體感染？TORCH(孕期病毒感染)對胎兒影響與否？第二頁，共三十八頁。TORCH病原體感染(gǎnrǎn)是性質截然不同的病原體造成的出生缺陷不一樣造成出生缺陷的程度及胎兒預后不一樣處理(chǔlǐ)的方法不一樣第三頁，共三十八頁。孕期(yùnqī)病毒感染孕期母親病毒感染可傳染給胎兒并可能會產生不良影響，識別和預防感染很重要。多數母親感染后無特殊癥狀或無癥狀，因此臨床診斷的意義不大。病毒感染可產生特異性抗體，但并不總能提供免疫力。所以可發生(fāshēng)再次感染并傳播給胎兒。第四頁，共三十八頁。孕期(yùnqī)病毒感染再次感染對胎兒的危害比較(bǐjiào)小，最好在孕前檢查免疫狀態以了解孕期血清學的轉化。但一般是在懷孕以后才做檢查。孕早期應識別易感孕婦，提供相關高危因素的咨詢。早期證實母親的感染，能幫助及早確定采取侵入性或非侵入性的產前診斷方法。第五頁，共三十八頁。孕期病毒感染對胎兒(tāiér)影響為有效評估胎兒的風險及制訂合理的處理方案，應準確掌握：流行病學情況、高危因素、自然病程、后遺癥的發生率、產前診斷的方法和其局限性、預防和治療的措施。制訂預防及治療方案應權衡社會的費用/效益比，考慮經濟(jīngjì)費用問題，還有心理和情感等因素。第六頁，共三十八頁。影響(yǐngxiǎng)胎兒的主要病原體風疹病毒巨細胞病毒(bìngdú)單純皰疹病毒細小病毒B19弓形蟲其他：乙肝、梅毒等第七頁，共三十八頁。風疹病毒母親感染：潛伏期2-3周，感染后癥狀比較輕皮疹：面部開始，向四肢蔓延發熱及耳后淋巴結腫大育齡婦女75-85%已經(yǐjing)感染，產生終生免疫第八頁，共三十八頁。風疹病毒胎兒感染：有發生(fāshēng)先天風疹綜合征的危險先天風疹綜合征的發生率：孕4周內50%；5-8周22%；9-12周10%；20周6%孕中期發生嚴重畸形的危險逐漸下降先天風疹綜合征：白內障、耳聾、動脈導管未閉、智力障礙第九頁，共三十八頁。風疹病毒母親診斷：自然感染或免疫接種后，特異性的IgG抗體終身(zhōngshēn)存在重復試驗抗體增加4倍，提示急性感染，未檢出IgM不能排除感染胎兒診斷：孕晚期可做有創性的檢查，確定胎兒是否感染（可做羊水PCR，但胎兒感然率很高，一般直接終止妊娠）第十頁，共三十八頁。風疹病毒孕前處理：接種疫苗產前處理：血清學證實母親感染，在孕早期考慮終止妊娠；孕晚期應確定胎兒(tāiér)是否感染，并監測胎兒(tāiér)的健康狀況臨產、分娩：無特殊處理自然感染后終身免疫，接種后仍可能會再次感染第十一頁，共三十八頁。巨細胞病毒(bìngdú)母親感染：癥狀為發熱，淋巴細胞增多，淋巴結腫大病程溫和，通常無癥狀原發感染后數月或數年仍會有病毒排出病毒再活動及再感染較常見(chánɡjiàn)50%婦女易感，2%孕期感染，隱性感染比較普遍第十二頁，共三十八頁。巨細胞病毒(bìngdú)胎兒的傳播(chuánbō)率及后遺癥： 孕期母親感染率1-4% 母親原發感染后胎兒傳染率40% 新生兒有感染癥狀的發生率10-15% 有癥狀新生兒的后遺癥發生率90% 新生兒無感染癥狀的發生率85-90% 無癥狀新生兒的后遺癥發生率15%第十三頁，共三十八頁。