二級甲等綜合醫院質量安全監測指標上報表衛生部醫療質量和安全監測指標醫院名稱： 填報 表&—表20是在?本伙醫院評由屮「衛生部要求全國二級醫院出疔監測的醫療質量和安仝捋標，所更集的數據僅作監測Z用.小計分、不排名且不去布醫院名稱-術歡數據?采集的時間段為卻w年1HiH^zuio年牴月和Ho一、住院患者醫療質最指標（―）住院重點疾病總例數、死亡例數、—■周與一月內再仕曉例數表&仕曉重點疾病*總例數、死亡例數、—一周與一月內再注院例數總例數死亡例數一周內再住院例數環—月內再住院例數1.急性心肌梗塞1.允血性心力哀竭3.腦出血利腦梗塞4.創傷性顱腦揣傷5.消化道出血（無并捏癥）6.舉及身怵塞個部位的揣傷7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）K.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期與長期并發癥10一結節性川狀腺腫11一急性闌尾炎伴彌親性腹膜炎及膿腫血前列腺増生1王腎功能袞竭14一敗血癥（成人）1盤-高血壓病（.成人）1乩急性胰腺炎17一然性腫瘤術后化疔1乩惡性腫瘤華持性化學治療*這怡種瑩點挨病的具協ICO-L0蝙碼詁巻頤所下發的評審標推中相關章節=林兩周和-月內再性瞬例數指那些出臨后兩周利-卒戸口內周相同役斷再祝性院的病例°（二）住院亜點手術?總例數.死亡例數、術啟卄荻期的玉返手術室再手術例數表9住院重點于術總例數、死亡例數.術百卄預期的車返手術室再手術例數總例數死亡例數術后卄瀕期的巫返手術室再手術例數1.鍛、.膝關節蛍換術2.椎板切除術戒淆柱融合術3?骯腺手術4.令管手術5?腹腔錢下膽寒切除術6.冠狀動脈旁路移植術7.經皮冠狀動脈介入治療8.顱、哌乎術9.子宮切除術10.剖宮產11?開道分娩12.乳腺手術13?肺切除術14.宙切除術15.應腸切除術16.腎與前列，腺相關手術17?血管內修補術1&.惡性腫瘤（乳馭肺、職直腸.結腸、甲狀腺癌）手術*這】X種于術的貝體ICD4CW3編55淸⑥原所下發的評審栩準中和關章節.（0手術并發癥與病人安全指標^10手術并發癥與病人安全藍桃指標井發癥與安全事件鏡生率（%）“1.樂卷2.醫源性r胸3.醫源性意外穿刺傷戒撕製傷（第二樓斷）4.輸血.反應5-產~生兒6.產傷一器械輔助陰迫井娩7.產傷一非辭械輸助陰迫井娩卑手術并發癥（嚴瑩但可治擰）&融的死亡9.手術啟傷口裂開1d手術啟肺栓塞或JSW血栓11一手術啟出血.或血腫12一手術啟鵲關節骨折13一手術啟生理與代謝素亂1丄手術啟呼吸衰竭1生手術啟敗血癥1&手術/操作過程屮異物遺留17.^^相關血鏟盾染1卑手術啟病人非計劃重返手術室（■再次手術）?在計悴于術井笈癥勺抽人左全爭件的發工率時，彷于和分母溝歩照所下發的評審標準屮的相關說明"

二、單病種質址指標<-）急性心肌挾死（［CD-10121.0-121.3,121.4.121.9｝期冉總密數 ,平塚住院天教 ,均次住院赍用 元表】1急性心肌極死的單精種質世指標統計表環節符仆例數不符件例數AML-L到達醫院啟即刻便用阿司匹林（冇禁忌者慮蛤予氯毗糕雷）AML-2實施左心室功能評枷AML-2.1在病歷記錄屮患者入院拠小時內、出院前均冇左（右）心室功能評估AML-2.2世行丁危險評井AML-3對冇ST■段拾|高或左束支叭滯者，嚅盡快址存再灌注治療（冇禁忌癥者齋程明）*AML-4別達醫嗓后即SflJMJp-受禪阻滯劑（■冇禁忌癥若注明原AML-5 