術后鎮痛規范術后鎮痛診療行為,完善重大疾病規范化診療體系,逐步實現無痛化醫院水平,改善術后患者生活質量,保障醫療質量和醫療安全,術后鎮痛的基本原則1、術后鎮痛需因人而異的選擇鎮痛方案。2、擬定疼痛的強度,采用對應的鎮痛辦法。3、應有專人或實施術后鎮痛的麻醉醫師進行隨訪。4、術后鎮痛隨訪重點為鎮痛效果及有關并發癥。5、對術后鎮痛患者進行疼痛評定及治療效果評定。6、根據評定的成果,及時調節鎮痛方案、藥品劑量、確保鎮痛效果。7、防止和解決有關并發癥。具體內容:1、實施術后鎮痛的麻醉醫師必須通過專項培訓,掌握操作技能。掌握所用藥品的藥理作用、不良反映和并發癥的防治以及掌握實施對象的外科狀況。2、術后鎮痛必須掌握適應證和禁忌證。對不樂意接受術后鎮痛、對鎮痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥品成癮史、覺醒障礙、循環功效不穩定和低血容量病員以及嬰幼兒不合用病人自控鎮痛(PCA)。3、術后鎮痛要加強監護和巡視,每24小時最少巡視2-3次,監測病員疼痛評分、心血管和呼吸參數、鎮靜程度、運動和感覺阻滯平面、有關副作用、查看硬膜外穿刺點等.對存在的問題進行分析和提出改善意見,便以提高鎮痛質量。4、有具體的術后鎮痛統計,涉及:鎮痛辦法,給藥途徑,所用藥品涉及阿片類藥,局麻藥,其它輔助用藥,用藥時間,所用藥品總量和濃度、初量,單次追加量、鎖定時間、持續給藥速度、最大給藥量。5、術后鎮痛應做到①將副作用減到最少;②防止并發癥;③用藥個體化;④確保病人鎮痛滿意。6、應告知手術醫師或值班護士,病人及其家眷,遇有下列狀況應及時告知麻醉科,以進行對應解決:①鎮痛效果不滿意;②輸注管道及輸注泵故障,③皮膚感覺進行性減退,阻滯平面上升,④麻醉恢復后再次出現運動阻滯。⑤病人進行性嗜睡,難以喚醒,⑥供氧時SpO2＜90%,不供氧時SpO2＜85%;呼吸頻率＜10次/分。7、由麻醉科醫療質量與安全控制小組為麻醉科鎮痛效果評定小組,負責對本科室術后鎮痛效果工作進行定時評定,每月一次,內容有分析、評價、總結及改善方法。術后鎮痛評定一、術后疼痛評定手術后疼痛(PostoperativePain),簡稱術后痛,是手術后即刻發生的急性疼痛(普通持續不超出7天),其性質為傷害性疼痛,也是臨床最常見和最需緊急解決的急性疼痛。疼痛評定是術后疼痛有效管理的重要環節。(一)疼痛強度評分法1、視覺模擬評分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長100mm的標尺,一端標示”無痛”,另一端標示”最激烈的疼痛”,患者根據疼痛的強度標定對應的位置。2、數字等級評定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級,”0”為無痛,”10”為最激烈疼痛,4下列為輕度痛(疼痛不影響睡眠),4~7為中度痛,7以上為重度痛(疼痛造成不能睡眠或從睡眠中痛醒)。無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語言等級評定量表(VerbalRatingScale,VRS)將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表(Wong-BakerFacesPainRatingScale)由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖構成。這種辦法合用于交流困難,如小朋友(3-5歲)、老年人、意識不清或不能用言語精確表達的患者。0246810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重激烈痛二、鎮痛目的疼痛管理的目的是要達成:①最大程度的鎮痛(術后即刻鎮痛,無鎮痛空白期;持續鎮痛;避免或快速制止突發性疼痛;避免轉為慢性痛)。②最小的不良反映(無難以耐受的副作用)。③最佳的軀體和心理功效(不僅安靜時無痛,還應達成運動時鎮痛)。④最佳的生活質量和病人滿意度。三、鎮痛藥品非甾體類抗炎藥非選擇性NSAID5和選擇性COX2克制劑,原則上全部NSAID5藥品均可用于口服患者術后輕——中段疼痛的鎮痛。重要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來昔布,注射藥品有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、環氯化酶克制劑都有”封頂”效應,不應超量給藥。