第十章腦功能監測濱州醫學院附屬醫院麻醉科史文文

第一節顱內壓監測

顱內壓（intracranialpressure,ICP）由顱腔內三種成分的含量組成：腦組織、血流和腦脊液，正常值小于15mmHg．ICP的監測對顱內高壓病人的診斷、指導治療和判斷預后都有重要的意義顱內壓的測定方法腦室內測壓硬膜外測壓腦組織壓腦室內測壓優點：測壓準確可靠便于放出腦脊液降低顱內壓、便于取腦脊液樣品檢驗和注入藥品了解腦室的順應性缺點：顱內病變使中線移位或腦室塌陷變形時，穿刺難以成功感染的危險硬膜外測壓應變計、電壓及電容傳感器測壓纖維光導法腦組織壓測量腦實質間液體的壓力，與局部腦血流和腦水腫關系密切，對顱內血流動力學的研究具有特殊意義適用于因腦室受壓較小、腦室內出血、較大開顱后需減壓及顱后窩術后等測壓困難者顱內壓監測的判斷顱內壓力的分級顱內壓的波型顱內壓力-容量關系顱內壓力的分級正常顱內壓〈15mmHg輕度升高15-20mmHg中度升高20-40mmHg重度升高〉40mmHg顱內壓的波形ICP波形是由Willis環和腦實質的波動所產生的三波峰組成：P1、P2和P3組成A波：是腦血管擴張，腦血流增加，引起ICP震蕩的結果B波：與腦血流的改變和顱腦順應性減弱有關，常見于腦外傷和腦脊液循環障礙的患者C波：正常或接近正常的波形，是不穩定的動脈壓引起ICP震蕩的結果

顱內壓力-容量關系利用壓力-容量反應，可及時了解顱腔代償能力的強弱。腦室內測壓時，將1ml液體快速注如側腦室，如果顱內壓上升超過4mmHg，表明顱腔已經使代償影響顱內壓的因素動脈二氧化碳分壓（Paco2）動脈氧分壓（Pao2）血壓中心靜脈壓其他腦血管對co2的反應很敏感，co2是腦血管最強的生理擴張劑研究表明，CBP隨Paco2的變化而變化，兩者的曲線關系在Paco230-70mmHg范圍時最陡，成S形。Pao2在60-300mmHg范圍內波動時，腦血流量和顱內壓基本不變當平均動脈壓在60-100mmHg范圍之內波動時，依靠腦的自動調節功能腦血流維持穩定，顱內壓不變胸內壓及中心靜脈壓對顱內壓有直接影響嗆咳、憋氣、正壓通氣、腹內壓升高等都可以使顱內壓升高其他影響顱內壓的因素：揮發性麻醉藥和氯胺酮靜脈麻醉藥甘露醇體溫第二節腦電監測腦電圖(electroencephalographyEEG)：腦電圖顯示的是腦細胞群自發而有節律的生物電活動，對缺血、缺氧敏感，可及時發現中樞神經系統功能的異常誘發電位(evokedpotential)：中樞神經系統在感受外在或內在刺激過程中產生的生物電活動的變化。有確切的解剖學意義腦電圖的分類α波：頻率8Hz-13Hz，波幅平均為25-75μV，以頂枕部最為明顯，安靜閉眼時出現β：18-30Hz，波幅25μV，以額區和中區最明顯，情緒緊張、激動和服用巴比妥類藥物時，β波增加，被稱為快波θ：4-7Hz，波幅20-50μV，見于淺麻醉時。δ：低于4Hz，波幅小于75μV，見于麻醉和深睡眠狀態。與θ波稱為慢波腦電圖的臨床應用腦缺血（氧）的監測：缺氧早期，出現快波，繼續缺血缺氧，波幅降低，頻率減慢，最后出現等電位線昏迷病人的監測：昏迷病人表現為δ，若恢復到θ或β，病情改善。病灶定位意義：國際標準10/20標準電極診斷及預后評估：EEG對于癲癇的診斷具有特異性腦電圖的計算機處理雙頻譜分析（bispectralindexanalyis）：BIS是目前以腦電來判斷鎮靜水平和監測麻醉深度的較為準確的一種方法腦電分布圖(brainelectricalactivitymapping)：BEAM利用計算機技術將不同頻率的腦電分布區用彩色圖像顯示，將腦電信號轉換成一種定量和定位的腦波圖像，直觀醒目，通俗易懂。BEAM的臨床應用正在不斷增加，如用于腦腫瘤、癲癇、腦血管病、精神分裂癥、代謝性腦病、對某些藥物的反應及睡眠。誘發電位的分類體感誘發電位(SEP)：聽覺誘發電位（AEP）：由聲音刺激經聽神經到腦干逐級傳入皮質聽覺中樞所產生。將AEP波形用數學的方法處理得到AEPindex視覺誘發電位(VEP)臨床應用疾病的診斷和預后的判斷:EP可客觀顯示腦干功能，被廣泛用于監測腦血管疾病、腦外傷及昏迷病人術中監測以防止永久性神經損傷麻醉深度的監測麻醉深度監測①能監測病人準確的鎮靜狀態，并與臨床鎮靜表現有較好的相關性②數據正確可靠③設置與使用方便，可從不同距離方便地獲取數據，結構緊湊，具有結構獨立性④能為臨床醫師提供決定性幫助⑤不受電磁與其它用電設備的干擾