巨細胞病毒(bìngdú)胎兒感染： 經胎盤傳播，或是經宮頸、哺乳(bǔrǔ)和護理傳播 妊娠期再感染對胎兒造成危害的風險較小 圍產期傳播的危險與妊娠期持續時間的長短無關第十四頁，共三十八頁。巨細胞病毒(bìngdú)母親的診斷：抗體滴度明顯升高提示原發感染(gǎnrǎn)原發感染后IgM會持續存在4-8個月，但有時會周期性升高或以低濃度持續存在數年胎兒診斷：血清學轉換6周/孕20周以后抽羊水做病毒DNA的測定做超聲檢查胎兒是否有腦積水第十五頁，共三十八頁。巨細胞病毒(bìngdú)孕前處理：高危(ɡāowēi)婦女咨詢產前處理：評估胎兒的風險，必要時行超聲檢查及侵入性檢查治療：免疫球蛋白？臨產、分娩的處理：控制感染/C-S？第十六頁，共三十八頁。單純(dānchún)皰疹病毒母親感染： HSV-1感染口腔，HSV-2感染生殖器，兩種類型病毒的感染部位可以交叉(jiāochā) 原發感染后，病毒隱藏于體內，可隨時激活并排出病毒 若已產生抗體，再發病時癥狀較輕第十七頁，共三十八頁。單純(dānchún)皰疹病毒胎兒感染： 經胎盤傳播機會較少，一旦發生后果嚴重 陰道(yīndào)分娩時垂直傳播是最為常見的途徑，原發感染的傳播率為40%，再發感染的傳播率為1-2% 感染后新生兒的死亡率為50% 無癥狀者也可以傳播病毒第十八頁，共三十八頁。單純(dānchún)皰疹病毒母親的診斷： 孕晚期急性感染，可行HSV培養，以證實有無生殖道病毒的存在 血清學檢查臨床應用意義不大 在分娩(fēnmiǎn)早期就要對活動病變進行評估第十九頁，共三十八頁。單純(dānchún)皰疹病毒胎兒診斷：無合適方法孕前處理：無合適方法產前處理：對癥處理，除非有彌漫性感染，否則不主張用無環鳥苷治療臨產、分娩處理：有活動性病變者，臨產或發生胎膜(tāimó)早破時行剖宮產第二十頁，共三十八頁。細小(xìxiǎo)病毒B19母親感染：面部出現掌擊樣紅斑，發熱，慢性貧血，腦炎和關節炎，50-75%育齡婦女已免疫潛伏期4-14天接觸后6-8天出現病毒血癥，持續4-7天病毒血癥8天后出疹皮疹出現后，病人(bìngrén)不再具有傳染性第二十一頁，共三十八頁。細小(xìxiǎo)病毒B19胎兒(tāiér)感染：母親病毒血癥時1/3傳播給胎兒無特別的致畸作用可導致胎兒水腫（溶血性貧血，心衰）孕20周以后流產率為7%第二十二頁，共三十八頁。細小(xìxiǎo)病毒B19母親診斷： 細小病毒B19特異性抗體(kàngtǐ)IgG，IgM胎兒診斷： PCR測定羊水，臍血測病毒DNA孕前處理：急性感染期避免妊娠，直至抗體出現第二十三頁，共三十八頁。細小(xìxiǎo)病毒B19產前處理： 治療感染癥狀，監測(jiāncè)有溶血危險的病人（鐮刀細胞貧血，其他溶血）。連續超聲監測(jiāncè)胎兒水腫情況。出現水腫，考慮做臍帶穿刺輸血臨產、分娩處理：無特殊第二十四頁，共三十八頁。TORCH篩查建議(jiànyì)免疫學檢查能有效檢查感染性疾病，對感染時間的確定也很有價值(jiàzhí)。IgM不能通過胎盤，臍血中測到它可以證明胎兒被感染。胎兒的免疫應答功能未成熟，其特異性IgM的診斷敏感性較差，所以臍血或羊水的培養在診斷方面很重要。