Behcetdisease

【醫學課件】白塞病概念白塞病（BD）是一主要累及口、眼和生殖器的多系統，多器官的全身性疾病，基本病理改變為血管炎。該病是一種以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征的自身免疫性疾病。病情呈反復發作和緩解的交替過程。大部分患者的預后良好，部分患者遺有視力障礙，20%的病人出現內臟器官受累：血管型：有大、中型動脈、靜脈受累者；神經型：有中樞或周圍神經受累者；胃腸型：有胃腸道潰瘍、出血、穿孔等。

白塞病(BD)是一種以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征的累及多系統多器官的自身免疫性疾病。病情呈反復發作和緩解的交替過程。大部分患者的預后良好，部分患者遺有視力障礙，20%的病人出現內臟器官受累：血管型：有大、中型動脈、靜脈受累者；神經型：有中樞或周圍神經受累者；胃腸型：有胃腸道潰瘍、出血、穿孔等。【醫學課件】白塞病白塞病的病因和發病機制1.遺傳因素：危險因素：HLA–B51僅5%BD病人有家族史2.其它因素(>1?)：感染其它環境因素3.免疫異常（1）抗原刺激鏈球菌(Sangius)HSP60/65病毒（2）交叉免疫反應HLA-B51和外來抗原（3）Th1型淋巴細胞異常（4）中性白細胞活化（5）內皮細胞功能紊亂，抗內皮細胞抗體【醫學課件】白塞病病理血管炎：皮膚、粘膜、視網膜、腦、肺等，中性多形核白細胞在血管壁的浸潤血管周圍有炎癥細胞浸潤，嚴重者有血管壁壞死大中小微血管(動、靜脈)均可受累，出現管腔狹窄和動脈瘤樣改變。血栓形成【醫學課件】白塞病臨床表現--基本癥狀1.復發性口腔潰瘍：常見的首發癥狀；此起彼伏，>3次/年；頰粘膜、舌緣、唇、軟腭；痛性結節

潰瘍，直徑2~3mm。有的以皰疹起病，約7~14天后自行消退，不留疤痕。可持續數周不愈最后遺有疤痕。2.復發性外陰潰瘍：類似口腔潰瘍；次數少，數目少；常見部位：女性的大、小陰唇，其次為陰道，男性的陰囊和陰莖。也可在會陰或肛周。3.皮膚病變：結節紅斑、毛囊炎、淺表栓塞性靜脈炎等不同的表現。4.眼炎：男性多于女性。葡萄膜炎(色素膜炎)最常見，也有因視網膜血管炎而形成的視網膜炎。反復發作可造成嚴重的視力障礙甚至失明。【醫學課件】白塞病臨床表現—系統性癥狀內臟器官受累－－局部血管炎所致消化道：因多發性潰瘍而出現腹痛等癥狀，重者有腸出血、腸麻痹、腸穿孔、瘺管形成等。神經系統：腦膜腦炎、腦干損害、良性顱內高壓、脊髓損害和周圍神經病變。大中血管炎(動脈和靜脈)：造成組織缺血和靜脈梗阻癥狀。肺血管受累則表現為咯血、氣短、肺栓塞等癥狀。其他癥狀：發熱，以低熱多見，有時有高熱；關節痛多見，少數有關節腫，以膝關節受累多見；乏力、肌痛、頭暈等。【醫學課件】白塞病BD基本癥狀——復發性口腔潰瘍最基本的必備癥狀幾乎所有患者98%-100%常為首發癥狀；此起彼伏，>3次/年；復發性阿弗他潰瘍舌緣、頰粘膜、唇、軟腭；【醫學課件】白塞病【醫學課件】白塞病【醫學課件】白塞病【醫學課件】白塞病【醫學課件】白塞病【醫學課件】白塞病BD的首發臨床表現外陰潰瘍關節炎/關節痛眼炎口腔潰瘍結節紅斑21.5%19.2%66.8%10.6%5.2%【醫學課件】白塞病血管內皮細胞與血栓形成的相關性提供血液流動光滑平面的血管結構維持血液正常凝血機能起抗原遞呈作用內皮細胞受損釋放VWF(血管內血友病因子)增多