用于術后鎮痛的重要指征是:中小手術后的鎮痛大手術與阿片類藥品或曲馬多聯合。曲馬多為中樞鎮痛藥,與NSAIDs合用有效應協同作用。阿片類鎮痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥:常見局麻藥有:布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因。四、術后鎮痛治療辦法的選擇術后鎮痛的方式涉及不同途徑予以鎮痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區域神經阻滯、硬膜外腔;患者自控鎮痛(PCA),采用物理療法、電刺激及心理治療等技術,不同辦法的多模式鎮痛。患者自控鎮痛(PCA)一、采用PCA時,當阿片類藥品的血藥濃度不大于最低有效濃度(MEAC)時患者即可自行給藥進行鎮痛,PCA給藥系統可有效地減少不同患者個體之間藥代動力學和藥效動力學的波動,避免藥品過量。不適合使用PCA鎮痛患者:年紀過大或過小,精神異常、無法控制按鈕以及不樂意接受PCA的患者。應在術前告知患者PCA的使用辦法及注意事項,讓患者清晰自己在鎮痛治療中的作用,如:如實報告疼痛狀況及自己給藥。二、PCA技術參數涉及負荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時間,最大給藥劑量以及持續背景輸注量。1.負荷劑量:予以負荷劑量者旨在快速達成鎮痛所需要的血藥濃度,即最低有效鎮痛濃度,使患者的疼痛快速緩和。2.單次給藥劑量:術后患者每次按壓PCA泵所給的鎮痛藥劑量。單次給藥劑量過大或過小有可能造成并發癥,鎮痛效果欠佳,如患者主動按壓PCA泵給藥仍有鎮痛不完全,應將劑量增加25%~50%,如果患者出現過分鎮靜,則應將劑量減少25%~50%。3.鎖定時間:術后該段時間內PCA裝置對患者再次給藥的指令不作反映,鎖定時間能夠避免患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥,確保PCA安全用藥。4.最大給藥劑量:最大給藥劑量是PCA裝置在單位時間內給藥劑量限定參數,是PCA裝置的另一保護性方法。5.持續背景輸注給藥:持續背景輸注給藥,可減少患者的PCA給藥次數,減少鎮痛藥品的最高血藥濃度,減少副作用,改善鎮痛效果。三、PCA的分類PCA依其給藥途徑和參數設定的不同,可分為靜脈PCA(PCVA)、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)和區域神經PCA(PCNA)。不同種類的PCA給藥量、鎖定時間和選用藥品等方面都有所不同。術后硬膜外鎮痛一、適應癥1.胸部或腹部手術的患者。2.下肢手術后需要早期肢體活動患者(涉及主動與被動的肢體鍛煉)3.未按抗凝治療或在術后早期也不會按抗凝治療的患者。4.特別合用于心功效或肺功效不全的患者。二、禁忌癥患者回絕接受。凝血功效障礙患者目前正在或準備接受低分子肝素(LMWH)治療的患者菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者存在脊柱疾患的患者局麻藥和阿片類藥及和NSAID5聯合使用時是有協同作用。在一定的范疇內,硬膜外注入的阿片類鎮痛藥的劑量與鎮痛強度之間存在劑量——反映關系、這種劑量——鎮痛強度之間的關系含有一定的安全范疇,不應一味的大劑量以致引發嚴重的并發癥。患者PCEA,擬定PCEA的單次劑量及鎖定時間需要考慮的因素:患者的病情、手術部位、穿刺節段以及藥品的脂溶性、藥品起效時間和藥品鎮痛作用的持續時間等。多模式鎮痛根據不同類型手術術后所引發的疼痛強度實施多模式鎮痛。術后鎮痛有關統計醫務人員統計病人鎮痛前后生命體征變化,鎮痛效果,副作用及解決辦法和成果。術后鎮痛藥的配方和給藥統計表,可參考表一,術后鎮痛效果隨訪統計表見表二,常見副作用的解決原則見表三。表一:術后鎮痛藥的配方和給藥統計表術前鎮痛藥藥品名稱劑量給藥時間術后鎮痛配方鎮痛藥藥品名稱濃度或劑量鎮痛藥藥品名稱濃度或劑量其它藥品名稱濃度或劑量術后鎮痛模式負荷量(ml)持續輸注(背景)量(ml/h)沖擊(單次追加)劑量(ml)鎖定時間(min)開始-結束治療時間給藥總量(ml)表二:術后鎮痛效果隨訪統計表(1)鎮痛方案:PCEA(),PCIA(),其它__________________隨訪時間視覺評分(VAS)鎮靜評分(RAMSAY)惡心嘔吐瘙癢其它靜止運動有/無有/無有/無術后鎮痛效果隨訪統計表(2)鎮痛方案:PCEA(),PCIA(),其它_______________