住歸期間藥物便川AML-5.1住皖期間捷用阿司匹林［有集忌癥若注明塢因）AML-5.2住皖期間捷用R-受怵阻滯劑〔有礬忌癥弄注明驚因）AML-51住皖期間｛^ACEl/'.Wi1有黎忌癥相主明煤闔）AML-5.4住院期間fit用他訂蓋葫物1冇集忌癥苦注明以囲）AM1-6 出皖茴藥物刨AM1-6L出皖時錐續刪阿司匹林1冇罄忌癥弄注明以因】AM1-6.2出皖時蝕艮-受怵阻滯劑〔有礬忌癥若注明原旳】AM1-6.5出皖時｛JEMJACBI/AKB1有禁忌癥苦注明加兇）AMl-fi4出皖時蝕他訂筷羈物1有禁忌癥弄注明以剛AML-7在住皖期間倉址行低空廈脂蚩口膽固酢的翻貓與評估，^Tldl-c 升高的患弄應址行降脂治療AMl-a樹病人提供急性心肌梗死的健康救育**再港注泊擰的適威癥僅陽=有！ST段推高或左康支阻滯古-對于這樣的病人，如在EK>曲鐘內齊陀丄或在UQ分訓內未石VO凹廳常栓沿療若-視為軻含謨峯要晶如未慵足上述雜件但注明了熾辰癥若「也視掏符含：戈他為不符合"這里的°槪帥J數R加上"不硏合陶褻：應警干“有$丁良船高或左束寶阻帶者”數”而不是零于盞性欄肌籾死思若總數.（-）心力盤竭（ICD-10ISO）期內總洌數「 平均住院天數’ 均眈住瞬費用， 元表也心力奩轄的單病種應址指標統計表環節符仆惻數不:粉釗數HF-L在病歷記錄屮患若入院宓小時內、出院前均冇左（右）心室功能評估HF-2刮達醫院啟即刻使用利尿劑十鉀制（冇禁忌癥若連明直因）HK-3封達醫院后即刻便用血管黑賬隸轉換曲（ACt）抑制和或血管囁張隸H受體拈抗劑CAKE）（冇禁■忌癥者注明原因）HE-4到達醫院啟便川0-受體吧滯和（冇禁忌癥者注明原因）HF-5重度心麻便用醛固舸受體拈抗劑（:冇禁忌癥者注明原丙）*HET住院期間藥物便用HETJ住院期間維持便用利詼劑、鉀劑（冇禁忌癥菲連明直因）Hf'-G.2住院期間集持便用ALEMAKES（冇禁■忌癥者注明原因）Hh-t5.3住院期何維持便用p-旻體陰滯削（冇禁忌癥者注明總因〉HET"住院期間維持便用醴固削拈抗劑〔冇禁忌癥者注明總因〉HE-E5出院啟羈輛便曲HETJ出院時繼堆便用利尿劑［冇禁忌癥者注明總囲）HF-7.2出院時繼MWLl/ARHs（冇禁■忌癥舌注明總丙）HF-7.3出院時醴續便用p-受體陰滯削（冇禁忌癥希注明蚯因）.冊-丁"出院時繼續便用醒固餌拈抗劑〔冇禁■忌癥者注明原丙）HEP非劉輛治擰臨床應用符合適應癥HET為病人提世心力盤竭的■健康教育**這僚的“符側觀"山廠不符■合洌數"應誓于到芟心隸雖者熟而習=葩業力衰閔強虬(3肺炎-住院威人(ICD-10JI3-JI5,J1R)期內總柄掘；. 乎均■注喘天數’ 天均次住院理川】 元表日肺炎的單摘種質址指標統計恙環節符仆閔數不杯啊數lJN-L.1符奮住院治療標準｛至癥肺炎逵斷標準或收住MU標準》m-1.2實施病晡嚴玉程度評估（嚴至指數叩丄評分戒LUKE—陽評於FN-2氧命評估：患若至中在性院前或性院卻小時內（吸氧前）接受動脈血弋分析或拆脈氧儀檢査FN-3首次抗歯隸上前病驚學診斷己妊啟動（痰培養）FN-4入院”1小時內即接受抗歯馳治療FN-5免疫功能正常患菲開始殂小時抗啟劉物選擇皿符仟指南FN-6.1初始治療后比小時世行評價lJN-t5.2対丁-初始治療比小吋無隸希，啟王復橋煤學檢倉井調整抗歯索林FN-7抗菌勃鞠擰程〔用斬天數》符仟指南耍求FN-8為病人提世戒畑啓詢與肺炎的謹.康輔H（病史上冇記錄）FN-H符會出院標準矗時出院*這里的"捋臺関數:'加上’'不符帥!ST應嘟于覺疫功施止常者人迪.?*堆里的“符合例褻”加丄“不符弼數"同警于初納治療程小時無效宵上魏.