促進血小板活化、粘附和聚集tPA(組織型纖維溶酶原激活劑)降低TFPI(組織因子途徑抑制物)減少

進入血栓形成前期狀態【醫學課件】白塞病BD－－中國最常見的血管炎薈萃分析1994年～2004年間的46項研究

～2000例BD病人；

男性1144例，女性852例；起病年齡為33.8+/-12.2歲[均數+/-標準差]；平均病程為8.9+/-5.2年。

【醫學課件】白塞病血管病變

發生率10～37％，靜脈受累較動脈多見；靜脈主要形成靜脈血栓，導致靜脈受阻常見上下腔靜脈阻塞綜合征，Budd-Chiari綜合征；動脈受累形成血栓、動脈瘤，動脈瘤比血栓形成更常見血栓形成可表現為無脈征，腎動脈狹窄致腎性高血壓動脈瘤可見于主動脈、肺動脈；

血管白塞病是主要致死原因。【醫學課件】白塞病BD基本癥狀——眼部病變

50%患者眼部受累，葡萄膜炎(色素膜炎)最常見，也有因視網膜血管炎而形成的視網膜炎。反復發作導致視力下降或失明，甚至失明后還可發作，是本病致殘最主要的原因。

男性多于女性。，且病變較重；

主要臨床表現為視物模糊、視力減退、眼球充血、眼球痛、畏光流淚、異物感以及飛蚊癥等。【醫學課件】白塞病眼球的結構【醫學課件】白塞病眼球機構由外向內可分為三層：纖維膜、色素膜、視網膜纖維膜：分為角膜、鞏膜

色素膜又叫葡萄膜營養眼內組織及遮光的作用前色素膜（虹膜、睫狀體）后色素膜（脈絡膜）眼底顧名思義是指眼睛的底部，也就是眼睛最里面的組織。它包括視網膜、視神經乳頭和視網膜中央血管

【醫學課件】白塞病BD眼病致盲率為14.58%葡萄膜炎(21.9%-57.1%)虹膜炎(12.5%-40%)視網膜炎(14.3%)結膜炎(3.6%-12.5%)角膜炎(8.9%)玻璃體混濁(3.1%)眼部受累(9.38%-62.5%)【醫學課件】白塞病視網膜血管炎

包括視網膜動脈炎和靜脈炎，為全身血管炎的標志之一，視網膜靜脈炎可并發血栓形成。一旦發生視網膜血管炎，雙側視力進行性減退，平均于發病4年內失明。【醫學課件】白塞病色素膜炎

前色素膜炎伴前房積膿往往導致失明；后色素膜炎及視網膜和玻璃體病變是失明最主要的原因；主要癥狀為視力減退，即使應用糖皮質激素和各種免疫抑制劑，大約30％的患者在起病5年內視力顯著減退，甚至失明。【醫學課件】白塞病色素膜炎【醫學課件】白塞病色素膜炎【醫學課件】白塞病【醫學課件】白塞病【醫學課件】白塞病BD基本癥狀——皮膚表現下肢多形態，總發病率在97.4%，發生較早，24.5%病例以初發癥狀出現。【醫學課件】白塞病皮膚病變1、結節紅斑樣病變皮損主要位于下肢，尤其是小腿；急性發作，圓形或卵圓形，黃豆至胡桃大小，輕度隆起，色鮮紅，淡紅或紫紅，境界不太清楚，質地多偏硬，伴有輕度疼痛和觸痛；病變常為多個，偶爾可沿某一靜脈走向融合；皮損多于一個月內自行消退，極少破潰結痂，但可殘留色素沉著斑。【醫學課件】白塞病皮膚病變2、毛囊炎樣皮疹

也是一種常見的皮損，往往是白塞病的初始癥狀；

毛囊炎樣皮損的特點是浸潤基底大，頂端膿頭小，周圍紅暈寬；

皮損多局限于上下肢和頭面部，初為鮮紅色，針尖至黃豆大小，稍有壓痛的丘疹，局限于毛囊處；

皮疹雖數量較多，但不融合，偶可自行消退，但多數形成膿皰，繼而結痂。【醫學課件】白塞病結節紅斑樣病變【醫學課件】白塞病【醫學課件】白塞病毛囊炎樣皮疹【醫學課件】白塞病少見而比較典型損害