第二十五頁，共三十八頁。PCR測定微生物的DNA序列可以診斷感染(gǎnrǎn)，但其敏感性和特異性有待評價。由于很小的一段傳染源就可以診斷，使得用羊水取代臍血做產前檢查成為可能，以降低臍帶血穿刺所帶來的并發癥。第二十六頁，共三十八頁。何時進行篩查？妊娠期母體感染明顯與胚胎或胎兒的損害有關系。病人在環境中比較容易發生感染，有必要進行檢查。應該有比較敏感和特異的檢查手段確診母親的感染，以發現有發生先天性感染風險(fēngxiǎn)的胎兒。有產前診斷的方法、治療胎兒感染的可能或保護胎兒免受侵害的方法。第二十七頁，共三十八頁。TORCH再評價(píngjià)為什么我們國家現在的情況和教科書上講的不一樣? 人種不同?流行與散發的不同?TORCH檢查其實只是一種篩查,不能僅靠它就作出臨床處理的決定,如果要開展一定(yīdìng)要有確診的方法.既然是篩查就要考慮其Cost-effect,現在多數機構已經不再將其列為常規檢查的項目.對有癥狀的新生兒進行檢查有意義.第二十八頁，共三十八頁。圍生期感染(gǎnrǎn)

與新生兒腦損害密切相關：1995年Eastman首次提出胎盤感染及炎性反應與兒童(értóng)早期神經發育異常密切相關。PVLIVH腦積水腦癱第二十九頁，共三十八頁。感染(gǎnrǎn)途徑：胎盤胎膜(tāimó)上行分娩中垂直傳播第三十頁，共三十八頁。病原學病毒如TORCH細菌如鏈球菌、金葡菌、腸球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌等真菌(zhēnjūn)如念珠菌、曲霉菌等原蟲如弓形蟲支原體如解脲支原體等螺旋體如梅毒第三十一頁，共三十八頁。病因(bìngyīn)感染(gǎnrǎn)導致腦損害的可能原因：胎兒炎性反應綜合癥胎兒/新生兒敗血癥母親炎性反應第三十二頁，共三十八頁。可能(kěnéng)機制炎性細胞因子釋放少突觸膠質細胞的損害對缺氧(quēyǎnɡ)缺血性損害的易感性高凝狀態與血栓形成第三十三頁，共三十八頁。炎性反應炎性反應作用尤其(yóuqí)重要：炎性反應是機體對損傷的一種宿主防御機制。早產兒腦對各種損害的易感性：炎性反應對腦灌注的影響：血腦屏障通透性改變導致腦損害：激活腦細胞凋亡途徑：氧化損傷：第三十四頁，共三十八頁。預后(yùhòu)遠期可以遺留多種后遺癥如白質損傷、腦室旁白質軟化、顱內出血、腦積水、腦癱、癲癇、聽力及視力障礙等。超過70-80%極低出生體重兒、早產的原因中與宮內感染有關，有些出生史感染癥狀(zhèngzhuàng)不明顯，但后期會逐漸出現多種后遺癥。第三十五頁，共三十八頁。新生兒腦損傷的預測

及臨床(línchuánɡ)干預：監測炎性因子：糖皮質激素如地塞米松的應用：rhEPO的應用：鈣離子阻滯劑：別嘌呤醇、Vc、VE、壓低溫、苯巴比妥、神經(shénjīng)營養因子、干細胞治療等第三十六頁，共三十八頁。抗生素及抗病毒藥物(yàowù)的應用產期懷疑(huáiyí)宮內感染、PROM應用抗生素預防早產及膿毒癥的發生？產前應用抗生素應權衡利弊，有罹患腦病如腦癱的危險，無PROM的自發性早產（占早產60%）不建議預防抗生素及抗病毒藥物。病毒阻斷治療？乙肝、艾滋病等