經(jīng)常見危重癥的急救護理第一節(jié)急性冠狀動脈綜合癥的急救護理一、概述急性冠脈綜合征是冠心病的急癥，臨床上涉及不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。二、病情評定1.重要癥狀（1）先兆約半數(shù)病人在發(fā)病前有前驅(qū)癥狀，如乏力、氣短、頻發(fā)心絞痛等。（2）心前區(qū)疼痛忽然發(fā)生，體現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)的壓榨樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息或含硝酸甘油不能緩和。（3）惡心、嘔吐、上腹疼痛。（4）低血壓或休克疼痛常伴有血壓下降,部分病人出現(xiàn)休克體現(xiàn)。（5）呼吸困難、發(fā)紺、煩躁重者可發(fā)生肺水腫或心力衰竭。（6）猝死ACS最嚴重的一種臨床體現(xiàn)。2.體征（1）心率加緊或減慢,心尖區(qū)第一心音削弱,可出現(xiàn)第四心音或奔馬律。（2）心電圖的變化NSTE-ACS體現(xiàn)為T波變化（高尖、低平或者倒置），和/或ST段壓低>0.05mV；STE-ACS體現(xiàn)為最少兩個有關(guān)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，和/或T波變化。（3）心肌酶標記物TnI/TnT普通在發(fā)病2~4小時升高，10~24小時達成高峰；CK-MB則在發(fā)病3~4小時開始升高，10~24小時達高峰值。三、急救護理1.建立靜脈通路用18G或20G套管針在近心端的大靜脈作靜脈留置，滴速＜40滴/分。2.按醫(yī)囑用藥（1）擴血管藥品可用硝酸甘油，每5分鐘舌下含服0.4mg，可重復(fù)應(yīng)用3次。必要時予以靜脈制劑。（2）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥成人劑量：度冷丁普通予以50～75mg肌注；嗎啡5～10mg皮下或靜脈注射；煩躁不安者，可適宜予以安定10mg靜注或肌注。（3）?受體阻滯劑如病人沒有低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌都應(yīng)口服?受體阻滯劑。（4）抗栓藥品急性期治療，伊諾肝素優(yōu)于普通肝素。（5）抗血小板治療癥狀出現(xiàn)后應(yīng)盡早使用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者應(yīng)使用氯吡格雷。對早期保守治療的患者應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上開始氯吡格雷治療。（6）溶栓藥品以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血栓。3.早期介入治療對有早期介入治療指征的患者應(yīng)盡快做好介入治療前準備。4.急診冠脈搭橋術(shù)急診CABG合用于那些無法進行溶栓或PCI治療的患者。5.臨床觀察（1）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖持續(xù)監(jiān)測，親密觀察心率、心律、呼吸、血壓、神志變化（2）觀察胸痛的性質(zhì)及有無緩和。（3）觀察動態(tài)心肌酶譜的變化。（4）觀察尿量，統(tǒng)計24小時進出量。6.藥品觀察內(nèi)容（1）使用擴血管藥（如硝酸甘油、硝普鈉等）時注意療效和副反映，并根據(jù)血壓及時調(diào)節(jié)藥品濃度。（2）嗎啡或度冷丁有呼吸克制作用，嗎啡同時有降血壓作用，應(yīng)嚴密觀察呼吸、血壓。（3）應(yīng)用溶栓藥品時，要隨時觀察病人有無出血的癥狀和體征，特別應(yīng)注意有無顱內(nèi)出血的體現(xiàn)，定時監(jiān)測血小板，檢查凝血酶原時間、凝血譜指標等。7.并發(fā)癥的觀察及防止（1）心律失常常見的有室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴密觀察及早發(fā)現(xiàn)，并做好除顫準備。（2）心力衰竭重要是急性左心衰竭，嚴重者可發(fā)生急性肺水腫，早期體現(xiàn)有夜間陣發(fā)性呼吸困難，或突發(fā)氣促、發(fā)紺、心尖部奔馬律等。（3）心源性休克病人可出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、面色蒼白、尿量減少到＜20ml/h等，應(yīng)適宜補充血容量，根據(jù)病情可酌用多巴胺、多巴酚丁胺等升壓藥和硝普鈉、硝酸甘油等血管擴張劑。8.普通護理（1）絕對臥床休息，予單人房間，保持環(huán)境安靜。（2）給氧：對于全部AMI患者，動脈血氧飽和度（SaO2）<90%，入院后6h內(nèi)常規(guī)用氧，氧流量為3～6L/min，對伴有心衰、心源性休克或嚴重心律失常者，可采用高濃度面罩給氧。（3）做好心理護理，避免情緒激動，防止并消除緊張情緒。（4）飲食宜清淡易消化，忌飲食過飽和油膩食物，忌煙酒。保持大便暢通，如便秘可用緩瀉劑，避免排便過分用力或屏氣發(fā)生意外。第二節(jié)心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇技術(shù)一、心搏驟停概述心搏驟停（cardiacarrest）是指多個因素引發(fā)的心臟忽然停止跳動，喪失泵血功效，造成全身各組織缺血、嚴重缺氧。心搏驟停是臨床上最危急的狀況，心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）是最初的急救方法。普通認為，完全缺血缺氧4～6分鐘腦細胞就會發(fā)生不可逆的損害。心肺復(fù)蘇指南中指出：引發(fā)心搏驟停且易逆轉(zhuǎn)的常見因素概括為5-H，5-T，即：1.低血容量——hypovolemia2.缺氧——hypoxia3.酸中毒——hydrogenion-acidosis4.低/高血鉀——hypo-/hyperkalemia5.低體溫——hypothermia6.毒物/藥品中毒——tablets/drugoverdose7.心包填塞——tamponadecardial8.張力性氣胸——tensionpneumothorax9.血栓-冠狀動脈——thrombosiscoronary10.血栓-肺——thrombosispulmonary（二）急救方法1.評定意識忽然喪失、大動脈搏動消失（判斷心搏驟停重要根據(jù)）。如在心電監(jiān)護狀態(tài)心搏驟停有下列三種心電圖體現(xiàn)：（1）心電靜止，心電圖始終線。（2）室顫。（3）心-電機械分離。2.確認病人的心搏呼吸停止，立刻平臥置復(fù)蘇體位，呼喊來人，實施CPR。3.開放氣道仰頭抬頦法；下腭突出法（疑頸椎受傷時使用）。4.判斷呼吸在暢通呼吸道后，用看、聽、感覺同時判斷呼吸，時間不超出10秒。5.人工呼吸口對口人工呼吸2次（現(xiàn)場急救徒手急救時的首選辦法）；在醫(yī)院或有條件時可選用袋-活瓣-面罩呼吸囊（bag-valve-mask，BVM）或立刻氣管插管使用人工呼吸機，CPR時主張較少的潮氣量：（1）沒有輔助給氧時，潮氣量應(yīng)為10ml/kg（700～1000ml）（2）輔助給氧時（FiO2≥40%），潮氣量應(yīng)為6～7ml/kg（400～600ml）。6.判斷頸動脈搏動10秒之內(nèi)（5-10秒）無波動立刻心臟按壓30次。7.電擊除顫當目擊倒下或室顫立刻予以單相波360J、雙相波150J電擊除顫，電擊后立刻心臟按壓2分鐘再評定。8.心電監(jiān)護9.建立靜脈通道首選近心端或中心靜脈給藥，另一方面行氣管內(nèi)給藥，給藥劑量是靜脈的2～2.5倍。10.慣用復(fù)蘇藥品（1）心搏驟停的首選藥品為腎上腺素1mg，靜脈注射，3～5分鐘可重復(fù)使用，當室顫和無脈搏性室速除顫后可選用加壓素40U，靜脈注射，只用一次量。（2）對于室性心律失常，首選藥品為利多卡因1.0～1.5㎎/㎏，靜脈注射，維持量1～3㎎/min。注意利多卡因過量會出現(xiàn)反映遲鈍、煩躁、抽搐以及心率變慢等。（3）頑固性室顫可用可達龍（氨碘酮）300㎎，靜脈注射，維持量1㎎/min，微量注射泵維持6h后再減為0.5㎎/min，靜脈維持18小時。（4）對于尖端扭轉(zhuǎn)型室速或疑有低血鎂或難治性室顫，用硫酸鎂1～2g，靜脈注射。（5）糾正酸中毒和高血鉀，用碳酸氫鈉125ml（成人），根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)用量。多個藥品靜脈維持時注意配伍禁忌，碳酸氫鈉和腎上腺素不能同時在同一條靜脈上使用。（6）調(diào)節(jié)血壓按醫(yī)囑使用多巴胺、阿拉明等。使用升壓藥時注意局部滲出和管道暢通狀況，有否紅、腫、熱、痛和皮膚蒼白。11.尋找引發(fā)心搏驟停的常見因素并對癥解決，如低血容量、低血鉀、低體溫、中毒、心包填塞、氣胸、缺氧、肺動脈栓塞、冠狀動脈栓塞等。12.腦復(fù)蘇（1）首先頭部置冰帽、全身大血管處冰敷，必要時人工冬眠，保持亞低溫狀態(tài)，體溫調(diào)節(jié)為33～35℃，以減少腦耗氧。（2）按醫(yī)囑使用甘露醇、激素、利尿劑及改善腦細胞代謝的藥品。老年人應(yīng)慎用甘露醇脫水，因可引發(fā)不可逆的腎功效損害，故使用過程中應(yīng)嚴密觀察腎功效。13.監(jiān)測生命體征重點觀察心律失常狀況，持續(xù)體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率和血氧飽和度監(jiān)測。留置導(dǎo)尿，觀察和統(tǒng)計每小時尿量，嚴密統(tǒng)計24小時出入量。14.急救過程應(yīng)及時統(tǒng)計，涉及復(fù)蘇開始時間、用藥、急救方法、病情變化及多個參數(shù)。15.并發(fā)癥的觀察和防止（1）心律失常嚴密監(jiān)測心率、心律的變化，有無多源性室性早搏、RonT、室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動過速等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)及時解決。（2）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）嚴密觀察口腔粘膜、皮膚的出血點，注意監(jiān)測實驗室成果，如凝血酶原時間、凝血譜等項目。