⑴Sweet病樣皮膚損害：占2.41%，損害分布于頭面部，頸項、前臂、手背、小腿和足背。表現為水腫性紅斑、紅色水腫性丘疹和斑塊，和高起的結節等。均有不同程度或瘙癢感。多發生于口腔損害之后，可在其他損害仍在反復過程中停止發作。【醫學課件】白塞病⑵淺表性游走性血栓性靜脈炎：在皮膚損害中只占3.38%，常是男性發病。主要發生在一或兩側大隱靜脈，少數為足背靜脈和肘部靜脈。呈游走性血栓性靜脈炎表現。均發生在本病反復發作并較嚴重過程中，61%病例伴發不同程度眼底病變。經3～5年反復發作后逐漸緩解以致停止發作傾向。【醫學課件】白塞病針刺反應

(注射部位出現膿皰疹)

BD病人中陽性率高于正常人群

(58.66%vs.18.51%,OR=6.245)

PirimI,AtasoyM,IkbalM,etal.

HLAclassIandclassIIgenotypinginpatientswithBD:aregionalstudyofeasternpartofTurkey.TissueAntigens.2004;64(3):293-7

是目前診斷白塞病唯一的特異性體征；

57.9%的BD患者針刺反應陽性

男性患者的陽性率明顯高于女性

(70%vs.41.7%，p<0.001)【醫學課件】白塞病判斷針刺反應需要注意以下幾點：（1）判定結果應在48小時以后，以免對照組產生假陽性；（2）同時多點穿刺可提高陽性率，（3）針愈粗愈鈍，陽性率愈高，反應也較強。

【醫學課件】白塞病【醫學課件】白塞病【醫學課件】白塞病神經系統受累(0.8%-17.6%)上運動神經元損傷

頭痛

錐體外系損害

癲癇Text脫髓鞘性纖維化樣

腦干受累

精神癥狀

脊髓受累

周圍神經受累

缺血性出血性

【醫學課件】白塞病脊髓病變至癱瘓【醫學課件】白塞病腸梗阻(7.15%)

消化道出血(30.7%)

腸穿孔(7.15%)

腹瀉(20%-46.1%)

胃腸道(2.4-21.9%)

腹痛(50%-84.6%)

【醫學課件】白塞病BD心臟受累心臟瓣膜病變

心肌受累

冠狀動脈炎

心內膜受累傳導系統受累

【醫學課件】白塞病心臟病變

心臟的血管炎可影響到心肌、心瓣膜及傳導系統；表現為心包炎，心肌炎，傳導阻滯，冠狀動脈炎，急性心肌梗塞，心內膜炎，心房室內血栓形成，心室內動脈瘤形成以及瓣膜病變。

可出現相應癥狀，如心悸、心絞痛、心律失常等。【醫學課件】白塞病心臟病變

心電圖是最常用的檢查手段，可見傳導阻滯，各種心律失常，心肌梗塞等。多普勒心臟超聲可發現無臨床癥狀的心包積液，心房室腔內血栓，心室內動脈瘤，及瓣膜病變。左室舒張期功能減退是白塞病心臟累及的早期征象。心導管檢查不能常規應用。【醫學課件】白塞病肺部病變

