慢性病管理實施方案徐衛發[]3號徐家坪鎮中心衛生院基本公共衛生服務項目慢性病管理實施方案（試行）

各村衛生室：為認真貫徹貫徹《略陽縣疾病防止控制中心有關印發基本公共衛生慢性病及重性精神病管理服務項目工作計劃的告知》（略疾控發〔〕13號）、《略陽縣衛生局有關印發略陽縣基本公共衛生健康教育管理服務項目實施方案（試行）等六個實施方案（試行）的告知》（略衛發〔〕87號）等文獻規定，結合我鎮實際，制訂本實施方案。一、工作目的通過基本公共衛生服務項目的實施，建立和完善慢性病防治網絡。城鄉基層醫療衛生機構通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發現、患者管理和健康指導等服務，減少居民慢病重要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量。二、服務對象轄區內35歲及以上原發性高血壓和2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服務內容（一）高血壓管理1、高血壓篩查（1）、對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、就診時為其測量血壓。（2）、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引發血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診療為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診成果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。（3）、建議高危人群每六個月最少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。2、隨訪評定對原發性高血壓患者，每年要提供最少4次面對面的隨訪。①測量血壓并評定與否存在危急狀況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識變化、激烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處在妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急狀況之一，或存在不能解決的其它疾病時，須在解決后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室應在2周內主動隨訪轉診狀況。②若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到本次隨訪期間的癥狀。③測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。④詢問患者疾病狀況和生活方式，涉及心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽狀況等。⑤理解患者服藥狀況。3、分類干預①對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥品不良反映、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥品不良反映的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥品劑量、更換或增加不同類的降壓藥品，2周內隨訪。③對持續兩次出現血壓控制不滿意或藥品不良反映難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診狀況。④對全部的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制訂生活方式改善目的并在下一次隨訪時評定進展。告訴患者出現哪些異常時應立刻就診。4、健康體檢對原發性高血壓患者，每年進行1次較全方面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功效等進行粗測判斷。具體內容參考《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。（二）、糖尿病管理1、篩查對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年最少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。2、隨訪評定對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，最少進行4次面對面隨訪。①測量空腹血糖和血壓，并評定與否存在危急狀況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；故意識或行為變化、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超出100次/分鐘）；體溫超出39攝氏度或有其它的突發異常狀況，如視力忽然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險狀況之一，或存在不能解決的其它疾病時，須在解決后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室應在2周內主動隨訪轉診狀況。②若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到本次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。③詢問患者疾病狀況和生活方式，涉及心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入狀況等。④理解患者服藥狀況。3、分類干預①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥品不良反映、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。②對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反映的患者，結合其服藥依從狀況進行指導，必要時增加現有藥品劑量、更換或增加不同類的降糖藥品，2周內隨訪。③對持續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥品不良反映難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診狀況。④對全部的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制訂生活方式改善目的并在下一次隨訪時評定進展。告訴患者出現哪些異常時應立刻就診。4、健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全方面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功效等進行粗測判斷。具體內容參考《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家眷提供或直接轉自原承當治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療有關信息，同時為患者進行一次全方面評定，為其建立普通居民健康檔案，并按照規定填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。2、隨訪評定對應管理的重性精神疾病患者每年最少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評定；檢查患者的精神狀況，涉及感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功效狀況、服藥狀況及各項實驗室檢查成果等。其中，危險性評定分為6級（0級：無符合下列1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸告制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸告而停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸告而停止。涉及自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。3、分類干預根據患者的危險性分級、精神癥狀與否消失、自知力與否完全恢復，工作、社會功效與否恢復，以及患者與否存在藥品不良反映或軀體疾病狀況對患者進行分類干預。②.病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺少、有急性藥品不良反映或嚴重軀體疾病，對癥解決后立刻轉診到上級醫院。必要時報告本地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。②.病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功效狀況最少有首先較差，首先應判斷是病情波動或藥品療效不佳，還是伴有藥品不良反映或軀體癥狀惡化。分別采用在規定劑量范疇內調節現用藥品劑量和查找因素對癥治療的方法，必要時與患者原主管醫生獲得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步解決后觀察2周，若狀況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步解決無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診狀況。③.病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功效處在普通或良好，無嚴重藥品不良反映，軀體疾病穩定，無其它異常，繼續執行上級醫院制訂的治療方案，3個月時隨訪。④.每次隨訪根據患者病情的控制狀況，對患者及其家眷進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家眷提供心理支持和協助。4、健康體檢在患者病情許可的狀況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容涉及普通體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。三、服務流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖（三）糖尿病患者隨訪流程圖（四）、重性精神疾病患者隨訪流程圖四、服務規定（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理規定接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、醫務人員應主動與患者聯系，確保管理的持續性。（二）隨訪涉及預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉鎮衛生院、村衛生室可通過本地衛生診療和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，主動應用中醫藥辦法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民樂意接受服務。（六）每次提供服務后及時將有關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100％。注：轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過本地流行病學調查、社區衛生診療獲得或是選用我省（區、市）或全國近期高血壓患病率指標）。（二）高血壓患者規范管理率=按照規范規定進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。（三）管理人群血壓控制率=近來一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。（四）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區內糖尿病患者總人數×100％。（五）糖尿病患者規范健康管理率=按照規定進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。（六）管理人群血糖控制率=近來一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。（七）重性精神疾病患者管理率=全部登記在冊確實診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數×患病率）×100％。（八）重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范規定進行管理確實診重性精神疾病患者數/全部登記在冊確實診重性精神疾病患者數×100％。（九）重性精神疾病患者穩定率=近來一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/全部登記在冊確實診重性精神疾病患者數×100％。六、附件1、高血壓患者隨訪服務統計表2、型糖尿病患者隨訪服務統計表3、重性精神疾病患者個人信息補充表4、重性精神疾病患者隨訪服務統計表5、公共衛生項目資金管理6、村級慢病管理項目考核原則二0一一年三月十二日主題詞：慢病管理實施方案抄報：縣衛生局徐家坪鎮政府徐家坪鎮中心衛生院3月12日印發共印發24份