（3）多臟器功效衰竭（MOF）嚴密觀察嘔吐物、大便的次數(shù)及性狀，注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，普通因缺氧引發(fā)的消化道出血在多臟器功效衰竭中最早出現(xiàn)。注意球結(jié)膜水腫的狀況，同時嚴密觀察心、肺、腎等功效。（4）感染加強皮膚、呼吸道、泌尿道的護理，嚴格無菌操作。16.評定復(fù)蘇與否有效①面色、指甲、口唇發(fā)紺與否改善或消失；②觀察瞳孔有否縮小及對光反映；③有無反射（睫毛、吞咽反射）；④有無自主呼吸；⑤心電圖波形。二、心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）術(shù)是針對呼吸、心搏停止所采用的急救方法，涉及基本生命支持（BLS）、進一步生命支持（ALS）和持續(xù)生命支持(PLS)三部分。而復(fù)蘇的最后目的是腦功效的恢復(fù)，故心肺復(fù)蘇（CPR）又發(fā)展成心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。口對口呼吸法、胸外心臟按壓法和體外電擊除顫法構(gòu)成了當代心肺復(fù)蘇的三大要素。、國際心肺復(fù)蘇新準則有了較大的變革，同時根據(jù)臨床實證醫(yī)學的研究和積累，近年來對CPR有了新的認識和進展。（一）基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持又稱初級復(fù)蘇或現(xiàn)場急救，即CPR中的A-B-C-D環(huán)節(jié)（辦法見常見急救操作技術(shù)的配合及護理）。1.A——assessment+airway（判斷和暢通呼吸道）：A1評定意識。A2打開呼吸道，評定呼吸，用3L，即：look看胸廓有否起伏；listen聽呼吸氣體聲音；feel感覺呼吸氣流。2.B——breathing：予以正壓呼吸。3.C——circulation：予以胸部按壓。4.D——defibrillation：評定是VF或VT，與否需電擊。5.給藥途徑（1）靜脈給藥：首選途徑，其特點是安全、方便、起效快。中心靜脈或頸外靜脈為首選，另一方面為肘關(guān)節(jié)或以上部位靜脈，手背或足背部位靜脈不適宜使用。（2）氣管內(nèi)給藥：是另一方面，在院前急救或無適宜的靜脈通道條件下給藥，劑量是靜脈給藥的2～2.5倍，慣用藥品為腎上腺素、阿托品、利多卡因等。辦法：將所需的藥品稀釋到10ml，通過氣管導(dǎo)管注入氣管內(nèi)，立刻擠壓人工呼吸囊或接上人工呼吸機，使藥液盡快達成肺泡進入肺循環(huán)。（3）骨髓內(nèi)給藥：6歲或下列的小兒，如果未能在30～60秒靜脈穿刺成功，可施行骨髓穿刺進行骨髓內(nèi)給藥。（4）心內(nèi)給藥：現(xiàn)在不主張使用。（二）進一步生命支持ALS是在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，建立有效的靜脈通路，識別及治療心律失常，改善并保持心肺功效及治療原發(fā)病。1.A——airway建立人工氣道盡快予以呼吸道的器材，呼吸道的器材有口咽通氣管、鼻咽通氣管、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管等（辦法見緊急氣道開放與人工氣道管理章節(jié)）。（1）氣管插管盡早盡快的氣管插管可確保氧療，且有助于避免誤吸，利于氣道吸引和使用多個通氣方式及氣管內(nèi)給藥。氣管插管最佳在30秒內(nèi)完畢，停止心肺復(fù)蘇時間不超出10秒。（2）環(huán)甲膜穿刺當用多個辦法都不能緩和氣道阻塞且又狀況緊急時，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜穿刺后維持通氣。2.B——breathing（呼吸支持）呼吸道的器材適宜且固定妥善，并確保足夠的有效通氣及給氧量。3.C——circulation（心臟循環(huán)支持）除繼續(xù)人工胸外心臟按壓或使用機械胸外心臟按壓器以外，應(yīng)盡快建立靜脈通道，心電監(jiān)護以確認心律失常的種類，予以臨床及心律異常的適宜治療方式。4.D——differentialdiagnosis：尋找因素，鑒別診療，并立刻解決。5.予以適宜的藥品：即心搏驟停時使用的藥品和抗心律失常藥品。6.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂心搏驟停早期大多因通氣障礙而引發(fā)呼吸性酸中毒，因此須加強通氣。當有高血鉀、血氣分析為代謝性酸中毒時，或心搏驟停心肺腦復(fù)蘇超出10分鐘以上者，則考慮使用碳酸氫鈉。碳酸氫鈉的劑量宜小，可重復(fù)使用，按血氣分析成果加以調(diào)節(jié)，其使用原則為延時、間歇、慎用。7.腦缺氧的防治普通采用低溫療法，盡早頭部降溫，配合體表降溫，必要時采用冬眠合劑，使體溫降至32℃～34℃，以減少腦細胞代謝，保護腦細胞。8.糾正低血壓和改善微循環(huán)當自主循環(huán)恢復(fù)后，既要用升壓藥提高臟器灌注，也需要用擴血管藥加大脈壓，減少體循環(huán)血管阻力，減輕心臟負荷，改善微循環(huán)。9.注意監(jiān)測和防治多臟器功效衰竭加強心律、心率、血流動力學、血氣、體溫、肝腎功效、血凝系統(tǒng)等的監(jiān)測，盡早采用方法，及時解決，以防治MOF的發(fā)生。（三）、持續(xù)生命支持（PLS）持續(xù)生命支持的重點是腦保護、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治，除此之外還應(yīng)嚴密監(jiān)測心、肺、肝、腎、血液及消化器官的功效。1.腦復(fù)蘇根據(jù)腦缺氧損害發(fā)生與發(fā)展的規(guī)律，腦復(fù)蘇療法重要針對四個方面，即減少腦細胞代謝率，加強氧和能量供應(yīng)，增進腦循環(huán)，及糾正可能引發(fā)繼發(fā)性腦損害的全身和顱內(nèi)的病理因素。（1）維持血壓：將血壓維持在正常或稍高的水平，以恢復(fù)腦循環(huán)和改善周身組織灌注。（2）呼吸管理：腦復(fù)蘇病人普通采用氣管插管人工呼吸機機械輔助呼吸，現(xiàn)在研究表明不再主張過分通氣，維持pH值和PaCO2正常即可。（3）亞低溫：對避免腦水腫、減少顱內(nèi)壓非常重要，降溫時間越早越好，1小時內(nèi)降溫效果最佳，最佳在復(fù)蘇的5～30分鐘內(nèi)進行。（4）腦復(fù)蘇藥品的應(yīng)用。2.維持循環(huán)功效進行心電、血壓監(jiān)護，親密觀察心電圖變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時解決；觀察末梢循環(huán)、尿量等，必要時作中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。3.維持呼吸功效加強氣道管理，保持呼吸道暢通，持續(xù)進行有效的人工通氣，注意氣道濕化和去除呼吸道分泌物，選擇適合的通氣模式與通氣參數(shù)，進行血氣監(jiān)測，防治肺部感染，加強抗炎對癥治療，增進自主呼吸盡快恢復(fù)正常。4.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂根據(jù)動脈血氣決定碳酸氫鈉的用量，監(jiān)測電解質(zhì)，及時解決低鉀和高鉀，糾正低鈣。5.防治腎衰竭應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察尿液的顏色，監(jiān)測每小時尿量，統(tǒng)計24小時進出量，定時檢查血、尿尿素氮和血肌酐濃度、血電解質(zhì)濃度。重要的是心跳恢復(fù)后必須及時穩(wěn)定循環(huán)、呼吸功效，糾正缺氧和酸中毒，從而防止腎衰竭的發(fā)生。6.觀察病人的癥狀和體征觀察意識、瞳孔、自主呼吸的恢復(fù)狀況。如果病人瞳孔對光反射恢復(fù)，角膜、吞咽、咳嗽等反射逐步恢復(fù)，闡明病情好轉(zhuǎn)。7.并發(fā)癥的觀察和防止保持室內(nèi)空氣新鮮，病情許可時勤翻身、叩背，避免褥瘡的發(fā)生；注意口腔及眼部護理，避免繼發(fā)感染；吸痰時嚴格無菌操作，以防繼發(fā)肺部感染。第三節(jié)嚴重心率失常的急救護理一、概述心律失常是指心跳的速率和節(jié)律發(fā)生變化。嚴重心律失常是指由于心律失常而引發(fā)的嚴重血流動力學變化，并威脅病人的生命。常見的嚴重心律失常涉及：快速型心律失常中的陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動、快速心房顫動、心房撲動等；緩慢型心律失常中的嚴重竇性心動過緩、高度竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯及完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。二、病情評定快速型心律失常可使心臟病的病人發(fā)生心絞痛、心力衰竭、肺水腫、休克。緩慢型心律失常可發(fā)生阿-斯綜合征，引發(fā)暈厥或抽搐。1.重要癥狀（1）頭昏、乏力。（2）心悸、胸悶、暈厥，甚至抽搐、昏迷等。2.體征（1）聽診：（率律音）①心率加緊或減慢；②心律不齊；③心音有雜音或奔馬律。（2）血壓變化：快速性心律失常會引發(fā)血壓下降。（3）心電圖變化：因心律失常的類型不同，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查理解心電圖各波的形態(tài)、節(jié)律、頻率與P-R間期等，以及P波與QRS的關(guān)系。（4）有室早的Q-T間期延長綜合征，易演變?yōu)槭倚孕膭舆^速或心室顫動，AMI早期出現(xiàn)嚴重的室早往往是心室顫動的先兆。三、急救護理1.吸氧保持呼吸道暢通，持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，開始流量為4～6L/min，穩(wěn)定后改3～4L/min。觀察氧療狀況，根據(jù)病情變化進行調(diào)節(jié)和統(tǒng)計。2.立刻開通靜脈通道，確保靜脈通道暢通，予以靜脈套管針留置，滴速＜40滴/分。3.絕對臥床休息，去除誘發(fā)因素，保持病室安靜。床邊備除顫儀、起搏器、吸引器等急救儀器和急救藥品，以備急用。4.床邊全導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護統(tǒng)計。嚴密觀察并統(tǒng)計動態(tài)心電監(jiān)測變化，如心率、心律、血壓、SPO2變化及ST段變化，T波有無異常或出現(xiàn)Q波等，并做好電復(fù)律準備。