鎮痛配方:________________________________________________首劑____ml;持續給藥速度_____ml;單次追加量_____ml;鎖定時間_____min痛覺評分(VAS)鎮靜評分(RAMSAY)神經系統(意識)循環系統穩定尿潴留惡心嘔吐瘙癢其它靜止運動蘇醒嗜睡昏迷是/否有/無有/無有/無隨訪時間:年月日表三:副作用解決原則鎮靜評分=3立刻停用阿片藥品,緊急呼喊麻醉科醫生呼吸呼吸率≤8次／min或SpO2＜90%立刻停用阿片藥品,強疼痛刺激,給氧,機械通氣,靜注納絡酮,每次0.1～0.2mg,直至呼吸率＞8次／min,SpO2＞90%循環血壓或心率變化＞±30%基礎值消除因素,對癥解決惡心、嘔吐地塞米松2.5mgbid或甲潑尼龍20mgbid或氟哌啶1～1.5mg／d或5-HT3受體阻滯劑瘙癢VAS評分≥4抗組胺藥或小劑量納絡酮(<0.05mg)或布托啡諾1mg運動障礙評分≥1停用硬膜外鎮痛,評定所用鎮痛藥品和辦法與否恰當,排除其它可能因素并嚴密觀察病情。感覺異常有尿潴留有對癥解決常見術后鎮痛配方常見PCIA藥品的推薦方案:表四PCIA的推薦方案藥品(濃度)負荷劑量Bolus劑量鎖定時間持續輸注嗎啡(1mg/ml)1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼(10μg/ml)10-30μg10-30μg5-10min0-10μg/h舒芬太尼(2μg/ml)1-3μg2-4μg5-10min1-2μg/h布托啡諾0.5-1mg0.2-0.5mg10-15min0.1-0.2mg/h(2)PCEA合用于術后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥品(見表五)。表五硬膜外術后鎮痛的局麻藥和阿片藥品配方局麻藥\阿片藥布比卡因0.1%～0.15%羅哌卡因0.1％～0.2%舒芬太尼0.3～0.6ug/ml芬太尼2～4ug/mlPCEA方案初次劑量6～10ml維持劑量4～6ml/h沖擊劑量4～6ml鎖定時間20～30min最大劑量12ml/h表六常見的口服NSAIDs類藥品藥品每日最大劑量(mg)每次劑量(mg)次/日緩釋布洛芬(Ibuprofen)2400—3600400—6001—2緩釋雙氯芬酸(Diclofenac)75—15025—501—2美洛昔康(Meloxicam)7.5--157.5—151氯諾昔康(Lornoxicam)2483塞來昔布(Celecoxib)200--400100--2001--2表七注射用NSAIDs類藥品注射液劑量范疇(mg)起效時間(min)維持時間(h)使用方法和用量氯諾昔康(Lornoxicam)8—24203—6IV:8mg/次,2—3次/日,日劑量不應超出24mg酮洛酸(Ketoprofen)30—120504—6IM/IV:開始30mg/次,后來15mg-30mg/6h,最大量120mg/日,持續用藥不超出2日氟比洛芬酯(FlubiprofenAxetil)50--200158—12IV:50mg/次,2-4次/日;也可50mg首劑,100—500mg/d帕瑞昔布(Parecoxib)40--807—1312IM/IV:初次劑量40mg,隨即40mg/q12h,持續用藥不超出3日術后鎮痛流程觀察鎮痛效果及并發癥觀察鎮痛效果及并發癥并發癥解決術后病人疼痛評定制訂鎮痛方案及配方進行分析、評價、總結,執行整治方法進行分析、評價、總結,執行整治方法科室質量與安全控制小組每月進行鎮痛效果評定,提出整治方法慢性疼痛治療慢性疼痛的共同臨床特點重要體現為:自發性疼痛、痛覺過敏、觸誘發痛、感覺異常。慢性疼痛經常會伴有其它癥狀,如痛覺反映、情緒反映、內臟反映、軀體反映、運動功效障礙、自主神經功效障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神經病理性疼痛患者均可出現不同程度的心理障礙,如焦慮,緊張、抑郁、情緒低落、失望情緒等。疼痛診療是麻醉科業務范疇之一,三級醫院及有條件的二級醫院均應建麻醉科疼痛診療門診。疼痛診療門診工作必須有有關學科臨床診療知識和技能的高年資麻醉科醫師承當,醫師相對固定,可定時輪換,以保持疼痛診療的業務持續性,必要時可增設護士1~2人。門診應有固定的開設時間。疼痛門診應分別設定診察室和含有無菌條件的治療室。疼痛門診必須配備專供治療和急救的藥品、器械。做好藥品和器械的整頓、增補、保管和維護工作。關注病人心理障礙、藥品依賴和毒副作用等狀況。重視病史采集。