腦梗塞

概念：腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。第一頁第二頁，共43頁。腦部的血液供應頸內動脈系統（前循環）椎-基底動脈系統（后循環）第二頁第三頁，共43頁。第三頁第四頁，共43頁。病因

血管壁病變心臟病和血流動力學改變血液成份和血液流變學改變其他第四頁第五頁，共43頁。危險因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它第五頁第六頁，共43頁。overweightcoronaryheart

diseasehyperlipidemiacauses

腦卒中危險因素likeeatingfat喜吃肥食diabetesHypertension高血壓

冠心病

體重超重高脂血癥糖尿病第六頁第七頁，共43頁。腦血管疾病分類

腦血管疾病分類方法不同：依據神經功能缺失持續時間，不足24小時者稱為短暫性腦缺血發作（TIA），超過24小時者稱為腦卒中依據病情嚴重程度分為小卒中、大卒中和靜息性卒中依據病理性質可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞，后者包括腦出血和蛛網膜下腔出血第七頁第八頁，共43頁。腦梗塞的部位與癥狀缺失第八頁第九頁，共43頁。額葉病變顱神經麻痹:病灶側嗅覺障礙，視力可迅速下降，甚至完全消失。

運動障礙:額葉刺激性病變，出現對側上、下肢或面部的抽搐—杰克遜氏癲癇；全身性癲癇大發作；

反射異常:額葉運動前區病變，對側出現強握反射、摸索反射、犬反射及早期出現對側緊張性反射，對側上肢勒李氏（Leri）反射。

額葉性共濟失調:額葉病變，約半數患者出現坐立、行走障礙、轉身不穩，易向病灶對側傾倒。第九頁第十頁，共43頁。運動性失語:完全運動性失語和部分運動性失語，后者患者能發出一定言語，。

精神障礙:早期出現近記憶力障礙，無記憶力尚保存。情緒易波動，性欲沖動、激動、易怒為額葉病變的特征。

失寫癥、違拗癥、木僵狀態康復：額葉病變一般來說影響肢體運動功能的不多見，但是能引起肌張力增高，共濟失調，可出現失語，預后很差，治療期間注意面部及四肢的抽搐，如出現以放松手法治療。第十頁第十一頁，共43頁。顳葉病變顳葉癲癇自動癥:表現為發作性無意識地自傷、傷人、沖動、毀物等精神運動性興奮。失語癥聽覺障礙癱瘓共濟失調與眩暈

康復：顳葉損傷最典型的表現為無意識動作過多，配合程度差，一般都伴有失語。第十一頁第十二頁，共43頁。頂葉病變感覺障礙：可出現對側偏身的發作性異常感覺。運動障礙：可出現上運動神經元性癱瘓和尿便障礙失用癥：病變部位在優勢半球時可表現為失用癥，也可出現Gerstmann綜合癥（失用、失算、左右不分、不認手指）康復：利用神經肌肉本體感覺促進技術增加患者的深感覺及淺感覺的恢復，以先恢復關節本體感覺為主，治療時應注意增加患者對位置感、空間感的認識，有必要時加強實用性和算數的能力。第十二頁第十三頁，共43頁。枕葉病變雙眼全盲眼底正常，視覺誘發電位（VEP）檢查異常，有助于與偽盲及癔病鑒別。第十三頁第十四頁，共43頁。

單純的內囊損傷很少見一般都是周圍部位損傷累計內囊損傷，典型的損傷癥狀是“三偏征”偏癱、偏身感覺障礙、偏盲康復：病變涉及到內囊一般來說肢體運動障礙比較嚴重，預后比較差，盡量保證恢復患者的生活自理能力。內囊損傷第十四頁第十五頁，共43頁。意識障礙，意識障礙是較為常見的癥狀，臨床上患者多無明顯癥狀。

語言障礙運動障礙基底節病變第十五頁第十六頁，共43頁。

康復1.遲緩期：鼓勵患者做一些無重力運動，上肢盡量減少聯帶運動的形成，下肢以股四頭肌力量訓練為主。2.痙攣期：以分離運動訓練為主，此期禁止做強度大的力量訓練.、重心轉移的訓練：支撐相和擺動相的訓練、站立位平衡訓練，骨盆旋轉的練習，步行動作的分解動作，軀干肌的痙攣常被忽視，軀干肌痙攣能造成站立位不穩定，兩側軀體受力程度不同，重心轉移困難。第十六頁第十七頁，共43頁。丘腦病變

