實驗診斷學第六章肝臟病常用實驗室檢測（二）本節內容安排血清酶及同工酶檢查肝癌腫瘤標志物的檢查病毒性肝炎標志物檢查肝臟病檢查項目的選擇與應用小結病例分析六血清酶及同工酶檢查肝膽系酶譜中各種酶測定的臨床應用1．反映肝細胞變性或壞死的酶：

ALT、AST。這些酶由肝細胞合成，并在肝細胞內行使其生理功能。

2．反映肝細胞合成功能的酶：

CHE、凝血酶釋放入血而發揮其生理作用

3．反映膽汁淤滯的酶：

ALP、GGT(γ-GT)、5‘-核苷酸酶

存在于肝毛細膽管的微絨毛及上皮細胞內，并隨膽汁排入腸腔。4．反映肝纖維化的酶：

MAO、PH

這些酶催化膠原的生成，在肝纖維化、膠原合成旺盛時，血清酶活性增強。1血清氨基轉移酶（ALT、AST）（一）血清氨基轉移酶及同工酶測定

ALT以肝臟含量最豐富，大部分存在于細胞質中。半壽期47h，漏出率高。監測肝細胞損傷ALT優于AST。

AST主要分布心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎臟等。肝細胞中的AST80％以上存在于線粒體內，半壽期為17h。[參考值]速率法(37?C)：ALT10~40U／L；AST10~40U／L；ALT／AST≤1。[臨床意義]1．轉氨酶能夠較早期地反映肝細胞的損傷，急性病毒性肝炎時可于黃疸出現之前顯著增高，?？蛇_參考值上限的20-50倍以上，以ALT更明顯，ALT／AST>1。如急性病毒性肝炎恢復期ALT和AST仍不能恢復正?；蛟偕仙?，提示向慢性轉變。

2．急性重癥肝炎，病程初期即表現出AST升高比ALT升高更明顯，說明肝細胞損傷嚴重，有線粒體破壞；病情惡化時，可出現黃疸加重而轉氨酶減低的現象（膽酶分離），提示肝細胞廣泛壞死，預后不佳。

3．慢性病毒性肝炎血清轉氨酶輕度升高或正常，ALT／AST>1。若AST升高較ALT顯著，則提示慢性肝炎可能處于活動期。肝硬化時轉氨酶活性取決于肝細胞壞死和肝臟纖維化的程度，早期活性可輕度增高，終末期活性可能正?；蚪档?。4酒精性肝病等非病毒性肝病，轉氨酶輕度升高或正常，ALT/AST<15肝內、外膽汁淤積，轉氨酶輕度升高或正常6其他：急性心肌梗死、骨骼肌疾病、腎梗死等2AST同功酶AST同功酶上清液AST（ASTs）線粒體AST（ASTm）ASTm升高表明肝細胞壞死嚴重

2.有機磷中毒時，CHE隨中毒嚴重程度而下降明顯。三、膽堿酯酶（CHE）測定（P398）①評價肝臟合成功能②診斷有機磷中毒。1.肝實質損傷時，降低，程度與清蛋白大致平行。若持續降低則預后不良。四、堿性磷酸酶（ALP）測定ALP有ALP1~ALP6六種同工酶，分別分布于肝、骨、腎、小腸和胎盤中，因此ALP總活性性對診斷肝膽疾患的特異性不高。

ALP總活性測定的臨床意義

☆骨骼系統疾病、佝僂病、骨折恢復期、兒童、妊娠后期等?！罡蝺?、外膽管阻塞性疾病?！铧S疸的鑒別診斷ALPBILALT

ALP同工酶性質與相關疾病

名稱類型來源增高時常見疾病ALP1細胞膜組分+ALP2肝、毛細膽管阻塞性黃疸、肝轉移癌、肝膿腫ALP2肝型肝急性肝炎、肝癌、肝硬化

ALP3骨型骨骼骨肉瘤、骨髓炎、甲旁亢ALP4胎盤型胎盤、癌組織妊娠后期、癌腫ALP5小腸型小腸肝硬化（80%）ALP6IgG+ALP2肝潰瘍性結腸炎五、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）測定