治療過程嚴格執行醫療安全規章制度和操作常規,有治療方案和效果預測,可能發生的副作用、并發癥向患者及家眷告知,并征得同意。實施神經阻滯和微創治療時簽訂知情同意書。治療過程中,應親密觀察病情演變狀況和治療效果,治療后對患者應觀察15~30min,留觀到無全身異常反映和無神經功效障礙時才準許離院。、遇有疑難病例或操作意外時,應及時請上級醫師或有關科室會診,研究治療方案,及時解決。治療原則藥品治療:單一藥品治療疼痛緩和率低,應合理的用藥方案,應當是將針對不同疼痛機制的藥品聯合應用起到協同作用。藥品:阿片類鎮痛藥,非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。其它的治療辦法:物理療法、心理療法、中醫中藥、針灸療法、經皮神經電刺激、介入療法、微創治療、外科手術治療等多模式鎮痛辦法。多學科協作:在慢性疼痛診療過程中,由麻醉疼痛科醫師、精神科醫師、康復科醫師以及護士和中醫針灸治療師等多學科協作治療,能夠明顯提高治療效果。疼痛評定常見的評定計表:視覺模擬量表、數字評價量表、語言評價量表、麥一吉疼痛問卷、神經病理性疼痛量表、神經病理性疼痛癥狀調查表、簡要疼痛調查表、情緒評分表等。慢性疼痛的評定非常重要,首先應重視患者的主觀感受,但也必須對疼痛強度進行量化評定,還需要綜合評定和動態評定,重視對患者的心理評定,那些合并嚴重心理障礙的慢性疼痛的患者,其人格障礙和認知類型與疼痛親密有關。疼痛評定是疼痛有效管理的重要環節。(一)疼痛強度評分法1、視覺模擬評分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長100mm的標尺,一端標示”無痛”,另一端標示”最激烈的疼痛”,患者根據疼痛的強度標定對應的位置。2、數字等級評定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級,”0”為無痛,”10”為最激烈疼痛,4下列為輕度痛(疼痛不影響睡眠),4~7為中度痛,7以上為重度痛(疼痛造成不能睡眠或從睡眠中痛醒)。無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語言等級評定量表(VerbalRatingScale,VRS)將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表(Wong-BakerFacesPainRatingScale)0246810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重激烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖構成。這種辦法合用于交流困難,如小朋友(3-5歲)、老年人、意識不清或不能用言語精確表達的患者。附1:簡要疼痛評定計表(BPI)患者姓名:病案號:診療:評定時間:評定醫師:1.大多數人一生中都有過疼痛經歷(如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛)。除這些常見的疼痛外,現在您與否還感到有別的類型的疼痛?⑴是⑵否2.請您在下圖中標出您的疼痛部位,并在疼痛最激烈的部位以”Ｘ”標出。3.請選擇下面的一種數字,以表達過去24小時內您疼痛最激烈的程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)4.請選擇下面的一種數字,以表達過去24小時內您疼痛最輕微的程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)5.請選擇下面的一種數字,以表達過去24小時內您疼痛的平均程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)6.請選擇下面的一種數字,以表達您目前的疼痛程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)7.您但愿接受何種藥品或治療控制您的疼痛?8.在過去的24小時內,由于藥品或治療的作用,您的疼痛緩和了多少?請選擇下面的一種百分數,以表達疼痛緩和的程度。9.