除三偏癥外，眼球運動比較突出，存在意識障礙，感覺障礙比較重，后期可出現丘腦性疼痛?？祻停呵鹉X病變影響的感覺障礙以淺感覺為主，以Rood治療方法為主，癥狀嚴重時也可擠壓關節以改善感覺。訓練時多注意引導動作的出現。第十七頁第十八頁，共43頁。腦干病變腦干包括中腦、腦橋和延髓三部分1.中腦癥狀群(1)眼球運動障礙(2)感覺障礙(3)運動障礙(4)瞳孔異常(5)Claude癥候群(6)精神及睡眠障礙2.腦橋癥狀(1)顱神經癥狀(2)感覺障礙(3)運動麻痹(4)小腦癥狀(5)精神及睡眠障礙3.延髓癥狀群(1)肢體癱瘓(2)感覺障礙(3)顱神經障礙(4)小腦癥狀(5)植物神經癥狀(6)精神癥狀第十八頁第十九頁，共43頁。

急性期治療

一般治療

臥床休息，注意對皮膚、口腔及尿道的護理，按時翻身，避免出現褥瘡和尿路感染等。第十九頁第二十頁，共43頁。急性期治療

一般治療

調控血壓：如收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療，以免加重腦缺血；如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也不需降血壓治療，應嚴密觀察血壓變化；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應給予緩慢降血壓治療，應嚴密觀察血壓變化，防治血壓降的過低。第二十頁第二十一頁，共43頁。急性期治療

一般治療控制血糖：

腦卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表現或是應激反應。當患者血糖增高超過11.1mmol/l時，應立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/l以下。第二十一頁第二十二頁，共43頁。急性期治療

一般治療吞咽困難的處理

大約30％～65％的急性卒中患者會出現吞咽困難，吞咽困難治療的目的時預防吸入行肺炎，避免因飲食社區不足導致的體液缺失和營養不良。水、茶等稀薄液體最易導致誤吸。第二十二頁第二十三頁，共43頁。急性期治療

一般治療肺炎的處理約5.6％卒中患者合并肺炎，誤吸時卒中合并肺炎的主要原因，肺炎時患者死亡的一個主要原因，急性腦卒中還可以并發急性神經源性肺水腫。治療主要包括呼吸治療（如氧療）和抗生素治療，藥敏實驗有助于抗生素的選擇。第二十三頁第二十四頁，共43頁。急性期治療

一般治療上消化道出血的處理是腦卒中患者急性期臨床上較常見的嚴重并發癥，病死率較高，是由于胃、十二指腸粘膜出血性糜爛合計行潰瘍所所致。胃內灌洗使用制酸止血藥物防治休克第二十四頁第二十五頁，共43頁。急性期治療

一般治療水電解質紊亂的處理由于神經內分泌功能的紊亂、意識障礙、進食減少、嘔吐、中樞性高熱等原因，尤其是脫水治療時，常并發水電解質紊亂，進一步加重腦組織的損害，嚴重時可危機生命。第二十五頁第二十六頁，共43頁。急性期治療

一般治療心臟損傷的處理：

主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等，失急性期腦血管病的主要死亡原因之一。早期密切觀察心臟清苦抗，必要時行動態心電監測及心肌酶譜測查，及時發現心臟損傷。第二十六頁第二十七頁，共43頁。急性期治療

專科治療-1.溶栓治療溶栓治療：從病人開始發病到開始溶栓的時間稱為治療時間窗。目前醫學界已認可的腦動脈閉塞6小時內腦組織病理改變不明顯，屬可逆性，治療效果好，可提高病人的生存率，減少病人的致殘率，改善病人的生活質量。常用rt-PA。近來，美國國立神經病學卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治療應在4.5h。這就要求對急性腦梗塞病人從識別、輸送、診斷至開始治療時間越短越好。第二十七頁第二十八頁，共43頁。急性期治療