附件：1高血壓患者隨訪服務統計表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它：其它：其它：其它：體征血壓（mmHg）體重（kg)／／／／體質指數／／／／心率其她生活方式指導日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽狀況（咸淡）輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重心理調節□□1良好2普通3差□1良好2普通3差□遵醫行為□□1良好2普通3差□1良好2普通3差□輔助檢查*服藥依從性1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□藥品不良反映1無2有□1無2有□1無2有□本次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發癥□用藥情況藥品名稱1使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱2使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱3使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它藥品使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表闡明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉居民健康檔案管理服務規范的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫目前狀況，斜線后下填寫下次隨訪時應調節到的目的。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，規定每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如有其它陽性體征，請填寫在“其它”一欄。3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制訂下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相稱于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱于白酒“××兩”。白酒1兩相稱于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每七天幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前狀況，橫線下填寫下次隨訪時應達成的目的。攝鹽狀況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡狀況。根據患者飲食的攝鹽狀況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目的攝鹽狀況。心理調節：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者與否遵照醫生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：統計患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查成果。5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量局限性，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥品不良反映：如果患者服用的降壓藥品有明顯的藥品不良反映，具體描述哪種藥品，何種不良反映。7．本次隨訪分類：根據本次隨訪時的分類成果，由隨訪醫生在4種分類成果中選擇一項在“□”中填上對應的數字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其它異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其它異常、“不良反映”意為存在藥品不良反映、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾個狀況，填寫最嚴重的一種狀況，同時結合上次隨訪狀況擬定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥狀況：根據患者整體狀況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明使用方法、用量。9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在因素一欄寫明轉診因素。10.下次隨訪日期：根據患者本次隨訪分類，擬定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽訂其姓名。附件：22型糖尿病患者隨訪服務統計表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力含糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它其它其它其它體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質指數////1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其她生活方式指導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調節1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□遵醫行為1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其它檢查*糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日服藥依從性1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□藥品不良反映1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反映1無2偶然3頻繁□1無2偶然3頻繁□1無2偶然3頻繁□1無2偶然3頻繁□本次隨訪分類□□□□用藥情況藥品名稱1使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱2使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱3使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：使用方法和用量：種類：使用方法和用量：種類：使用方法和用量：種類：使用方法和用量：轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名