請選擇下面的一種數字,以表達過去24小時內疼痛對您的影響(1)對日常生活的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(2)對情緒的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(3)對行走能力的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(4)對日常工作的影響(涉及外出工作和家務勞動)(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(5)對與她人關系的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(6)對睡眠的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(7)對生活愛好的影響(無影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)癌癥疼痛診療疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一,嚴重影響癌癥患者的生活質量。初診癌癥患者疼痛發生率約為25%;晚期癌癥患者的疼痛發生率約為60％-80％,其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛(下列簡稱癌痛)如果得不到緩和,患者將感到極度不適,可能會引發或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀,嚴重影響患者日常活動、自理能力、交往能力及整體生活質量。癌痛可由多個因素造成。根據病因重要能夠分為:癌癥發展直接造成的疼痛、診療和治療癌癥引發的疼痛、癌癥患者并發疼痛性疾病。癌痛評定癌痛評定是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥疼痛評定應當遵照”常規、量化、全方面、動態”評定的原則。(一)常規評定原則。癌痛常規評定是指醫護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛,常規評定疼痛病情,并進行對應的病歷統計,應當在患者入院后8小時內完畢。對于有疼痛癥狀的癌癥患者,應當將疼痛評定列入護理常規監測和統計的內容。疼痛常規評定應當鑒別疼痛暴發性發作的因素,例如需要特殊解決的病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。(二)量化評定原則。癌痛量化評定是指使用疼痛程度評定計表等量化原則來評定患者疼痛主觀感受程度,需要患者親密配合。量化評定疼痛時,應當重點評定近來24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度,以及普通狀況的疼痛程度。量化評定應當在患者入院后8小時內完畢。癌痛量化評定普通使用數字分級法(NRS)、面部表情評定計表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種辦法。1.數字分級法(NRS):使用《疼痛程度數字評定計表》(見圖1)對患者疼痛程度進行評定。將疼痛程度用0-10個數字依次表達,0表達無疼痛,10表達最激烈的疼痛。交由患者自己選擇一種最能代表本身疼痛程度的數字,或由醫護人員詢問患者:你的疼痛有多嚴重?由醫護人員根據患者對疼痛的描述選擇對應的數字。按照疼痛對應的數字將疼痛程度分為:輕度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)。圖1.疼痛程度數字評定計表2.面部表情疼痛評分量表法:由醫護人員根據患者疼痛時的面部表情狀態,對照《面部表情疼痛評分量表》(見圖2)進行疼痛評定,合用于表達困難的患者,如小朋友、老年人,以及存在語言或文化差別或其它交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評分量表3.主訴疼痛程度分級法(VRS):根據患者對疼痛的主訴,將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。(1)輕度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無干擾。(2)中度疼痛:疼痛明顯,不能忍受,規定服用鎮痛藥品,睡眠受干擾。(3)重度疼痛:疼痛激烈,不能忍受,需用鎮痛藥品,睡眠受嚴重干擾,可伴自主神經紊亂或被動體位。(三)全方面評定原則。癌痛全方面評定是指對癌癥患者疼痛病情及有關病情進行全方面評定,涉及疼痛病因及類型(軀體性、內臟性或神經病理性),疼痛發作狀況(疼痛性質、加重或減輕的因素),止痛治療狀況,重要器官功效狀況,心理精神狀況,家庭及社會支持狀況,以及既往史(如精神病史,藥品濫用史)等。