男性多見；

主要為咯血，其他常見的表現為咳嗽、胸膜炎、肺動脈瘤、肺栓塞以及氣管支氣管潰瘍等；

肺動脈瘤破裂可致大量咯血，外科手術療效不佳，且高復發率，治療可予肺栓塞。

肺損害時常伴全身活動性血管炎，預后不佳。【醫學課件】白塞病肺部病變

檢查手段：胸部X線檢查最常用，可表現為縱隔增寬，肺實質陰影，網格狀陰影，胸腔積液，肺動脈段突出等。

CT,MRI可進一步明確肺動脈瘤，肺靜脈血栓等，肺血管造影，纖維支氣管鏡是禁忌的。【醫學課件】白塞病消化系統病變

消化道任何部位均可受累；

回盲部多見；

可形成瘺管甚至穿孔；

臨床有右下腹痛、惡心、嘔吐、腹脹，消化道出血、急腹癥等。【醫學課件】白塞病其他

腎臟可以受累，出現間歇性蛋白尿、血尿；

腎動脈受累引起腎性高血壓；

可有副睪炎－特異性較高的癥狀之一，類似結核性副睪炎。【醫學課件】白塞病BD血液系統改變3.7%BD合并骨髓異常增殖綜合癥(MDS)MDS可發生于BD確診之前、之后或者同時；MDS類型：RA到RAEB-t均有，針對MDS的治療通常無效。BD合并急性白血病(如AML-M2、AML-M4、ALL)惡性淋巴瘤惡性組織細胞病血液系統疾病與BD發病機理之間的關系尚不明確。【醫學課件】白塞病BD腎臟病變病理改變：腎小球、小管及繼發性淀粉樣變。臨床表現

①無癥狀蛋白尿、鏡下血尿；

②腎病綜合癥：多見于合并腎淀粉樣變者；

③部分患者發生腎功能不全，少數呈急進性腎炎表現，腎功能在短期內急劇惡化。血栓性靜脈炎可造成腎靜脈血栓，表現為腰痛、發熱、腎臟在短期內迅速腫大、尿蛋白增加或腎功能惡化。【醫學課件】白塞病BD腎臟損害文獻報道：BD腎損害的發生率為0%～55%159例BD合并腎損害淀粉樣變69例腎小球腎炎51例腎血管病35例間質性腎炎4例男性是各種類型腎病發生的危險因素AkpolatT,AkkoyunluM,AkpolatI,etal.RenalBehcet'sdisease:acumulativeanalysis.SeminArthritisRheum.2002Apr;31(5):317-37【醫學課件】白塞病BD關節受累20.4%～65.3%男女相當主要為四肢大關節受累，膝關節>踝關節>腕關節>肘關節;癥狀：不適或疼痛，一般無紅腫及關節畸形；一般為亞急性或慢性過程，可反復出現。【醫學課件】白塞病關節病變

亞急性或慢性發作，大小關節均可受累，膝關節最常見，其次是踝關節、腕關節和肘關節；

受累關節可以單側、雙側或多發；

關節炎常反復發作，但關節紅腫少見，也極少變形；

滑液分析呈炎性改變；

骶髂關節偶有受累，甚至可影響脊柱；【醫學課件】白塞病男性與女性BD病人的嚴重程度不同大血管(11.8%vs.2.2%,p<0.001，OR=5.947)；眼部受累(39.9%vs.27.9%,p<0.001，OR=1.715)；心臟受累(5.4%vs.2.1%,p<0.005，OR=2.661)；神經系統受累(8.0%vs.4.5%,p<0.05，OR=1.845)男性病人更重【醫學課件】白塞病【實驗室檢查】白塞病無特異血清學檢查：有時有輕度球蛋白升高；血沉輕中度增快；

PPD抗體則有約40%增高。【醫學課件】白塞病診斷心臟受累BD的常用方法(1)超聲：可以評價心臟結構、功能、心腔內血栓形成以及心內膜有無病變。

(2)介入性檢查：心室造影：發現心內膜纖維化的特征性表現(心室腔縮小)；選擇性冠脈造影：有無冠狀動脈狹窄、阻塞、動脈瘤形成等。【醫學課件】白塞病胃腸型BD內鏡及影像所見胃腸型BD內鏡所見典型的回盲部多發穿鑿樣潰瘍表淺潰瘍腸管狹窄彌漫性炎癥多發糜爛等。節段性鵝卵石樣隆起伴息肉和條形潰瘍X線表現潰瘍型：具有所有良性潰瘍的X線特征；單發或多發，單發以大潰瘍為多見，多發性潰瘍往往此消彼長；增生型。呈管腔狹窄及小充盈缺損等改變；為潰瘍基礎上并引起的瘢痕、肉芽組織及纖維增生，粘膜肌層增厚所致；增生型常與潰瘍型常同時存在。【醫學課件】白塞病血管BD的診斷血管彩超：可觀察到病變部位、大小、動脈瘤壁、其內血流及有無附壁血栓等其他：MRA、DSA等血清學：抗心磷脂抗體(ACL)、抗髓過氧化物酶(MPO)抗體