（四）腦桓死（ICD-1QI63）期內總側斷—平均住院天規 均次住院費用. 元衣］斗腦桓死的單精種應址指標統計態環節W<r例散不杯惻數SIK-L接診流程符舍孌或分鐘內完成評估.m.實驗室、ECG和胸部龍純檢査蜻果〉SIK-2.1起病丄石小時內對靜眩內用組繪軒解葩原琵活鋼（t-PA）/或hl監酹應用進行評估SIK-2.2符舍落栓適應癥希應世行落栓治擰〔冇禁忌癥希船注明驚因）*SIK-3刮院犧小時內曲阿司匹林世行抗血小板治療（■冇禁忌癥相乳毗咯需）S1K-4在笙予欽諭'進欣、口服前之前址行吞崛宙難評價SIK-5世行血肪評估.對所冇急性腦極死患希應用他渝劉物涪擰，□標LULp應<TL00nig/dl（■冇禁忌癥若賂注明說周）S1K-6住院L周內接受血管功能評價SIK-7不能下床活動的患若在人院玄天啟應予預防深靜.脈血栓的描施SIK-8進行除貝評枷與實施（冇禁忌癥者齋注明總同）S1K-9為病人提供戒煙磔詢與腦桓死的饉.康閱脊SIK-LO出院時便用阿司匹林/戒鹽毗喘雷（冇禁忌癥者注明總因）STK-M出院時伴冇房敢的腦極死病人口服抗凝劑（華袪林）進行治擰（冇禁忌癥若需注明原用）*倉里的"符含関數:'加上“不朝帥!勲”血答于箱合辭拴適應垃若人數.

(丑〉II關節置換術＜ICD9-CM-35；1.5]-52｝、腰關節宜換術(ICD9-CM-381.54)期內總闌斷 平的住院天數： 均次住院赍用. 元^15髓關節置換術的單病種質捷指標統計態環節符存例數不粉惻數H/K-L實施干術前的評估〔鍛關節Harris膝關節HSi評分)與術前準備H/K-2預防性抗融輛選擇與應用時機符合實抗歯商物臨床應相指H驚則》H/K-3預防手術啟深靜就機栓形戚，按愿《人匚全鍛、膝關節置換術UVT方案》規范用劉H/K-4單側干術輸血址小丁-4詵皿1,對手術操作出I/1L與補充血港措況進行評忻H/K-5評枷術后早期.康貝治擰方案實施與功能評定H/K-E5評枷術前全身機體箱況.對是否丙內科總冇抿病治擰不及時而議響術啟康旬世行評估H/K-7手術啟并發癥治擰及時令理H/K-8為病人提供鍛、膝關節置換術的術前、術啟和出院時的HA-9訓口T/甲意■仟H/K-LU無并發癥若在住院21天內出院（六）冠狀動航旁躋移植術□匚D9-CM-336.1）期內總例遊- .平均住院天藪「 均次住院費用， _元*16冠狀動脈旁躋移植術的單病種質址指標統計寺環節杯例數不符他例數CAEG-L術前常規運曲評守系域對關者世行手術鳳臉評估.完巻術前淮備用劉CAEG-2根據手術前評價，確認冠狀動味務踣移疽手術適峨癥與急癥手術指征CAEG-3Ml無特殊總亂加歲臥內恵者應憂先刪乳房內動麻*CAEG-4預防性抗曲國」軻選擇與應用吋機符仟層抗崗藥物臨床應用指&原！imCAEO5術啟活動性出血戒血腫的再手術桝數CAEG-6釆取冇效措施預防與及時治擰手術啟并發癥榊CAEG-7術前、術啟.出咗時*腐人提拱冠狀動脈旁略移植術的魅康教育CAEG-B訓口T/甲愈奮CAEG-9術啟無并發癥及其他伴隨捉病若在住院爼天內由院+覽峯的a勢合惻數"加上“不符M熱”應警于范歲限內性匚諷的餉宴“*+段有采取育效措施頊阪或出現并麼癥恬未反時壯埋的-都是=不將合例數”.