應當在患者入院后24小時內進行初次全方面評定,在治療過程中,應當在予以止痛治療3天內或達成穩定緩和狀態時進行再次全方面評定,原則上不少于2次/月。癌痛全方面評定普通使用《簡要疼痛評定計表(BPI)》(見附一),評定疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與她人交往等生活質量的影響。應當重視和激勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮,并根據患者病情和意愿,制訂患者功效和生活質量最優化目的,進行個體化的疼痛治療。(四)動態評定原則。癌痛動態評定是指持續、動態評定癌痛患者的疼痛癥狀變化狀況,涉及評定疼痛程度、性質變化狀況,暴發性疼痛發作狀況,疼痛減輕及加重因素,以及止痛治療的不良反映等。動態評定對于藥品止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間,應當統計用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。癌痛治療(一)治療原則。癌痛應當采用綜合治療的原則,根據患者的病情和身體狀況,有效應用止痛治療手段,持續、有效地消除疼痛,防止和控制藥品的不良反映,減少疼痛及治療帶來的心理負擔,以期最大程度地提高患者生活質量。(二)治療辦法。癌痛的治療辦法涉及:病因治療、藥品止痛治療和非藥品治療。1.病因治療。針對引發癌癥疼痛的病因進行治療。癌痛疼痛的重要病因是癌癥本身、并發癥等。針對癌癥患者予以抗癌治療,如手術、放射治療或化學治療等,可能解除癌癥疼痛。2.藥品止痛治療。(1)原則根據世界衛生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南,癌痛藥品止痛治療的五項基本原則以下:1)口服給藥口服為最常見的給藥途徑。對不適宜口服病人可用其它給藥途徑,如嗎啡皮下注射、病人自控鎮痛,較方便的辦法有透皮貼劑等。2)按階梯用藥指應當根據患者疼痛程度,有針對性地選用不同強度的鎮痛藥品。=1\*GB3①輕度疼痛:可選用非甾體類抗炎藥品(NSAID)。=2\*GB3②中度疼痛:可選用弱阿片類藥品,并可合用非甾體類抗炎藥品。=3\*GB3③重度疼痛:可選用強阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥品。在使用阿片類藥品的同時,合用非甾體類抗炎藥品,能夠增強阿片類藥品的止痛效果,并可減少阿片類藥品用量。如果能達成良好的鎮痛效果,且無嚴重的不良反映,輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥品。如果患者診療為神經病理性疼痛,應首選三環類抗抑郁藥品或抗驚厥類藥品等。3)準時用藥指按規定時間間隔規律性予以止痛藥。準時給藥有助于維持穩定、有效的血藥濃度。目前,控緩釋藥品臨床使用日益廣泛,強調以控緩釋阿片藥品作為基礎用藥的止痛辦法,在滴定和出現暴發痛時,可予以速釋阿片類藥品對癥解決。4)個體化給藥指按照患者病情和癌痛緩和藥品劑量,制訂個體化用藥方案。使用阿片類藥品時,由于個體差別,阿片類藥品無抱負原則用藥劑量,應當根據患者的病情,使用足夠劑量藥品,使疼痛得到緩和。同時,還應鑒別與否有神經病理性疼痛的性質,考慮聯合用藥可能。5)注意具體細節對使用止痛藥的患者要加強監護,親密觀察其疼痛緩和程度和機體反映狀況,注意藥品聯合應用的互相作用,并及時采用必要方法盡量減少藥品的不良反映,以期提高患者的生活質量。(2)藥品選擇與使用辦法應當根據癌癥患者疼痛的程度、性質、正在接受的治療、隨著疾病等狀況,合理選擇止痛藥品和輔助藥品,個體化調節用藥劑量、給藥頻率,防治不良反映,以期獲得最佳止痛效果,減少不良反映發生。1)非甾體類抗炎藥品是癌痛治療的基本藥品,不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制,含有止痛和抗炎作用,常見于緩和輕度疼痛,或與阿片類藥品聯合用于緩和中、重度疼痛。常見于癌痛治療的非甾體類抗炎藥涉及:布洛芬,雙氯芬酸,對乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞來昔布等。非甾體類抗炎藥常見的不良反映有:消化性潰瘍、消化道出血、血小板功效障礙、腎功效損傷、肝功效損傷等。其不良反映的發生,與用藥劑量及使用持續時間有關。