5.根據(jù)醫(yī)囑對的及時使用不同的抗心律失常藥品。純熟掌握慣用抗心律失常藥的濃度、劑量、使用方法，及藥品的作用和副作用。6.藥品的觀察（1）利多卡因過量會出現(xiàn)反映遲鈍、煩躁等意識變化、抽搐以及心跳變慢等。（2）可達龍會引發(fā)血管擴張、血壓下降，應(yīng)注意血壓波動、Q-T間期延長。（3）使用硫酸鎂、苯妥英鈉時，應(yīng)注意監(jiān)測呼吸、血壓、心率的變化。7.臨床評定（1）嚴密觀察生命體征及意識狀況，注意病人的癥狀持續(xù)時間和頻繁程度，有無改善。如故意識喪失、心搏呼吸停止，應(yīng)立刻進行CPR。（2）心電監(jiān)護：嚴密觀察并統(tǒng)計動態(tài)心電監(jiān)測變化，如心率、心律、血壓變化及ST段變化，并做好電復(fù)律準備。（3）動態(tài)觀察血氣分析、電解質(zhì)、心肌酶譜。8.做好心理護理，消除緊張、恐懼心理，避免情緒激動。9.并發(fā)癥的觀察與防止（1）病人出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或突發(fā)氣促、發(fā)紺、心尖部奔馬律等，常為心力衰竭的早期體現(xiàn)。（2）若患者出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、面色蒼白、尿量減少（＜20ml/h＝等，應(yīng)警惕心源性休克的發(fā)生。四、特殊心率失常的急救方法（一）室性心動過速、心室撲動和心室顫動的急救方法1.電復(fù)律當心室顫動、心室撲動或室性心動過速伴有低血壓、休克、急性心肌梗死、心力衰竭和腦血流灌注局限性時，應(yīng)快速電復(fù)律。2.藥品治療（1）胺碘酮（可達龍）：對于頑固性心室顫動、室性心動過速持續(xù)三次電擊無效可優(yōu)選胺碘酮。（2）利多卡因：初次1～1.5mg/kg靜推，無效可重復(fù)給藥50～75mg，繼而1～3mg/kg，微泵靜脈維持，總極量為3mg/kg。（3）普魯卡因胺：利多卡因無效可考慮使用，靜注20～30mg/min，直至轉(zhuǎn)為竇性心律，總極量為17mg/kg，或以1.0g溶于5%葡萄糖溶液250ml中滴注，2～4ml/min，總量不超出1.0g。（4）苯妥英鈉：合用于洋地黃中毒引發(fā)的室性心動過速，以125～250mg稀釋于20ml生理鹽水緩慢靜注。（5）硫酸鎂：合用于急性心肌梗死或高血壓患者的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。以25%硫酸鎂10ml用生理鹽水稀釋至40ml，靜脈緩慢注射。（6）其它抗心律失常藥品：慢心律、心律平（普魯帕酮）、溴芐銨等。3.起搏治療：室性心動過速如發(fā)生在心動過緩的基礎(chǔ)上，如病竇綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等，經(jīng)安裝起搏器起搏后可不再發(fā)作。4.手術(shù)治療：常規(guī)藥品治療無效者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式有心內(nèi)膜心室切開術(shù)、心內(nèi)膜切除術(shù)。（二）心動過速的急救方法1.如心室率不不大于150次/分，準備立刻電復(fù)律，如心室率不大于150次/分，常不予立刻電復(fù)律。2.心房顫動或心房撲動：心室率較快。（1）可靜脈推注西地蘭0.4mg，必要時1小時后可重復(fù)推注0.2～0.4mg，以減慢心室率。（2）胺碘酮和奎尼丁口服。（3）β受體阻滯劑如心得安或異搏定5mg靜推，或普魯卡因胺30mg/min靜推。（4）電復(fù)律：如心室率極快、藥品治療無效、循環(huán)不穩(wěn)定、血壓減少、出現(xiàn)重要器官低灌注狀態(tài)時，可用胸外同時直流電擊復(fù)律。3.陣發(fā)性室上性心動過速：（1）刺激迷走神經(jīng)①屏氣法：深吸一口氣后屏氣，再極力作呼氣動作，直至不能堅持屏氣為止。②嘔吐：用壓舌板刺激患者咽喉部誘發(fā)嘔吐。③壓迫頸動脈竇：病人仰臥，頭后仰，偏向按壓對側(cè)，用手指在頸部與甲狀軟骨上緣同水平捫得搏動最明顯處，用手指向頸椎壓迫，不能兩側(cè)同時按，每次不超出5～10秒。④壓迫眼球：病人仰臥，以手指壓迫一側(cè)或兩側(cè)眼球約10秒，避免用力過猛，以免引發(fā)視網(wǎng)膜剝離，青光眼或高度近視者禁用。（2）藥品治療①心律平（普魯帕酮）：合用于預(yù)激綜合征伴室上性心動過速。②可達龍（胺碘酮）：以150mg加入生理鹽水中緩慢靜脈推注。對潛在的病竇綜合征患者宜慎用。③異博定（維拉帕米）：以5mg加入生理鹽水20ml中緩慢靜脈推注，應(yīng)注意心率與血壓。伴預(yù)激綜合征者禁用。④西地蘭：合用于室上性心動過速伴心衰患者。以0.4mg加入生理鹽水20ml中緩慢靜脈推注。伴預(yù)激綜合征者禁用。⑤腺苷：6mg快速靜注，若無效1～2分鐘后再靜脈注射12mg，一次注射量不適宜超出20mg，以免誘發(fā)阿-斯綜合征。病竇綜合征患者禁用，冠心病及老年人慎用。（3）使用藥品轉(zhuǎn)律時必須心電監(jiān)護，邊推注藥品邊觀察，轉(zhuǎn)律成功立刻停止推注，以免引發(fā)竇性停止或房室傳導(dǎo)阻滯；無心電監(jiān)護條件時，應(yīng)邊聽心音邊推注藥品。（4）使用心律平（普魯帕酮）、異搏定、ATP及西地蘭時，如一次轉(zhuǎn)律不成功須多次用藥時，應(yīng)注意避免過量，對于老年人和長久服用這類藥品者，應(yīng)提示醫(yī)生酌情減量，對病態(tài)竇房結(jié)綜合征者禁用，以防引發(fā)心搏驟停。（三）心動過緩的急救方法1.嚴重的竇性心動過緩重要治療基本病變，如果心室率低于45次／分并有頭暈甚至暈厥時，可酌情予以阿托品0.3mg口服，每日3次，或肌注阿托品0.5～1.0mg，必要時可直接靜脈推注。異丙腎上腺素口服10mg，每日3次，如伴低血壓者可口服麻黃素25mg，每日3次。若藥品治療無效仍有暈厥重復(fù)發(fā)作，必要時可安置人工心臟起搏器。2.Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)予以藥品治療。（1）阿托品0.5～2mg靜推注射，合用于房室結(jié)阻滯的病人。（2）異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈注射，使用方法：1mg加入5%葡萄糖液或生理鹽水500ml中緩慢靜滴，滴速隨心率調(diào)節(jié)；或1mg加49ml生理鹽水微泵注射，3ml/h開始根據(jù)心率調(diào)節(jié)，控制心率在60～70次/分。對于心肌梗死的病人，異丙腎上腺素應(yīng)慎用，可能會造成心律失常。（3）對癥狀明顯、心室率減慢者，應(yīng)及時予以臨時性起搏和永久性起搏治療。（4）阿-斯綜合征時立刻CPR，行緊急導(dǎo)管起搏術(shù)。第四節(jié)高血壓危象的急救護理一、概述在高血壓過程中，由于某種誘因使周邊小動脈發(fā)生臨時性強烈痙攣，血壓進一步地急劇增高，引發(fā)一系列神經(jīng)-血管加壓性危象、某些器官性危象及體液性反映，這種臨床綜合征稱為高血壓危象。本病可發(fā)生于緩進型或急進型高血壓、多個腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤、妊娠高血壓綜合征、卟啉病等，也可見于主動脈夾層動脈瘤和腦出血。二、病情評定1.重要癥狀（1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀激烈頭痛、多汗、視力含糊、耳鳴、眩暈或頭暈、手足震顫、抽搐、昏迷等。（2）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹痛等。（3）心臟受損癥狀胸悶、心悸、呼吸困難等。（4）腎臟受損癥狀尿頻、少尿、無尿、排尿困難或血尿。2.體征（1）突發(fā)性血壓急劇升高，收縮壓＞200mmHg，舒張壓≥120mmHg，以收縮壓升高為主。（2）心率加緊（不不大于110次/分），心電圖可體現(xiàn)為左室肥厚或缺血性變化。（3）眼底視網(wǎng)膜滲出、出血和視乳頭水腫。三、高血壓危象的急救護理1.立刻給病人半臥位，吸氧，保持安靜。2.盡快降血壓，普通收縮壓不大于160mmHg，舒張壓不大于100mmHg左右，平均動脈壓不大于120mmHg，不必急于將血壓完全降至正常。普通采用硝酸甘油、壓寧定（利喜定）靜脈給藥。3.給藥：有抽搐、躁動不安者使用安定等鎮(zhèn)靜藥。如有腦水腫發(fā)生可適宜使用脫水藥和利尿藥，慣用藥品有20%甘露醇和呋噻米。（1）使用利尿劑時，要注意觀察有無電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鈉等體現(xiàn)，在用速尿時還應(yīng)注意觀察病人有無聽力減退、血尿酸增高、腹痛及胃腸道出血狀況。（2）按醫(yī)囑對的使用降壓藥，用藥過程中注意觀察藥品的療效與副作用，如心悸、顏面潮紅、搏動性頭痛等。降壓過程中要嚴防血壓下降過快，嚴格按規(guī)定調(diào)節(jié)用藥劑量與速度，收縮壓不大于90mmHg、舒張壓不大于60mmHg時及時告知醫(yī)生調(diào)節(jié)藥品劑量和給藥速度。4.臨床觀察（1）嚴密觀察血壓，嚴格按規(guī)定的測壓辦法定時測量血壓并做好統(tǒng)計，最佳進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，并進行心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時解決。（2）注意患者的癥狀，觀察頭痛、煩躁、嘔吐、視力含糊等癥狀經(jīng)治療后有無好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)有無由興奮轉(zhuǎn)為安靜。高血壓腦病隨著血壓的下降，神志能夠恢復(fù)，抽搐能夠停止，因此應(yīng)快速降壓、制止抽搐以減輕腦水腫，按醫(yī)囑適宜使用脫水劑。（3）統(tǒng)計24小時出入量，昏迷病人予留置導(dǎo)尿，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。5.并發(fā)癥的觀察和防止（1）心力衰竭重要為急性左心衰，應(yīng)注意觀察病人的心率、心律變化，做心電監(jiān)護，及時觀察有否心悸、呼吸困難、咯粉紅色泡沫樣痰等狀況出現(xiàn)。（2）腦出血體現(xiàn)為嗜睡、昏迷、肢體偏癱、面癱，伴有或不伴有感覺障礙，應(yīng)加以觀察，出現(xiàn)狀況及時解決。