填表闡明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫目前狀況，斜線后填寫下次隨訪時應調節到的目的。如果是超重或是肥胖的患者，規定每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如有其它陽性體征，請填寫在“其它”一欄。3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制訂下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相稱于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱于白酒“××兩”。白酒1兩相稱于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每七天幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前狀況，橫線下填寫下次隨訪時應達成的目的。主食：根據患者的實際狀況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的累計量。心理調節：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者與否遵照醫生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，統計檢查成果。若患者在上次隨訪到本次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白或其它輔助檢查，應如實統計。5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量局限性，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥品不良反映：如果患者服用的降糖藥品有明顯的藥品不良反映，具體描述哪種藥品，何種不良反映。7．低血糖反映：根據上次隨訪到本次隨訪之間患者出現的低血糖反映狀況。8．本次隨訪分類：根據本次隨訪時的分類成果，由責任醫生在4種分類成果中選擇一項在“□”中填上對應的數字。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其它異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其它異常、“不良反映”意為存在藥品不良反映、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾個狀況，填寫最嚴重的一種狀況，同時結合上次隨訪狀況擬定患者下次隨訪時間，并告知患者。9．用藥狀況：根據患者整體狀況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明使用方法、用量。10．轉診：如果12．隨訪醫生簽名：隨轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在因素一欄寫明轉診因素。11.下次隨訪日期：根據患者本次隨訪分類，擬定下次隨訪日期，并告知患者。訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽訂其姓名。附件：3重性精神疾病患者個人信息補充表姓名：編號□□□－□□□□□監護人姓名與患者關系監護人住址監護人電話轄區村（居）委會聯系人、電話知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字：簽字時間年月日□初次發病時間年月日既往重要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無端外走10自語自笑11孤僻懶惰12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療狀況門診1未治2間斷門診治療3持續門診治療□初次抗精神病藥治療時間年月日住院曾住精神專科醫院/綜合醫院精神專科次目前診療狀況診療確診醫院確診日期近來一次治療效果1痊愈2好轉3無變化4加重□患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關鎖狀況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□經濟狀況1貧困，在本地貧困線原則下列2非貧困3不詳□專科醫生的意見(如果有請統計)填表日期年月日醫生簽字填表闡明1．對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時變更。2．監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人。3．監護人住址及監護人電話：填寫患者監護人目前的居住地址及能夠隨時聯系的電話。4．初次發病時間：患者初次出現精神癥狀的時間，盡量精確，可只填寫到年份。5．既往重要癥狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的狀況，填寫患者曾出現過的重要癥狀。6．既往治療狀況：根據患者接受的門診和住院治療狀況填寫。初次抗精神病藥治療時間，盡量精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數。7．目前診療狀況：填寫患者目前所患精神疾病的診療名稱，并填寫確診醫院名稱和日期。8．患病對家庭社會的影響：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的狀況，若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫對應的次數。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作普通教育等解決的案情，例如患者打、罵她人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于這類。肇事：是指患者的行為觸犯了中國《治安管理處分法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未造成被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9．關鎖狀況：關鎖指出于非醫療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。10．經濟狀況：指患者經濟狀況。貧困指低保戶。11．專科醫生意見：是指建檔時由家眷提供或患者原治療醫療機構提供的精神專科醫生的意見。如沒有有關信息則填寫“無”。

附件：4重性精神疾病患者隨訪服務統計表姓名：編號□□□－□□□□□隨訪日期年月日危險性0（0級）1（1級）2(2級)3(3級)4(4級)5（5級）□目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無端外走10自語自笑11孤僻懶惰12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠狀況1良好2普通3較差□飲食狀況1良好2普通3較差□社會功效狀況個人生活料理1良好2普通3較差□家務勞動1良好2普通3較差□生產勞動及工作1良好2普通3較差9此項不合用□學習能力1良好2普通3較差□社會人際交往1良好2普通3較差□患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關鎖狀況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□住院狀況0從未住院1目前正在住院2既往住院，現未住院末次出院時間年月日□實驗室檢查1無2有□服藥依從性1規律2間斷3不服藥□藥品不良反映1無2有□治療效果1痊愈2好轉3無變化4加重□與否轉診1否2是轉診因素：轉診至機構及科室：□用藥狀況藥品1：使用方法：每日(月)次每次劑量mg藥品2：使用方法：每日(月)次每次劑量mg藥品3：使用方法：每日(月)次每次劑量mg康復方法1生活勞動能力2職業訓練3學習能力4社會交往5其它□/□/□/□本次隨訪分類1不穩定2基本穩定3穩定0未訪到□下次隨訪日期年月日隨訪醫生簽名

填表闡明1.目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次