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為:布洛芬2400mg/d,對乙酰氨基酚mg/d,塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥,用藥劑量達成一定水平以上時,增加用藥劑量并不能增強其止痛效果,但藥品毒性反映將明顯增加。因此,如果需要長久使用非甾體類抗炎藥,或日用劑量已達成限制性用量時,應考慮更換為阿片類止痛藥;如為聯合用藥,則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2)阿片類藥品。是中、重度疼痛治療的首選藥品。目前,臨床上常見于癌痛治療的短效阿片類藥品為嗎啡即釋片,長效阿片類藥品為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療,推薦選擇阿片受體激動劑類藥品。長久用藥阿片類止痛藥時,首選口服給藥途徑,有明確指征時可選用透皮吸取途徑給藥,也可臨時皮下注射用藥,必要時可自控鎮痛給藥。=1\*GB3①初始劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差別,需要逐步調節劑量,以獲得最佳用藥劑量,稱為劑量滴定。對于初次使用阿片類藥品止痛的患者,按照以下原則進行滴定:使用嗎啡即釋片進行治療;根據疼痛程度,擬定初始固定劑量5-15mg,Q4h;用藥后疼痛不緩和或緩和不滿意,應于1小時后根據疼痛程度予以滴定劑量(見表1)親密觀察疼痛程度及不良反映。第一天治療結束后,計算第二天藥品劑量:次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天治療時,將計算所得次日總固定量分6次口服,次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調節劑量,直到疼痛評分穩定在0-3分。如果出現不可控制的不良反映,疼痛強度﹤4,應當考慮將滴定劑量下調25％,并重新評價病情。表1.劑量滴定增加幅度參考原則疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％對于未使用過阿片類藥品的中、重度癌痛患者,推薦初始用藥選擇短效制劑,個體化滴定用藥劑量,當用藥劑量調節到抱負止痛及安全的劑量水平時,可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已使用阿片類藥品治療疼痛的患者,根據患者疼痛強度,按照表1規定進行滴定。對疼痛病情相對穩定的患者,可考慮使用阿片類藥品控釋劑作為背景給藥,在此基礎上備用短效阿片類藥品,用于治療暴發性疼痛。=2\*GB3②維持用藥。中國常見的長效阿片類藥品涉及:嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥品期間,應當備用短效阿片類止痛藥。當患者因病情變化,長效止痛藥品劑量局限性時,或發生暴發性疼痛時,立刻予以短效阿片類藥品,用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數不不大于3次時,應當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥準時給藥。阿片類藥品之間的劑量換算,可參考換算系數表(見表2)。換用另一種阿片類藥時,仍然需要認真觀察病情,并個體化滴定用藥劑量。表2.阿片類藥品劑量換算表藥品非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道:口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道:口服=1:1.2嗎啡(口服):可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服):羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸取)芬太尼透皮貼劑μg／h,q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量如需減少或停用阿片類藥品,則采用逐步減量法,即先減量30％,兩天后再減少25％,直到每天劑量相稱于30mg口服嗎啡的藥量,繼續服用兩天后即可停藥。=3\*GB3③不良反映防治。阿片類藥的不良反映重要涉及:便秘、