三、急診與玉癥醫學（1（1〉質址管理指標（一）更癥監護（MID指標*17-1ICU監測揺標統計表監測捋標單位時同內24小時內覓返】CU數單位時間內ICU轉出患者總數1.1卄洩期的24小時玉返ICU1.24詼期的4X小吋里返ICU17-2ICU監刮指標統計表單位時間內每天抬綿床頭部2次G30°）的人天數單位時間內使用呼吸機的總人天數2.使用呼吸機患者VAP的後防17-3ICU監刮指標統計喪單位肘間內VAP發生例數單位時間內使用呼吸機的總人天數3.便用呼吸機患者VAP的發生率17-4ICU監刮揺標統計表單位肘間內屮住禪脈卿相關的血行性感染發生例數單位時間內使用屮心靜脈甘笛的總人天數4.屮心靜詠導管相關性血行性感染17-5ICUMI^標統計志單位時間內丫尿笛相艾的祕尿家感染側數單位時間內放氏導尿管的總人天數5.沖尿管相關的泌尿系感染17-6ICU臨測指標統計表單位時閭內收治的同一危生剖比恵者的死亡數單位時何內收治的同一危蟲程展患者總數6.繭癥病人死亡表17—71CU監測指標統計表單位時何內收治的同一危覓程度患者發生盡搶恵者數單位時何內收洽的同一危重程度患者總效7.圧瘡表17-8ICU監測指標統計表單位時何內發生人1??代道脫出邕例數單位時間內便用呼吸機的總人天數8.人匸氣道脫出例數<-）急診質址骨理捋標表II急診質址管理指標統計表監測措標急診高危病人人數平均停留時問（小時）】.急診尙危病人在“綠色逋世”平均停瞥時間^felR-2急診質址偉理指標統計衷急診高危病入人數收入住院比例2?急診啟危病人收入住院比例％H1R-3急詮質址管遲指標統計表急診昭觀病入總數平均留俚時間（小時）3.急診備觀病人平均備住時間*分于、分母和隱外侖例的只依定.義詁得見標準,四、抗苗薊質扭管境指標表19件理便用抗歯藥質世管理指標統計志*監測指瑋1.抗生素處方數,嗨百張門診址方S2.注肘和處方數嗨百張門謖坯方曲3.抗鑿朗片四藥出庫總金額比瑩(%)4.可提世藥檢試驗種類占常用抗苗藥物種糞比密(%)5.I奨訓口預前性抗曲葯物使用5-LI類訓口預前性抗曲藥物應病惻屮首選便川二伏頭砲裁隸類抗生隸”的比密35-2強防性抗鑿劉物在手術前1小時內開始使用的比側〔％)5.3手術時冋超過3小時的病?Wl氏抗苗斷物便用的比闌＜%)5.4術啟廉時皓束抗歯劉物怏用5.4.1術啟24小Kt內站束砂的出惻(%)5.4.2術啟醫小Kt內辭束便用的出■惻(%)5.4.3術垢72小時內站束使用的出惻1%)予4斗術啟9丘小時內辭束使用的出惻〔％)5-4.5術垢120小時內站束粧用的出惻1%)*分了、分母利除外病例的R體定文詁蕊見標準.互、醫院嶠染監控標^20-1醫磴感鈿指標指標統計壺監測指標使出呼哦機芯人數平均使用呼吸機的時間〔天）呼哦機招關性肺炎側矩1-呼吸機相黃肺炎感染發病率表20—2醫院潔弟指標捋標統計去隘測指標使用&尿管的總人數平均使用導尿管的時間【天｝留置H尿管所軟泌尿蔡感染2一留豈