GGT存在于細胞膜和線粒體上，分布于肝細胞的毛細膽管和膽道系統。1．各種原因導致肝內、外膽汁淤滯時；肝癌時，不僅因引起肝內局部膽管阻塞，同時癌細胞也會合成大量GGT，GGT增高更明顯。2．急性肝炎時，GGT中等度升高；慢性肝炎及肝硬化非活動期GGT正常，活動期或病情惡化時GGT持續升高。3．酒精性肝炎時因乙醇具有線粒體毒性，可使GGT明顯升高，酗酒者戒酒后可下降。

4其他：脂肪肝、胰腺疾病、前列腺腫瘤等輕度增高六、單胺氧化酶

（monoamineoxidase；MAO）☆肝硬化時80％以上的患者有MAO升高﹔是診斷肝硬化的重要指標?！罡伟rMAO升高，可能與伴有肝硬化有關。☆肝外疾?。哼M行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時MAO也可升高。（七）脯氨酰羥化酶（PH）

肝臟纖維化的診斷病變隨訪和預后診斷其他檢測：III型前膠原氨基末端肽（PⅢP）測定：肝臟纖維化的指標，放免法測定。臨床意義：肝炎：急性病毒性肝炎，增高；若持續性高提示轉為慢性活動性肝炎。肝硬化：用藥監護及預后判斷：

第二節常見肝臟病檢測指標變化特點一、急性肝損傷在較短時間內迅速發生的肝細胞損傷。急性病毒性肝炎急性缺血性肝損傷急性毒性肝損傷共性：轉氨酶顯著升高，超過上限8倍以上，常伴有膽紅素升高（以CB為主）轉氨酶升高超過上限100倍以上，蛋白質代謝可有改變二、慢性肝損傷在較長時間內（﹥6個月）肝細胞發生持續性損傷。病理改變為進行性肝壞死及炎癥，常伴肝纖維化，發展為肝硬化，有發生肝癌的危險性共性：轉氨酶輕度升高，4倍以下，膽紅素、ALP基本正常三、肝硬化：慢性肝損傷可反復長期引起肝損傷，使細胞外基質過量沉積及異常分布，可導致肝纖維化，引起肝功能不全，門脈高壓，最終導致肝硬化。肝硬化的病理基礎是肝纖維化。共性：ALT/AST﹤1、PLT減少、PT延長、A減少、G增加，評價肝纖維化的實驗室指標異常。病毒性肝炎標志物檢查

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肝炎病毒有7種，即HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV（輸血傳播病毒）。除乙型肝炎病毒為雙鏈DNA病毒外，其余均為單鏈RNA病毒。一、甲型肝炎病毒標志物檢測

甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）主要經糞-口途徑傳播。【臨床意義】

1.抗-HAVIgM感染HAV后1~2周內出現，特異性早期診斷指標。IgM陽性，可診斷急性甲型肝炎。2.抗-HAVIgG一般在感染HAV后3周檢出，2~5個月后達高峰，但幾乎可終身存在，是一種保護性抗體?？?HAVIgG陽性，提示既往感染，可作為流行病學調查的指標。二、乙型肝炎病毒標志物檢測乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）為嗜肝DNA病毒，又稱Dane顆粒。完整的HBV顆粒分核心和外殼兩部分。核心部分含有環狀雙股DNA、DNA聚合酶、核心抗原和e抗原等，是病毒復制的主體。外殼（外膜）為脂蛋白，含有表面抗原。HBV主要通過血液途徑進行傳播，亦可由性接觸傳播和母嬰垂直傳播。