（3）腎衰竭觀察尿量，定時復(fù)查腎功效，使用速尿時特別應(yīng)注意。第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥的急救護理一、概述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由心源性以外的多個肺內(nèi)、外致病因素造成的急性、進行性呼吸衰竭。其重要病理特性為肺微血管通透性增高而造成的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。病因有肺內(nèi)因素（直接因素）和肺外因素（間接因素）。肺內(nèi)因素涉及化學性因素、物理性因素、生物性因素。肺外因素涉及嚴重休克、感染性中毒、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥品或麻醉品中毒等。二、病情評定ARDS多于原發(fā)病后5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時內(nèi)。除原發(fā)病的對應(yīng)癥狀和體征外，最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加緊，并呈進行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點是呼吸加深快、費力，患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能用普通的吸氧療法改善，亦不能用原發(fā)心肺疾病解釋。三、急救護理1.糾正缺氧取半臥位，予高濃度給氧（50%的氧濃度），以糾正嚴重低氧血癥。2.機械通氣ARDS機械通氣的指征尚無統(tǒng)一原則，但多數(shù)學者認為一旦確診，應(yīng)盡早進行機械通氣。3.快速建立靜脈通路，對的及時使用藥品治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素：嚴格掌握適應(yīng)癥。（2）非皮質(zhì)類抗炎藥品：布洛芬、消炎痛等。該類藥品與ARDS發(fā)病的始動環(huán)節(jié)有關(guān)，必須早期使用。（3）血管擴張劑：多不主張應(yīng)用血管擴張劑治療ARDS，惟PGE1和山莨菪堿有效。（4）抗生素：控制感染是治療ARDS的重要方法之一，因此，合理使用抗生素尤為重要。4.血液動力學ARDS是一種高血管滲入性水腫，減少毛細血管靜水壓將能夠減少水腫的形成；為了避免心輸出量的減少，必要時補充全血和電解質(zhì)平衡液；靜脈注射濃縮白蛋白，同時使用利尿劑；普通不使用白蛋白，除非血容量局限性；體液負平衡。5.其它治療（1）肺泡表面活性物質(zhì)的替代治療。（2）一氧化氮吸入療法。（3）基因治療。（4）主動治療原發(fā)病，避免并發(fā)癥。6.臨床觀察嚴密觀察生命體征及神志變化，注意皮膚色澤、肺部體征；觀察尿量，精確統(tǒng)計24小時出入量，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡狀況；對的抽取血標本，動態(tài)觀察血氣分析。7.藥品觀察（1）腎上腺皮質(zhì)激素：嚴格掌握適應(yīng)癥。（2）非皮質(zhì)類抗炎藥品：布洛芬、消炎痛等，須早期使用。（3）血管擴張劑8.并發(fā)癥的觀察和防止（1）肺水腫合理控制輸液速度和量，觀察尿量和24小時出入量，避免肺水腫的發(fā)生。（2）多器官功效衰竭嚴密監(jiān)測各臟器的功效，發(fā)現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)生進行解決。9.普通護理（1）保持呼吸道暢通：加強翻身叩背，有效咳嗽、排痰。（2）做好心理護理，緩和病人及家眷的緊張情緒，做好生活護理及皮膚口腔護理。第六節(jié)慢性阻塞性肺病急性發(fā)作的急救護理一、概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種含有氣流受限特性的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。確切的病因不清晰。二、病情評定1.慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2.咳痰普通為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。3.氣短或呼吸困難早期在勞力時出現(xiàn)，后逐步加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短。是COPD的標志性癥狀。4.喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。5.其它晚期患者有體重下降，食欲減退等。三、急救護理1.擬定急性加重期的因素及病情嚴重程度，最多見的加重因素是細菌或病毒感染。2.按醫(yī)囑對的使用藥品（1）β2腎上腺素受體激動劑：重要有沙丁胺醇氣霧劑，每次100-200ug，霧化吸入。（2）抗膽堿藥：重要有異丙托溴銨氣霧劑，起效較沙丁胺醇慢。（3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早晚各一次。（4）抗生素：當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應(yīng)根據(jù)致病菌和感染程度選用敏感的抗生素進行治療。（5）糖皮質(zhì)激素：對急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈予以甲潑尼龍，持續(xù)5-7天。3.控制性吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，普通吸入氧濃度為28%-30%。4.臨床觀察（1）嚴密觀察病情，注意生命體征變化，定時測量體溫。（2）注意觀察呼吸節(jié)律、頻率、深淺度，動態(tài)監(jiān)測血氣分析，觀察痰色、量及性質(zhì)，并做好統(tǒng)計。5.藥品的觀察（1）沙丁胺醇在靜脈滴注時易引發(fā)心悸，因此在用藥中要嚴密觀察病人心率、心律的變化。（2）糖皮質(zhì)激素吸入治療，少數(shù)患者可引發(fā)口咽念珠菌感染、聲音嘶啞等不良反映，治療中應(yīng)注意保持患者口腔清潔，避免感染。6.并發(fā)癥的觀察和防止（1）慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重時發(fā)生，可出現(xiàn)缺氧和二氧化碳的臨床體現(xiàn)，護理中應(yīng)警惕。（2）自發(fā)性氣胸如有忽然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部扣診為鼓音，聽診呼吸音削弱或消失，應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可確診。7.普通護理（1）保持病室空氣新鮮，臥床休息，注意保暖，避免受寒。（2）心理護理：慢性阻塞性肺病經(jīng)常重復(fù)急性發(fā)作，病人常情緒低落而焦慮，護士應(yīng)根據(jù)病人的具體狀況，向患者及家眷做好解釋工作，解除患者焦慮和消極情緒。（3）保持呼吸道暢通，做好胸部物理治療。第七節(jié)急性重癥哮喘的急救護理一、概述支氣管哮喘（bronchialasthma，簡稱哮喘）是由多個細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾病。支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩和期。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶然可在數(shù)分鐘內(nèi)危急生命，故應(yīng)對病情作出對的評定，方便予以及時有效的緊急治療。如哮喘嚴重發(fā)作持續(xù)達24h以上，經(jīng)普通治療無效者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。二、病情評定1.癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴重者被迫采用坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特性之一。2.體征：發(fā)作時胸部呈過分充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼吸音延長。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為沉寂胸（silentchest）。嚴重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、脈、腹反常運動和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。三、急救護理1.氧氣吸入，高流量吸氧，使SaO2≥90%。必要時氣管插管，應(yīng)用人工呼吸機輔助通氣。2.按醫(yī)囑對的使用藥品（1）短效β2受體激動劑：慣用藥品有沙丁胺醇或特布他林氣霧劑，每次100-200ug，霧化吸入，普通5～10分鐘即可見效。必要時可沙丁胺醇0.5mg稀釋后靜脈滴注。（2）抗膽堿藥：重要品種為異丙托溴銨氣霧劑，每次25-75ug。（3）茶堿類：靜脈注射初次劑量為4～6mg/kg，注射速度不超出0.25mg/（kg.min）。（4）糖皮質(zhì)激素：可用琥珀酸氫化可的松100～400mg/d靜脈注射，4～6小時起效；甲潑尼龍80～160mg/d靜脈注射，2～4小時起效；地塞米松10～30mg/d靜脈注射。3.藥品的觀察（1）沙丁胺醇在靜脈滴注時易引發(fā)心悸，因此在用藥中要嚴密觀察病人心率、心律的變化。（2）糖皮質(zhì)激素吸入治療，少數(shù)患者可引發(fā)口咽念珠菌感染、聲音嘶啞等不良反映，治療中應(yīng)注意保持患者口腔清潔，避免感染。4.臨床觀察（1）注意觀察呼吸節(jié)律、頻率、深淺度，動態(tài)監(jiān)測血氣分析，肺部體征，血氧飽和度，觀察痰色、量及性質(zhì)，并做好統(tǒng)計。（2）嚴密觀察病情變化，注意生命體征及意識，做好心電監(jiān)護。5.并發(fā)癥的觀察和防止（1）做好皮膚護理，定時翻身，勤換衣服，及時擦干病人身上的汗水，避免褥瘡的發(fā)生。