?？浦委?1.溶栓治療

溶栓的適應癥：

1．CT排除顱內出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現，顯示正常；

2．病人有明顯的臨床癥狀(偏癱、失語、昏迷等)，排除短暫性腦缺血發作(其癥狀和體征絕大多數持續不足1小時)；

3．無出血性疾病。第二十八頁第二十九頁，共43頁。急性期治療

?？浦委?2.抗血小板聚集抗血小板聚集治療：發病早期給予血小板聚集藥物阿司匹林，可降低卒中的復發率，改善患者的預后。第二十九頁第三十頁，共43頁。急性期治療

專科治療-3.介入治療介入治療：包括顱內外血管經皮腔內血管成形術及血管內支架置入等，其與溶栓治療的結合已經越來越受到重視。第三十頁第三十一頁，共43頁。急性期治療

?？浦委?4.其它相關治療抗凝治療：主要目的：阻止血栓的進展，防止腦卒中復發，并預防腦梗塞患者發生深靜脈血栓形成和肺栓塞。目前常用的藥物有肝素，低分子肝素和華法林。中度到重度患者不推薦使用。降纖治療：常用的藥物有巴曲霉，降纖酶和安克洛酶。每次用藥之前需進行纖維蛋白原的檢測。腦保護治療：（1）.神經保護劑（2）.亞低溫治療降顱壓治療改善腦血管循環：擴容，血液稀釋，中醫中藥等。第三十一頁第三十二頁，共43頁。常見診斷語言溝通障礙意識障礙軀體活動障礙焦慮/抑郁知識缺乏吞咽障礙診斷///第三十二頁第三十三頁，共43頁。1.保持呼吸道通暢：如開放氣道，取下義齒，防舌后墜，窒息，誤吸等。2.病情監測：生命體征，意識，瞳孔3.日常生活護理：氣墊床，定時翻身拍背，口腔護理，會陰擦洗。4.飲食護理：高熱量，高維生素，充足的水分。意識障礙第三十三頁第三十四頁，共43頁。

軀體活動障礙1.生活護理.安全護理.康復護理2.用藥護理：

1）使用溶栓抗凝藥物時應嚴格把握藥物劑量

2）使用擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，應監測血壓的變化，減慢輸液滴速。

3）使用低分子右旋糖酐改善微循環時，可出現發熱，皮疹甚至過敏性休克，應密切觀察。3.心理護理第三十四頁第三十五頁，共43頁。

吞咽障礙1.評估吞咽障礙的程度：如洼田飲水實驗。2.飲食護理：必要時給予胃管鼻飼。3.防止窒息：定時回抽胃液，床旁備吸引裝置，囑病人頭取側臥，及時清理口鼻分泌物。保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎。第三十五頁第三十六頁，共43頁。

語言溝通障礙1.心理護理：耐心解釋不能說話或吐字不清的原因，鼓勵克服羞澀心里，多給予肯定與表揚。2.溝通方法指導：鼓勵病人采取任何方式向醫護人員或家屬表達自己的需要等。3.語言康復訓練:肌群運動訓練，發音訓練，復述訓練，命名訓練，刺激法訓練等。第三十六頁第三十七頁，共43頁。腦梗塞出院指導（1）指導患者繼續保持良好生活習慣，定時作息，保證充足睡眠。堅持適當運動與體育鍛煉，選擇自己感興趣且體力所能的活動，如:散步、跳舞、太極拳等，避免過度勞累。（2）注意保持愉快的心情，穩定的情緒，避免過于激動和緊張焦慮。（3）合理安排膳食，控制脂肪攝入，選擇清淡、含粗纖維多的食物，控制好體重。第三十七頁第三十八頁，共43頁。腦梗塞出院指導（4）康復鍛煉:腦梗塞患者的肢體功能鍛煉是一個長時間堅持鍛煉的過程，應盡可能的在日常生活中進行動作訓練。如:握球、編制毛線、揀豆子、撥算珠、寫字、戶外活動等，促進患者肢體功能和生活自理能力恢復。語言功能訓練:應指導患者持之以恒地做舌運動，學習發音，使用圖片、字卡等多種方法，加強患者語言功能的訓練，促進語言恢復。第三十八頁第三十九頁，共43頁。腦梗塞出院指導（5）給患者講清楚:定期到醫院復查血糖、血脂和血壓。積極治療原發疾病，堅持正確服藥以防腦梗塞再發。（6）指導患者注意及早發現腦缺血先兆，如出現:手指麻木無力、短暫失明或短暫說話困難、眩暈、步態不穩等現象，應立即到醫院檢查，以便及早給予處理。第三十九頁第四十頁，共43頁。腦梗塞出院指導總