BIS和AEPindex對麻醉深度監測各有特點，從兩者的作用機理來看，前者屬自發性腦電參數，后者屬誘發性腦電參數，兩者信號處理和傳導過程分別與皮質丘腦神經軸的不同功能部位相關。；從BIS和AEPindex對鎮靜程度和意識狀態的監測來講，兩者均可作為鑒別意識狀態和鎮靜程度的有效指標；從BIS和AEPindex對傷害刺激體動和自主神經反應的監測而言，AEPindex對傷害刺激的體動反應有一定的預見性。兩者的特異性和靈敏度均達不到100%的監測值雙頻指數（BispectralIndex,BIS）雙頻指數：在功率譜的基礎上，把能代表不同鎮靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標準化和數字化處理，最后轉變為一種簡單的量化指標（0~100）

，即BISBIS與麻醉藥BIS監測對于異丙酚或硫噴妥鈉麻醉的病人，有利于術后更早的恢復和拔管Katoh的研究提示BIS和地氟醚、七氟醚吸入濃度呈線性相關，但七氟醚濃度超過1.4%時，BIS不再隨濃度上升而下降Guignard的研究結果示BIS可以減少異氟醚的使用量，但在異氟醚麻醉的恢復沒有顯著性改善地氟醚麻醉的病人，由于減少藥物使用可減少術后惡心嘔吐的發生，增加病人對麻醉的滿意度吸入等效的氟烷與異氟醚，前者的BIS值顯著高于后者，這提示BIS不宜在氟烷麻醉時使用Sleigh的研究給出了全麻幾個過程中，BIS值的一般變化范圍全麻過程中BIS值的變化范圍BIS存在的不足之處BIS評定麻醉深度依賴于麻醉方法，主要反映病人的鎮靜和睡眠深度。使用大劑量阿片類藥物的病人對切皮無明顯體動反應時，仍可能顯示較高的BIS值BIS與警覺/鎮靜評分（OAA/S）有相關性。一雙盲研究示RSS鎮靜評分與BIS值之間也有較好的相關性，但兩者的變異性較大，且BIS對于由淺入深的變化過程中的反映欠佳BIS用于麻醉深度監測的研究日益受到重視。該指標可以較好地反映鎮靜藥作用程度、意識恢復程度和指導術中麻醉藥量的控制。但不同種類和劑量麻醉藥及不同給藥方法對BIS的影響不完全一致誘發電位（EP）臨床常用的誘發電位有軀體感覺、聽覺和視覺誘發電位。麻醉藥對上述三種誘發電位都有劑量相關的影響，而且病人本身的生理狀況如體溫，體液酸堿度，血壓，血細胞比容，PO2和PCO2也會影響到EP的測定的值AEPindex臨床應用Kurita研究結論是：AEPindex能夠有效預測在七氟醚麻醉中病人鎮靜深度和切皮的體動反應。Kenny等在進行閉環異丙酚靜脈麻醉中，以AEPindex為反饋指示指標，在術前AEPindex值為73.5，術中為37.8，意識恢