（2）氣胸嚴密觀察病人呼吸頻率和幅度，及時聽診兩肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生進行解決。6.普通護理（1）臥床休息，取半坐位或坐位。保持病室舒適安靜，減少探視，注意保暖。（2）心理護理，緩和病人及家眷的緊張情緒。（3）飲食指導(dǎo)，囑病人進食清談易消化富含營養(yǎng)的食物。第八節(jié)急性腦血管病的急救護理一、概述腦血管疾病是一種嚴重危害人類健康的常見病，其發(fā)病率、死亡率和致殘率都很高，它涉及腦出血、腦梗死等。(一)腦出血腦出血是急性腦血管病中最常見的一種出血性疾病，是由腦血管本身的破裂引發(fā)的非外傷性或自發(fā)性的腦實質(zhì)內(nèi)出血。病因1.高血壓、動脈硬化是最常見的病因2.另一方面腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦腫瘤等。3.其它淀粉樣血管病變，凝血功效障礙如血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、抗凝或溶栓治療后、急性白血病等。4.誘因暴飲暴食、酗酒、極度精神刺激、勞累（腦力和體力）、屏氣用力、激烈競爭狀態(tài)、環(huán)境刺激等。(二)腦梗死由于腦血管狹窄或完全閉塞，造成血供局限性，使對應(yīng)的腦組織缺血、壞死稱之為腦梗死。臨床上常見為兩種疾病：1.腦血栓形成，即腦動脈本身的病變形成血栓，使官腔狹窄甚至完全閉塞，引發(fā)局部腦組織壞死。2.腦栓塞，指來本身體各部的栓子，通過頸動脈或椎動脈阻塞腦血管，使供血區(qū)缺血，壞死發(fā)生腦梗死和腦功效障礙。二、病情評定1.腦出血的臨床體現(xiàn)多發(fā)生于55歲以上中老年人，在多個誘因下忽然發(fā)病。前驅(qū)癥狀有：頭痛，頭暈、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、血壓明顯升高、雙側(cè)瞳孔不等大、眼底見視乳頭邊沿不清、視網(wǎng)膜出血、滲出，腦膜刺激癥陽性，可在幾小時到1—2天進行性加重。2.腦梗死的臨床體現(xiàn)（1）患者多為中、老年人，有腦動脈硬化病史（有或無高血壓）或糖尿病和高脂血癥。（2）有前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛、眩暈、肢體麻木、無力或一過性腦缺血發(fā)作。（3）起病緩慢，常在夜間睡眠時發(fā)病，醒來已發(fā)生偏癱等體征。（4）普通意識清晰，可有輕度頭痛。三、急救護理1.體位不同病情采用不同的體位。顱高壓者可采用頭高位（15～30°），有助于靜脈血回流和減輕腦水腫。急性期患者意識不清并伴有嘔吐時，應(yīng)采用平臥位，頭偏向一側(cè)。保持安靜，避免過多搬動。2.保持呼吸道暢通及時去除分泌物，吸氧。3.建立靜脈通路，按醫(yī)囑合理用藥（1）腦出血：1)脫水降顱壓藥慣用20%甘露醇、10%甘油果糖、速尿、白蛋白等藥品。2）激素慣用地塞米松。3）止血藥如氨甲環(huán)酸。4）降壓藥如壓寧定針，控制好血壓，使血壓維持在較抱負水平，避免驟降驟升。5）增進腦細胞代謝藥如腦活素、ATP、輔酶-A、胞二磷膽堿等。6）鎮(zhèn)靜藥如有抽搐狀況，可予以安定鎮(zhèn)靜。禁用嗎啡、哌替啶，避免呼吸克制。（1）腦梗塞：1)自由基對抗劑以擴張血管，改善微循環(huán)，防治腦水腫。2）降壓藥大面積梗死，首選20%甘露醇脫水降顱壓治療控制血壓。保持血壓在20~21.33/12~13.3kpa，急性期血壓保持在稍高水平。3）溶栓藥品避免血栓進展，發(fā)病早期（6小時內(nèi)）可進行溶栓，選用尿激酶，肝素、低分子肝素抗凝治療（注意高血壓，肝、腎疾病，高齡者禁用，肝素肌內(nèi)注射、稀釋后靜滴）。4）保護腦細胞應(yīng)用腦保護劑、腦細胞代謝活化劑。5）巴曲酶、降纖酶降纖治療。6）阿司匹林抗血小板聚焦。4.協(xié)助做好各項檢查（X線、CT或MRI等），以明確診療，需手術(shù)者，及時做好術(shù)前準備。必要時緊急鉆孔減壓。5.臨床觀察（1）親密觀察意識、瞳孔變化及肢體活動。（2）做好生命體征的監(jiān)測，有條件者行顱內(nèi)壓監(jiān)測，定時測量并統(tǒng)計。6.藥品觀察（1）應(yīng)用脫水劑時應(yīng)注意水電解質(zhì)、酸堿平衡。20%甘露醇在輸注過程中應(yīng)快速靜脈滴注，避免藥液外滲造成局部壞死，對年老患者，注意觀察尿量的變化，避免腎衰竭的發(fā)生。（2）控制液體的攝入量對顱腦外傷的病人，短時間內(nèi)大量飲水及過量過多地輸液，會使血流量忽然增加，加劇腦水腫，使顱內(nèi)壓增高。（3）每次使用安定后應(yīng)注意觀察呼吸變化。禁用嗎啡、度冷丁鎮(zhèn)靜，由于這些藥品有呼吸克制作用，可誘發(fā)呼吸暫停，也影響病情的觀察。（4）對溶栓的病人應(yīng)親密觀察患者有無出血傾向。7.并發(fā)癥的觀察和防止（1）腦疝親密觀察預(yù)兆危象如頭痛激烈、嘔吐頻繁、脈搏減慢、呼吸減慢、血壓升高，提示顱內(nèi)壓升高，很可能出現(xiàn)腦疝，應(yīng)立刻告知醫(yī)生，采用脫水降顱壓等方法。（2）上消化道出血注意病人有無黑便、嘔血狀況。（3）腦水腫控制液體的攝入量和輸液速度，觀察病人的意識、瞳孔變化，避免腦水腫的發(fā)生。（4）下肢深靜脈栓塞注意病人肢體活動以及肢體末梢的顏色和溫度，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)警惕深靜脈栓塞的發(fā)生。8.普通護理（1）神志蘇醒的病人應(yīng)做好心理護理，避免情緒激動造成顱內(nèi)壓升高。（2）對煩躁不安的病人應(yīng)做好安全護理，適宜約束，床欄保護，（3）保持大便暢通，避免顱內(nèi)壓增高。便秘者可予以緩瀉劑，囑病人大便時不要過分用力，禁用高位灌腸。如小便困難或尿潴留，應(yīng)予以導(dǎo)尿，忌用腹部加壓協(xié)助排尿，以免誘發(fā)腦疝。第九節(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護理一、概述癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus）又稱癲癇狀態(tài)，指持續(xù)頻繁發(fā)作形成一種固定的癲癇狀態(tài)。根據(jù)發(fā)作形式分：1驚厥性全身性癲癇狀態(tài)，如強直—陣攣（大發(fā)作）狀態(tài)，發(fā)作期間病人意識不清；2非驚厥性癲癇狀態(tài)，如失神（小發(fā)作）狀態(tài)和復(fù)雜性部分發(fā)作（精神運動性發(fā)作）狀態(tài)，體現(xiàn)為意態(tài)朦朧狀態(tài)；3單純性部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）狀態(tài)，普通無意識障礙。病因：1.原發(fā)性癲癇其病因不明，常與遺傳因素有關(guān)。2.繼發(fā)性癲癇（1）腦部疾病：腦腫瘤、腦外傷、多個腦炎、腦血管疾病、腦發(fā)育異常、腦組織瘢痕和粘連、腦缺氧、腦寄生蟲病等。（2）全身性疾病：高熱、中毒（如妊娠高血壓綜合癥、尿毒癥、酒精中毒）低血糖、甲亢、阿—斯綜合征和維生素B6缺少癥等。無論是原發(fā)型癲癇或繼發(fā)性癲癇都可能發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，常見的誘因是癲癇患者忽然停用抗癲癇藥品、感染、情緒不穩(wěn)、睡眠障礙、環(huán)境突變等。二、病情評定1.驚厥性全身性癲癇狀態(tài)（1）強直—陣攣癲癇大發(fā)作：短暫的前驅(qū)癥狀，常為喉頭痙攣，尖叫或局限性小發(fā)作，繼之意識不清，眼球凝視一側(cè)，四肢強直性抽搐，同時伴面色蒼白、口吐白沫、小便失禁。（2）植物神經(jīng)癥狀：心率增快、出汗多、雙側(cè)瞳孔散大、血壓升高、支氣管分泌物增多，呼吸不規(guī)則、呼吸暫停。（3）癲癇重復(fù)發(fā)作或發(fā)作間歇中意識仍不恢復(fù)。（4）強直陣攣重復(fù)發(fā)作而不能被控制，患者常伴有腦水腫、高熱、脫水、白細胞升高，酸中毒等并發(fā)癥，嚴重危及患者生命。少數(shù)患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)后遺征如癡呆、去皮質(zhì)狀態(tài)等。（5）發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日2.非驚厥性持續(xù)狀態(tài)體現(xiàn)為持續(xù)的意識不清，呈朦朧狀態(tài)30分鐘以上或幾小時、幾天、甚至達幾個月，如失神狀態(tài)和復(fù)雜部分發(fā)作狀態(tài)。3.單純性部分發(fā)作狀態(tài)單純一側(cè)肢體或上肢、下肢肌肉重復(fù)抽搐，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，但無意識障礙。三、急救護理1.癲癇發(fā)作時應(yīng)立刻扶其躺下，注意保護病人的頭和四肢，摘下眼鏡、假牙，解開病人衣領(lǐng)和褲帶。2.頭偏向一側(cè)，及時去除口腔分泌物，保持氣道暢通。3.吸氧。4.快速建立靜脈通道，按醫(yī)囑使用止痙藥，及時控制發(fā)作（1）地西泮（安定）是治療各類癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥品。普通用10～20mg靜脈注射，速度應(yīng)緩慢，每分鐘不超出2mg。（2）氯硝西泮作用比地西泮強5～10倍，起效快，1～2mg緩慢靜脈注射，作用持續(xù)24～48小時。（3）苯巴比妥鈉肌注20～30分鐘起作用，0.1～0.2g肌注。（4）10%水合氯醛10%水合氯醛20～30ml灌腸。（5）人工冬眠療法5.臨床觀察（1）嚴密觀察病人的神志、瞳孔變化以及對光反射。（2）監(jiān)測生命體征、測心電圖。（3）注意觀察病人的抽搐部位及持續(xù)時間，并具體統(tǒng)計。（4）定時監(jiān)測體溫。抽搐病人出現(xiàn)發(fā)熱，重要是由于肌肉過分活動引發(fā)。有感染者遵醫(yī)囑予以抗生素，體溫過高及時使用物理降溫或藥品降溫。6.藥品觀察安定、氯硝安定、苯巴比妥鈉都有克制呼吸作用，靜脈注入時速度要慢，同時注意觀察呼吸、心率、血壓，必要時準備好氣管插管和人工呼吸機。7.并發(fā)癥的觀察和防止（1）神經(jīng)系統(tǒng)損害癲癇持續(xù)狀態(tài)常發(fā)生腦水腫，繼發(fā)顱內(nèi)壓增高如意識障礙、瞳孔變化、呼吸不規(guī)則、血壓升高等臨床體現(xiàn)。及時使用快速脫水降顱內(nèi)壓及護腦藥品。