【醫學課件】白塞病CT三維重建發現右股動脈有一約4.2cm大小的囊狀血管瘤【醫學課件】白塞病神經白塞病的診斷MRI改變的三個階段：

①急性期：散在高T2信號，大腦中線結構，如大腦腳及腦橋基底部。

②恢復期：T2高信號縮小，但腦干及皮質下白質T2高信號持續存在，偶可發現小血腫在T1、T2中呈低信號。

③慢性期：后顱窩結構萎縮，信號變低。腦脊液：多無特異性改變壓力及蛋白多升高細胞數、糖及氯化物多正常部分IgA、IgG升高，可見寡克隆區帶。【醫學課件】白塞病鑒別診斷系統性紅斑狼瘡干燥綜合征Reiter綜合征Steven-Johnson綜合征炎性腸病詳細病史和分析是至關重要的。【醫學課件】白塞病AS：25-33%，多急性虹膜睫狀體炎。

急性葡萄膜炎18-34%患AS

AS其他風濕性疾病常見眼病【醫學課件】白塞病

RA眼部鞏膜炎：可影響視力。患者可伴有雷諾現象，RF多為陽性，補體常降低。【醫學課件】白塞病Reiter‘ssyndrome：33-100%結膜炎。長期隨訪急性虹膜睫狀體炎50%【醫學課件】白塞病SS干燥性角膜結膜炎因淚腺分泌功能低下所致。嚴重者可致角膜潰瘍，甚至穿孔、失明。【醫學課件】白塞病SLESLE：常見視網膜血管病變、球后視神經炎圖：視網膜微血管梗塞orcytoidbody,

cytoidbodies【醫學課件】白塞病韋格納肉芽腫WG50%眼病眼眶、鞏膜炎、視網膜血管和神經病變【醫學課件】白塞病DM

眼瞼部淡紫色斑【醫學課件】白塞病復發性多軟骨炎：41%鞏膜炎【醫學課件】白塞病1989年白塞病國際診斷標準(ISG)主要條件：復發性口腔潰瘍或庖疹性潰瘍，>3次/年次要條件：復發性外陰潰瘍(經醫生確診或本人確認有把握的外陰潰瘍或疤痕)眼病：葡萄膜炎、視網膜血管炎、裂隙燈下的玻璃體內有細胞出現。皮膚病變：結節紅斑、假性毛囊炎、丘疹性膿皰疹等。針刺反應（+）

具備主要條件，加上次要條件4項中任何2項

其他與本病密切相關并有利于本病診斷的癥狀有：皮下栓塞性靜脈炎 關節炎/關節痛 深靜脈栓塞 動脈閉塞和/或動脈瘤動脈栓塞或動脈瘤 消化道潰瘍 副睪炎 中樞神經系統病變肺血管炎癥和漿膜炎

胃腸道受累

腎臟受累

家族史

嚴重的頭痛并頸部僵硬(可能的無菌性腦膜炎) 【醫學課件】白塞病治療(一)對癥治療指根據患者的的不同臨床癥狀而應用不同的藥物。

1.非甾體抗炎藥：關節炎

2.秋水仙堿：關節病變、結節紅斑、口腔和外陰潰瘍

3.腎上腺皮質激素制劑的局部應用：

①使早期口腔潰瘍停止進展或減輕其潰瘍炎癥性； ②對輕型的前葡萄膜炎有一定的療效。

(二)內臟血管炎和眼炎的治療:腎上腺皮質激素和免疫抑制劑，可根據病損部位和進展來選擇藥物的種類、劑量和途徑

(三)手術有動脈瘤者應結合臨床而予切除。【醫學課件】白塞病白塞病系統損害的藥物治療(1)皮膚－粘膜病變

秋水仙堿反應停有效嚴重BD：療效不肯定長期使用可致周圍神經病強的松10mgtid關節炎

非甾體抗炎藥強的松甲氨喋呤【醫學課件】白塞病白塞病系統損害的藥物治療(2)眼病

皮質激素滴眼和／或眼部注射全葡萄膜炎或／和視網膜血管炎