臨床上進行常規檢測的是HBsAg、HBeAg、抗-HBs、

抗-HBc和抗-HBe5個血清標志物，俗稱“兩對半”。（一）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）測定HBsAg主要在感染HBV后1~2個月出現，在體內存在時間不等。血清HBsAg陽性表示肝臟中有HBV，雖然HBsAg本身不具傳染性，但因常與HBV同時存在，常用來作為傳染性的標志之一。（二）乙肝病毒表面抗體（抗-HBs）測定抗-HBs是機體針對HBsAg產生的中和抗體，是一種保護性抗體，表明機體具有一定的免疫力?！九R床意義】抗-HBs陽性：①表示既往曾感染過HBV，現已恢復，而且對HBV有一定的免疫力；②接種乙肝疫苗后；③被動獲得抗-HBs抗體，如接受免疫球蛋白或輸血治療的患者。（三）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

測定

【臨床意義】HBeAg陽性：①表明體內存在HBV，是病毒復制活躍，傳染性強的指標；②常在HBsAg陽性血清中檢出。HBsAg、HBeAg和抗-HBc陽性俗稱“大三陽”，患者具有高度傳染性，且較難轉陰。

（四）乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）測定

【臨床意義】抗-HBe陽性：①多見于HBeAg轉陰的病人，表明HBV復制減少，傳染性降低，病情好轉；②HBsAg、抗-HBe和抗-HBc陽性俗稱“小三陽”，患者傳染性較低。（五）乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）測定【臨床意義】抗-HBcIgM是機體感染HBV后在血液中最早出現的特異性抗體，是診斷急性乙型肝炎和判斷病毒復制活躍的指標?？?HBcIgM陽性還見于慢性活動性肝炎。

抗-HBcIgG在機體感染HBV后1個月左右升高，臨床上測定的總抗-HBc主要反應的是抗-HBcIgG，高滴度陽性表明正處于感染期，檢出率比HBsAg高。

抗-HBcIgG低滴度則是HBV既往感染的指標，常用于乙肝的流行病學調查。HBV五項血清標志物聯合檢測的臨床意義

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義1＋－＋－＋急性或慢性乙肝、傳染性強，“大三陽”

2＋－－－－乙肝或慢性HBsAg攜帶者

3＋－－＋＋急性趨向恢夏或慢性，弱傳染性，“小三陽”4－＋－－－疫苗接種后或HBV感染后康復

5－＋－＋＋急性乙肝康復期，開始產生免疫力

6－－－－－非乙肝感染

三、丙型肝炎病毒標志物檢測

丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）主要通過血液傳播，是引起輸血后肝炎的病原體之一?？?HCV為一種非保護性抗體，結果陽性是診斷HCV感染的重要依據。四、丁型肝炎病毒標志物檢測

丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus,HDV）是一種缺陷病毒，只有在和HBV共存的條件下才能感染病人。五、戊型肝炎病毒抗體檢測

戊型肝炎病毒（HEV）的傳播方式及臨床表現與甲型肝炎相似。急性期患者血清中可檢出抗-HEVIgM，可存在2-3個月。恢復期患者血清中可檢出抗-HEVIgG，可存在約1年。病毒性肝炎血清標志物檢查項目的選擇和應用

目前公認的病毒性肝炎有5型，從肝炎的一般臨床癥狀來進行診斷和分型是困難的，必需通過血清標志物的檢測來鑒別。然而這些標志物的種類很多，應先對5型病毒性肝炎的病原體和臨床特征有全面了解后，經過綜合分析再選用。

1.從病原學看，5型肝炎病毒中除乙肝為DNA病毒外，其余4型均為RNA病毒，而這4型又分屬于不同的屬。因此，5型肝炎應屬于不同的疾病，必須進行病原學分析。

2.從流行病角度來判斷和選擇肝炎血清標志物。

5型肝炎大致分兩類，一類經糞-口傳播的甲、戊肝，特點發病有季節性，引起暴發流行。另一類是經血液傳播的乙、丙和丁肝，特點發病無季節性，多為散發病例。①乙肝在我國多見，首先考慮，血液傳播外，母嬰途徑；②丁肝不會單獨發病，在乙肝基礎上重疊感染，或乙、丁肝病毒同時感染才會發病。

3從臨床角度判斷和選擇肝炎血清標志物甲肝和戊肝特點：起病急，黃疸多見，不轉變為慢性。