（2）酸中毒過分肌肉活動可使機體的無氧代謝增加，造成乳酸中毒。定時監(jiān)測血氣，及時糾酸，維持水、電解質(zhì)平衡。（3）心律失常抽搐發(fā)作時心臟處在缺血缺氧狀態(tài)，加之交感神經(jīng)興奮、電解質(zhì)紊亂均可造成心律失常。予心電監(jiān)護，注意觀察心電圖的T波變化。（4）腎功效損害酸中毒、電解質(zhì)紊亂、血壓變化均可使腎功效受損害。監(jiān)測肌酐、尿素氮，觀察出入量。8.普通護理（1）抽搐發(fā)作時做好安全護理，如取出假牙，避免誤咽；用纏有紗布的壓舌板放于上、下臼齒之間，避免舌咬傷；勿用力按壓抽搐的肢體，避免骨折、脫臼；安好床檔，避免墜床。（2）保持環(huán)境安靜，盡量避免刺激，多個檢查、治療和護理操作應(yīng)集中進行。（3）做好心理護理，消除恐懼心理。第十節(jié)消化道出血的急救護理一、概述消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。1.上消化道出血的病因上消化道疾病；門靜脈高壓引發(fā)的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病；上消化道鄰近器官或組織的疾病：膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤或膿腫破入食管；全身性疾病：血管性疾病、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應(yīng)激有關(guān)胃粘膜損傷。2.下消化道出血的病因腸道原發(fā)疾病、全身疾病累及腸道。二、病情評定（一）臨床體現(xiàn)（1）嘔血與黑糞：是上消化道出血的特性性體現(xiàn)。下消化道出血普通為血便或暗紅色大便，不伴嘔血。（2）失血性周邊循環(huán)衰竭普通體現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力、忽然起立發(fā)生暈撅、肢體冷感、心率加緊、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀態(tài)，體現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等，休克未改善時尿量減少。（3）貧血和血象變化急性大量出血后都有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，普通需經(jīng)3—4小時以上才出現(xiàn)貧血，出血后24—72小時血液稀釋到最大程度。貧血程度取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡的狀況有關(guān)。（4）發(fā)熱（5）氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸取，血中尿素氮濃度可臨時增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。（二）重要輔助檢查（1）紅細胞計數(shù)，血紅蛋白、血小板測定；（2）內(nèi)鏡檢查，理解出血的部位和病因，還可通過內(nèi)鏡進行止血；（3）X線鋇餐檢查，明確出血部位；（4）其它放射性核素顯像、動脈造影等。三、急救護理1.建立靜脈通道快速建立兩條以上大靜脈通道，抽血驗血型、備血交叉，快速輸液、輸血。2.出血期禁食3.止血藥的使用根據(jù)醫(yī)囑精確、快速予以止血藥。4.三腔二囊管壓迫止血若確診為食管-胃底靜脈曲張破裂出血，應(yīng)立刻插入三腔管予壓迫止血。做好三腔二囊管的使用護理。5.經(jīng)內(nèi)鏡局部止血治療慣用的有急診胃灌洗、經(jīng)內(nèi)鏡噴灑藥品止血、局部注射止血、經(jīng)內(nèi)鏡激光止血等。6.臨床觀察內(nèi)容（1）嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、體溫的變化，觀察嘔血和便血的量、顏色、性狀并具體統(tǒng)計，統(tǒng)計24小時出入量。（2）確保輸血、輸液暢通，以維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。對心、肺疾患病人應(yīng)監(jiān)測心臟功效，通過測定中心靜脈壓來控制輸液速度。7.并發(fā)癥的觀察和防止（1）窒息大出血時頭偏向一側(cè)，囑病人不要咽下嘔吐物，床邊備吸引器，必要時準備氣管切開。（2）失血性休克注意病人臉色，出血的量、性狀和顏色，一旦發(fā)現(xiàn)病人大汗淋漓、面色蒼白、血壓下降、脈搏細速等，應(yīng)考慮失血性休克的發(fā)生，應(yīng)立刻報告醫(yī)生，同時進行抗休克治療。8.出現(xiàn)下列狀況應(yīng)外科手術(shù)治療，主動做好術(shù)前準備（1）經(jīng)涉及內(nèi)鏡治療在內(nèi)的內(nèi)科治療無效者；（2）多次重復(fù)出血，久治不愈者；（3）較大潰瘍出血，內(nèi)鏡下有惡變可能者；（4）慢性十二指腸球后病變出血，或胃小彎潰瘍，出血來自較大動脈不易止血者。9.普通護理（1）出血量大的病人絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜、溫度適宜，注意保暖。（2）專人護理，細微生活照顧，消除恐懼。（3）予以吸氧。第十一節(jié)急腹癥的急救護理一、概述急腹癥是指以急性腹痛為突出體現(xiàn)，含有發(fā)病急、變化快、病情重等特點。普通可分為內(nèi)、婦、兒和外科急腹癥。引發(fā)急腹癥的病因涉及內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病，但以外科疾病最常見。二、病情評定具體詢問病史，精確的身體檢查，必要的輔助檢查，合理地綜合分析判斷。（一）病史：是診療急腹癥的重要根據(jù)之一。（二）癥狀1.腹痛（1）部位：普通狀況腹痛起始和最明顯的部位，往往是病變所在的部位。疼痛的放射部位是某些疾病的特性。如膽囊炎及膽石癥的疼痛可放射到肩部，胰腺炎可放射到腰背部，輸尿管結(jié)石可放射到會陰部。（2）性質(zhì)：腹痛發(fā)作的特點普通可分為持續(xù)性、陣發(fā)性和持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加重三種。（3）程度：不同的病因引發(fā)的疼痛程度也有所不同，固然要注意病人對疼痛的敏感程度。（4）腹痛時病人喜取的體位。2.胃腸道癥狀（1）惡心、嘔吐：早期為反射性，是內(nèi)臟神經(jīng)受到刺激所致，普通較輕。（2）大便狀況：要注意詢問有無肛門排氣及有無大便，性狀及顏色。（3）其它伴有癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，多考慮泌尿系感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽、血痰或伴有心律失常，應(yīng)考慮胸膜、肺部炎癥或心絞痛等。3.發(fā)熱急腹癥早期，體溫可正常或稍高，后來逐步升高。（三）體格檢查：急腹癥病人的檢查既應(yīng)有重點，又不可無視全方面、系統(tǒng)。1.全身檢查（1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）神志、體位、膚色（涉及出血點、皮疹）、肢端末循環(huán)狀況。（3）心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的檢查。對周身狀況的觀察在急腹癥是十分重要的，能夠初步判斷患者病情的輕、重、緩、急。2.腹部檢查（1）視診：腹部形態(tài)、腹式呼吸與否存在或削弱，有無胃、腸型及蠕動波。（2）觸診：腹痛部位、范疇、程度、壓痛及反跳痛。腹肌緊張的范疇和程度。腹腔內(nèi)腹股溝部有無腫塊位置、大小、形狀、邊沿、硬度、壓痛和活動度。（3）叩診：肝濁音界縮小或消失，腹內(nèi)有無移動性濁音。（4）聽診：腸蠕動音與否削弱或亢進，有無氣過水聲。（5）肛門指診檢查應(yīng)作為常規(guī)內(nèi)容，由此能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤、腸套疊等。三、急救護理1.生命體征平穩(wěn)者取半臥位。2.告知病人禁食、禁水、必要時行胃腸減壓。3.建立靜脈通路，按病情抗休克、抗腹脹治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。4.按醫(yī)囑予以抗炎、克制消化酶分泌、制酸劑。5.臨床觀察（1）嚴密觀察病情，評定腹痛部位、性質(zhì)、程度、有無放射及隨著癥狀。①部位：注意無轉(zhuǎn)移性疼痛，放射性疼痛。②性質(zhì)：持續(xù)性疼痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血，由于炎性物質(zhì)及腹腔內(nèi)的血液刺激腹膜所致。陣發(fā)性腹痛多為空臟器官梗阻或痙攣所致。③程度：腹痛普通可有脹痛、刺痛、燒灼樣痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛，也有些病人開始腹痛較輕呈隱痛，隨著病變的發(fā)展而腹痛逐步變得激烈。4）腹痛的放射部位：如膽囊炎及膽石癥的疼痛可放射到肩部，胰腺炎可放射到腰背部，輸尿管結(jié)石可放射到會陰部。④注意病人喜取的體位：如臟器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采用側(cè)臥屈曲位，厭動；膽道蛔蟲，膽絞痛病人經(jīng)常輾轉(zhuǎn)移反側(cè)抱腹等。（2）注意胃腸道癥狀①惡心、嘔吐：如闌尾炎早期、胃十二指腸潰瘍穿孔等。由于胃腸道通過障礙造成嘔吐，稱為逆流性嘔吐，普通體現(xiàn)較晚、較重，如晚期腸梗阻。也有因毒素吸取，刺激中樞所致，晚期出現(xiàn)嘔吐。②大便狀況：注意觀察有無肛門排氣和大便性狀及顏色。如腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便多為機械性腸梗阻。反之，若出現(xiàn)腹瀉或便后伴里急后重，可能是腸炎或痢疾。柏油便常為上消化道出血，小兒果醬樣便應(yīng)考慮套疊。（3）觀察腹部體征變化，注意有無腹膜刺激征、腸鳴音、移動性濁音等。（4）觀察尿量，記24小時出入量。（5）監(jiān)測生命體征狀況，定時測量體溫。（6）動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)變化。如有異常，及時告知醫(yī)生進行解決。6.藥品的觀察（1）對診療不明，需繼續(xù)觀察的患者，嚴禁使用止痛劑，以免掩蓋病情。（2）抗生素使用過程中要注意有無藥品過敏反映。7.對出現(xiàn)下列狀況，應(yīng)考慮急診手術(shù)（1）腹內(nèi)出血不止。（2）疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴重腹膜炎者。（3）絞窄性或扭轉(zhuǎn)性臟器梗阻。（4）空腔臟器穿孔。（5）經(jīng)親密觀察和主動治療后，腹痛不緩和，腹部體征不減輕，全身狀況無好轉(zhuǎn)反而加重。8.普通護理（1）未能排除腸壞死、腸穿孔等不用灌腸和瀉藥。（2）心理護理，消除緊張，焦慮心情，穩(wěn)定情緒，做好生活護理。第十二節(jié)急性重癥胰腺炎的急救護理一、概述急性胰腺炎（acutepancreatitis）是一種常見的嚴重急腹癥，其發(fā)生率為1.5%~2.3%，僅次于急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腸梗阻和潰瘍病急性穿孔，居急腹癥的第5位。根據(jù)病理變化，急性胰腺炎可分為急性水腫性胰腺炎（輕癥胰腺炎）和急性壞死性胰腺炎（重癥胰腺炎）；根據(jù)發(fā)病因素可分為膽石性急性胰腺炎、酒精性急性胰腺炎、手術(shù)后急性胰腺炎、藥品性急性胰腺炎和特發(fā)性急性胰腺炎。二、病情評定1.癥狀(1)腹痛重癥急性胰腺炎最突出和最早出現(xiàn)的癥狀。(2)胃腸道癥狀患者出現(xiàn)持續(xù)反射性惡心和嘔吐，嘔吐后腹痛、腹脹并不減輕。(3)黃疸膽石嵌頓于膽總管壺腹部、膽總管下端水腫或受腫大胰頭的壓迫、肝胰壺腹括約肌痙攣等能夠影響膽汁的排出，使患者出現(xiàn)黃疸。(4)全身癥狀多數(shù)患者可有發(fā)熱。重癥急性胰腺炎時血管活性物質(zhì)和消化酶大量釋放，造成血管通透性增加，血容量減少，引發(fā)腹腔大量積液和休克，可能并發(fā)低氧血癥、呼吸困難、高血糖、低血鈣、性腎功效衰竭、胃腸道出血或彌散性血管內(nèi)凝血。個別患者發(fā)病后很快進入休克，出現(xiàn)胰性腦病，體現(xiàn)為脈搏細速、血壓下降、呼吸急促、面色蒼白、四肢濕冷、尿少、意識障礙、譫妄等，多在12小時內(nèi)死亡。2.體征(1)腹膜炎體征重癥急性胰腺炎患者有局部壓痛或全腹痛，有明顯的肌緊張和反跳痛，扣診可有移動性濁音，腸鳴音削弱或消失，腹式呼吸削弱（腹腔炎癥和疼痛的刺激造成）。(2)皮下出血外溢的胰液沿組織間隙達成皮下，溶解皮下脂肪，使毛細血管破裂出血，出現(xiàn)皮下斑點，出現(xiàn)腰部藍棕色斑（Grey-Turner征）或臍周邊藍色變化（Cullen征）。3.實驗室檢查（1）血尿淀粉酶升高（不不大于500單位），或忽然下降至正常但病情惡化。（2）C反映蛋白是公認的重癥胰腺炎的血清標志物。（3）白介素6細胞因子白介素6是早期診療重癥胰腺炎的可靠指標。三、急救護理1.生命體征平穩(wěn)者取半臥位，予以吸氧。2.嚴格禁食、禁水、必要時行胃腸減壓。3.建立靜脈通路，按病情抗休克、抗腹脹治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。4.按醫(yī)囑對的用藥，減少胰酶分泌。（1）抗膽堿能藥品的應(yīng)用：阿托品、山莨菪堿等。（2）胰酶克制劑：抑肽酶。（3）生長克制素：奧曲肽。（4）抑酸藥：法莫替丁、奧美拉唑。（5）氟尿嘧啶。（6）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松、氫化可的松等。（7）抗生素：根據(jù)病情使用廣譜抗生素。5.營養(yǎng)支持療法：可行全胃腸外營養(yǎng)支持療法。6.必要時手術(shù)治療。7.臨床觀察（1）嚴密觀察病情，評定腹痛部位、性質(zhì)、程度、有無放射及隨著癥狀。（2）注意有無胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、排氣或排便停止等。（3）觀察腹部體征變化，注意有無腹膜刺激征、腸鳴音、移動性濁音等。（4）觀察尿量，記24小時出入量。（5）監(jiān)測生命體征狀況，必要時測CVP，定時測量體溫。（6）動態(tài)監(jiān)測血、尿淀粉酶、血常規(guī)、電解質(zhì)變化。8.藥品的觀察（1）對診療不明，需繼續(xù)觀察的患者，嚴禁使用止痛劑，以免掩蓋病情。（2）抗生素使用過程中要注意有無藥品過敏反映。9.并發(fā)癥的觀察和防止（1）急性呼吸衰竭嚴密觀察病人的神志、呼吸頻率與節(jié)律、有無發(fā)紺等，監(jiān)測動脈血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。（2）消化道出血注意病人有無腹痛、惡心、嘔吐狀況，觀察嘔吐物及大便的顏色、量和性狀。（3）敗血癥注意體溫變化，出現(xiàn)發(fā)熱時應(yīng)查出因素，主動對癥解決。10.普通護理（1）臥床休息，注意保暖，病室保持適宜的溫度、濕度。（2）心理護理，消除緊張、焦慮心情。（3）做好生活護理。第十三節(jié)肝性腦病的急救護理一、概述肝性腦病過去稱肝性昏迷，是由嚴重肝病引發(fā)的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效失調(diào)的綜合征。大部分肝性腦病是由各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多見）引發(fā)，也可由為改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引發(fā)。小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥品性肝病的急性或暴發(fā)性肝功效衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。二、病情評定重要臨床體現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)和腦電圖變化，可分為四期。一期（前驅(qū)期）輕度性格變化和行為失常，如欣快激動或淡漠少語、衣冠不整或隨處便溺。應(yīng)答尚精確，但吐字不清且緩慢。可由撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被無視。二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期癥狀加重，撲翼樣震顫存在，腦電圖有特異性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，多個神經(jīng)癥狀持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但能夠喚醒。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反映，腱反射和肌張力仍亢進;撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，多個反射消失。肌張力減少，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過分。腦電圖明顯異常。三、急救護理1.吸氧，保持呼吸道暢通，及時去除口、鼻腔分泌物，必要時行氣管切開。2.快速去除誘因(1)消化道出血：補充血容量，快速止血，去除胃腸道積血。(2)低鉀：每日口服氯化鉀4~6g，短期內(nèi)失鉀較多者，靜脈補鉀。一次放腹水不超出3000ml。(3)感染：選擇適宜的抗生素。3.按醫(yī)囑對的用藥（1）減少體內(nèi)氨的產(chǎn)生：限制蛋白質(zhì)的攝入，以葡萄糖供應(yīng)熱能，增進蛋白質(zhì)合成雄性激素。口服新霉素0.5mg，每6小時一次，可克制大腸桿菌。口服乳果糖20～40ml，每日3次，可使腸道為酸性，制止氨的吸取。清潔腸道。（2）應(yīng)用藥品去除體內(nèi)的氨：谷氨酸鹽，有谷氨酸鉀、谷氨酸鈉；25%精氨酸，10-20g/d；魚精蛋白對肝昏迷有出血傾向患者有益；γ-氨酪酸有恢復(fù)肝細胞功效和減少血氨的作用。（3）左旋多巴：每日3-5g，口服或靜滴，可改善腦細胞功效，增進蘇醒作用優(yōu)于谷氨酸。不適宜與堿性藥品、維生素B、氯丙嗪等合用。（4）抗膽堿能藥品：解除微循環(huán)痙攣，調(diào)節(jié)機體免疫功效，阻斷抗原-抗體反映。（5）復(fù)方氨基酸制劑糾正支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值異常，調(diào)節(jié)氨基酸代謝失調(diào)，增進神志改善。（6）降壓藥治療腦水腫，慣用20%甘露醇，使用方法為每次1～2g/kg，每4～6小時一次。治療原發(fā)病原發(fā)病多為重癥肝炎和肝硬化，應(yīng)使用保肝藥品，如維生素C、維生素K1、維生素B、維生素E聯(lián)用。維丙胺能量合劑對保肝、利膽、減少轉(zhuǎn)氨酶、促蘇醒都有益；4.血漿置換是治療急性肝功效衰竭的一種有效治療辦法，排除血中過剩的毒性代謝產(chǎn)物，補充外源性血漿。5.血液透析治療。6.支持療法增進肝細胞生長，每日總熱能6694KJ左右，糖300g左右，適量輸血或白蛋白；水的出入保持輕度負平衡，鉀鹽可采用“寧偏多勿偏少”的原則，鈉鹽則相反；酸堿平衡應(yīng)持“寧酸多勿偏堿”的原則。7.有條件者進行人工肝治療或肝移植。8.臨床觀察：嚴密觀察病情變化，涉及生命體征、重要癥狀、體征等，還應(yīng)特別注意有無精神錯亂、嗜睡、撲翼樣震顫等。如有異常立刻告知醫(yī)生，及時解決。9.藥品觀察（1）應(yīng)用去除體內(nèi)氨的藥品時應(yīng)根據(jù)電解質(zhì)狀況應(yīng)用谷氨酸鹽，高鉀者不適宜用谷氨酸鉀，高鈉者不適宜用谷氨酸鈉；高血鉀者慎用25%精氨酸；魚精蛋白對肝昏迷有出血傾向患者有益，但用肝素者不適宜選用；低血壓者禁用γ-氨酪酸。（2）左旋多巴不適宜與堿性藥品、維生素B、氯丙嗪等合用。10.并發(fā)癥的觀察和防止（1）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)觀察尿量，精確統(tǒng)計出入量，定時復(fù)查肝功效、腎功效、血氣分析和電解質(zhì)等。（2）腦水腫注意輸液速度和量，避免輸液過快，入水量應(yīng)限于ml/日。11.普通護理（1）臥床休息，對意識不清的病人做好安全防護，適宜應(yīng)用約束帶及床欄。（2）飲食確保每日熱量為1500-千卡，發(fā)生昏迷時嚴禁蛋白質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)后予逐步調(diào)節(jié)。第十四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒的急救護理一、概述糖尿病酮癥酸中毒是指體內(nèi)胰島素缺少，使胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，引發(fā)糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為重要變化的臨床綜合征。酮癥酸中毒的發(fā)病大多有誘發(fā)因素，最常見的是多個感染，如呼吸道感染、泌尿道感染和皮膚感染等，約占50%以上；其它有胰島素應(yīng)用不當，如長久用量局限性或忽然中斷；飲食失調(diào)；精神刺激或其它應(yīng)激因素，如手術(shù)創(chuàng)傷、分娩、高熱等；拮抗胰島素的激素分泌量明顯升高，如胰高血糖素、兒茶酚胺等。二、病情評定（一）重要癥狀1．早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或初次出現(xiàn)。2．進一步發(fā)展出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量明顯增加，并常伴有頭痛、嗜睡、煩躁。3．后期出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，四肢厥冷，甚至多個反射遲鈍或消失，昏迷。（二）體征1．呼吸深而快，呼出氣體有爛蘋果味。2．脈搏細弱、血壓下降、脈壓縮小，可出現(xiàn)低血容量性休克。（三）實驗室檢查1．尿糖及尿酮體陽性（極少數(shù)原有或伴有嚴重腎功效損害者，腎閾可增高而出現(xiàn)尿酮體陰性），可有蛋白及管型。2．血白細胞數(shù)增高可達200×109/L，血紅蛋白升高。3．血糖明顯升高，多為300～600mg/dl，超出600mg/dl應(yīng)注意高滲性昏迷。血酮體增高可超出50mg/dl，其正常值為0.3～2mg/dl。血pH＜7.25，CO2結(jié)合力常在13.47mmol/L下列。4．血漿電解質(zhì)鈉、鉀、氯、鎂可低下、正常或增高。5．血尿素氮可升高，與脫水及腎功效損害有關(guān)。6．酸堿平衡失調(diào)。三、急救護理1.小劑量胰島素治療初次劑量為普通胰島素20U，靜脈推注，后來普通胰島素按0.1U/（kg·h）加入生理鹽水或平衡液中持續(xù)靜脈給藥。當血糖降至250mg/dl左右時，可開始輸入5%葡萄糖溶液加胰島素治療，每3～5g葡萄糖加1U胰島素，按4U/h胰島素的速度靜脈滴注；當病人血漿碳酸氫鹽恢復(fù)不不大于18～20mmol/L、尿酮體消失并能進食進水時，可改為皮下注射胰島素，但應(yīng)在停靜脈滴注胰島素前1小時予以，經(jīng)皮下注射1次，避免血糖回跳。2.補液血鈉正常，使用等滲液，若血鈉不不大于155mmol/L，則用0.45%的鹽水，開始2小時內(nèi)可輸入1000～ml，第2～6小時內(nèi)輸入1000～ml，第8～12小時可輸入～3000ml，第1天總量約4000～5000ml,嚴重者可達6000～8000ml。但要注意心功效狀況，并根據(jù)血壓、脈搏、每小時尿量、末梢循環(huán)、中心靜脈壓等狀況調(diào)節(jié)輸液量及輸液速度。必要時可予以膠體及其它抗休克方法。3.補充電解質(zhì)胰島素治療后血鉀可下降，故在靜脈輸入胰島素及補液的同時應(yīng)補鉀，可用10%氯化鉀10～15ml加入500ml溶液內(nèi)靜脈滴注，普通每日可給3～9g，應(yīng)在心電監(jiān)護下，根據(jù)尿量、血鉀水平調(diào)節(jié)補鉀量和速度。糖尿病酮癥酸中毒病人血鈉多數(shù)偏低，普通在補液時給一定量的生理鹽水和平衡液，則血鈉能夠保持正常。4.糾正酸中毒輕癥病人經(jīng)補液及胰島素治療后，酸中毒可逐步得到糾正，不必補堿；重癥酸中毒pH＜7.1或[HCO3-]＜10mmol/L，可予以適宜劑量的碳酸氫鈉，劑量不適宜過大，普通每公斤體重給5%碳酸氫鈉1ml。5.誘因與并發(fā)癥的救治（1）感染盡快應(yīng)用廣譜抗生素，抗生素的使用指征應(yīng)適宜放寬。（2）休克經(jīng)補液治療后應(yīng)糾正，如血壓持續(xù)不升、休克嚴重者，應(yīng)考慮有心肌梗死、腎上腺皮質(zhì)功效不全等因素存在。（3）心力衰竭可因輸液過多、過快或堿性藥品使用不當所引發(fā)，應(yīng)根據(jù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等指標調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量，必要時可用強心劑和利尿劑。（4）急性腎衰竭多因嚴重失水、休克引發(fā)。應(yīng)盡快糾正失水及進行抗休克治療，必要時可行血液透析治療。6.臨床觀察內(nèi)容（1）嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼出氣有無酮味，低血鉀病人應(yīng)作心電圖監(jiān)測。（2）及時采集血標本、尿標本，送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血電解質(zhì)及血氣等。（3）精確統(tǒng)計24小時出入量。7.藥品觀察內(nèi)容胰島素用量要精確，注射部位要經(jīng)常更換，避免局部硬化，局部消毒要嚴格，避免感染。治療過程中應(yīng)及時監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖反映。8.并發(fā)癥的觀察和防止（1）嚴密觀察瞳孔大小和對光反映，注意意識狀態(tài)，若治療后酸中毒糾正、血糖下降，但昏迷反而加重或蘇醒后再度陷入昏迷要警惕腦水腫的發(fā)生，應(yīng)及時報告醫(yī)生采用方法。（2）按醫(yī)囑及時補液，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，輸液不適宜過多、過快，以免發(fā)生肺水腫。（3）做好基礎(chǔ)護理，定時清潔口腔及皮膚，防止感染和褥瘡的發(fā)生。9.普通護理（1）絕對臥床休息，注意保暖，必要時吸氧。（2）做好心理護理，消除緊張情緒。第十五節(jié)急性宮外孕的急救護理一、概述異位妊娠是指受精卵在宮腔以外的器官著床發(fā)育，又稱宮外孕。二、病情評定1.癥狀（1）停經(jīng)多數(shù)病人停經(jīng)6～8周后來出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血，但有些病人因月經(jīng)期僅過幾天，誤將不規(guī)則的陰道流血視為月經(jīng)，也可能無停經(jīng)主訴。（2）腹痛腹痛多發(fā)生在排大便時或增加腹壓時。開始為患側(cè)下腹劇痛，呈持續(xù)性或間歇性，疼痛為鈍痛、絞痛或欲便感的肛門墜痛。出血多時可刺激腹膜產(chǎn)生全腹劇痛。血液達上腹刺激膈肌，則產(chǎn)生上腹痛及肩胛放射性疼痛。（3）陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，普通不超出月經(jīng)量，少數(shù)病人陰道流血量較多，類似月經(jīng)。（4）暈厥與休克由于是腹腔急性內(nèi)出血及激烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多、出血越快，癥狀出現(xiàn)也越快速、越嚴重，但與陰道流血不成正比。（5）腹部包塊當輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后所形成的血腫時間過久，可因血液凝固，逐步機化變硬并與周邊器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管等）發(fā)生粘連而形成包塊。2.體征（1）普通狀況病人呈急重病容、貧血貌，四肢濕冷，脈搏快而弱，血壓下降。（2）腹部檢查腹部有壓痛及明顯的反跳痛，以患側(cè)為明顯。（3）陰道檢查宮頸有明顯的舉痛，變軟；子宮正常大小或稍大，偏軟，出血多時子宮有漂浮感；子宮直腸陷凹飽滿，且有明顯觸痛。三、急救護理1.大量內(nèi)出血時的緊急解決（1）快速建立靜脈通道，進行驗血、備血，快速輸液、輸血。（2）予以吸氧。（3）禁食、禁水。（4）嚴密監(jiān)測生命體征，注意皮膚、口唇、指甲顏色。（5）注意腹部癥狀和體征，注意腹部與否膨隆，有無壓痛、反跳痛。（6）快速做好術(shù)前準備。2.手術(shù)治療（1）輸卵管切除術(shù)合用于腹腔大量出血、伴有休克的急性病人。普通施行患側(cè)輸卵管切除。輸卵管間質(zhì)部妊娠時，可行子宮角部切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。對側(cè)輸卵管有粘連、閉鎖時，可行輸卵管分離術(shù)及傘端造口術(shù)。（2）保守性手術(shù)合用于規(guī)定生育的年輕婦女。由于B超、HCG及腹腔鏡的應(yīng)用使異位妊娠的早期診療成為可能，為輸卵管妊娠的保守性手術(shù)發(fā)明了有利條件。傘部妊娠可行擠壓術(shù)排出胚胎；壺腹部妊娠可縱形切開壺腹部，取出血塊和胚胎，切口不縫合，稱為造口術(shù)或開窗術(shù)；峽部妊娠可切除病灶，兩側(cè)斷端行端端吻合術(shù)。以上手術(shù)也可在腹腔鏡下進行。3.主動糾正病人的休克癥狀，注意進出量平衡。保持靜脈通道暢通，視病情及時快速地輸血輸液。4.病人應(yīng)臥床休息，避免腹部壓力增大，從而減少異位妊娠破裂的機會。5.臨床觀察（1）親密觀察病人的普通狀況、生命體征，并重視病人的主訴，尤應(yīng)注意陰道流血量與腹腔內(nèi)出血不成比例，當陰道流血量不多時，不要誤認為腹腔內(nèi)出血量亦極少。（2）嚴密觀察病人的出血狀況，注意有無腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等狀況，方便能及時發(fā)現(xiàn)病情的發(fā)展，予以對應(yīng)的解決。必要時做好手術(shù)準備。6.藥品的觀察（1）對非手術(shù)治療的病人，用化學藥品治療期間應(yīng)用B超和β-HCG進行嚴密監(jiān)測，并注意病人的病情變化及藥品的毒性反映。若用藥后14日β-HCG下降，持續(xù)3次陰性，腹痛緩和或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。（2）在使用氨甲蝶呤（me