膽道損傷的護理主講人：主要內容一膽道損傷的相關知識二膽道損傷的護理原則11膽道損傷的相關知識1基本概念2臨床表現3診斷與治療一膽道損傷的相關知識1基本概念膽道損傷是指創傷或者腹部手術誤傷引起的肝內、外膽管的損傷，分為創傷性和醫源性膽道損傷兩大類，后者占絕大多數。

各種膽管損傷的直接結果常表現為膽管感染、膽管狹窄（不全梗阻）和（或）膽瘺形成，以及諸多的繼發性肝臟和全身的損害。1基本概念醫源性膽道損傷是指外科手術時意外的造成膽道損傷，通常是肝外膽道的損傷。主要見于膽道手術，尤其是膽囊切除術，此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發生，肝移植術后膽管狹窄的發生亦時有報告。1基本概念醫源性膽道損傷的病因1.解剖因素

膽囊三角變異非常多見，主要有右側副肝管的出現，膽囊管與肝外膽管結合部位的異常等。若結石嵌頓更增加了解剖的復雜性。除了膽管的變異以外，肝動脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術中辨認不清容易導致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。1基本概念醫源性膽道損傷的病因2.病理因素如發生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎癥、內瘺使正常的解剖關系難以辨認，增加了手術的難度。同時也增加了發生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周圍組織炎癥粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術時可能損傷膽管，甚至損傷門靜脈。1基本概念醫源性膽道損傷的病因3.技術因素手術者的經驗以及認真態度是膽囊切除術成功的重要因素。此外術中麻醉情況、術中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術成功的因素。2臨床表現1.早期膽管損傷（1）膽漏多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發生膽總管殘端漏的病人。（2）阻塞性黃疸見于膽總管或肝總管的部分或完全的結扎或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。（3）膽總管十二指腸內瘺一般在術后第7天從T形管內流出大量的發臭液體，內含棕黃色渾濁絮狀物。病人常常出現寒戰高熱，但一般不出現黃疸或僅有輕度黃疸。（4）感染膽管出現梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細菌繁殖誘發膽道急性感染。出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀。2臨床表現2.晚期膽管狹窄（1）反復發作的膽道感染晚期膽管狹窄的病理基礎是漸進性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發膽道感染，嚴重時出現敗血癥，甚至Charcot五聯癥。（2）阻塞性黃疸膽管狹窄是一漸進持續性的病變，在早期一般無黃疸。但隨著狹窄口的進一步縮窄，隨之出現阻塞性黃疸，并漸進性加重。（3）膽汁性肝硬化由于長時間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內壓力過高，膽小管破裂后膽汁漏入肝細胞造成纖維結締組織增生，肝組織的變性壞死，最后導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。（4）膽管結石膽管狹窄造成的膽汁淤積，反復發作的膽道感染都是誘發結石形成的高危因素。3診斷及治療診斷：膽道狹窄的病人，其血清堿性磷酸酶水平往往升高，血清膽紅素隨癥狀波動，但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發作時，血培養常呈陽性結果。對可疑病例，均應行必要的輔助檢查，影像學檢查起著十分重要的作用。術后可疑的病人應行BUS、CT、經皮肝穿刺膽管造影術（PTC）、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽胰管造影（MRCP）、T形管膽道造影等檢查，以明確診斷。ERCP3診斷及治療治療：處理膽管損傷的原則及術式要視損傷時的時間、部位、類型而定。1.術中診斷的膽管損傷術中及時發現并處理最為理想，因為組織健康修復成功率高，同時避免了再次手術時的困難、被動及危險性。2.術后早期診斷的膽管損傷術后早期發現有膽管損傷時，要請原手術者回憶手術過程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協助診斷。3.晚期膽管狹窄晚期膽管狹窄的治療比較復雜，除了手術治療外，手術時機的選擇、術前準備的完善、術后處理都十分重要。22護理原則二護理原則1術前護理2術后護理3小結1.心理護理膽道損傷病人多需再次手術治療，大多數病人由于第一次手術的失敗，擔心治療后的效果不佳，易產生疑慮、焦慮和恐懼等不良心理。1術前護理1.心理護理對此應采取以下護理措施:關心體諒病人,耐心向其解釋有關本病的知識及相關治療與護理的重要性,說明心理因素、精神狀態與肝膽疾病預后的關系,幫助患者重樹戰勝疾病的信心;介紹本病的治療現狀,成功病例及主管醫師的技術水平和高度的工作責任心,使患者對所接受的治療充滿信心。1術前護理2.減輕焦慮患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術耐受力缺乏信心，擔心手術意外和手術效果。1術前護理2.減輕焦慮對此應采取如下措施：積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心的感受，讓病人產生信賴感。說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術及護理。及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰勝疾病的信心。1術前護理3.營養支持營造良好的進餐環境，提供清淡爽口的飲食。對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當時有藥物控制，鼓勵病人盡可能經口攝入營養素。不能經口進食或經口攝入不足者，根據其營養狀況，給予腸內、腸外營養支持，以改善病人營養狀況，提高對手術及其他治療的耐受性，促進康復。1術前護理1.發熱護理

術后常規抗炎治療

5～7

d；注意保暖、防止受涼，多飲水；體溫超過

39℃，予以物理或藥物降溫，出汗多時靜脈補液，保證液體人量

，同進加強口腔和基礎護理。

2術后護理2.功能損害的護理

由于術前較長期膽汁淤積所致，肝功能酶系出現持續性增高，可持續1～3

w或更長。術后注意觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小變化

，同時還應注意神志變化，警惕肝昏迷發生；手術治療膽道通暢后食欲逐漸恢復，鼓勵患者少食多餐

，多吃水果、蔬菜、牛奶、魚和瘦肉，保證熱量的供給，以降低肝糖元分解，減輕肝臟負擔；有肝功能損害病人，囑其臥床體息，保證充足睡眠，講解相關知識，取得病人配合，準確執行保肝護肝支持治療，促進肝功能恢復。

2術后護理3.腹部及全身情況的觀察與護理

術后嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心,有無腹部壓痛、反跳痛以及肌緊張,注意體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化,及時發現術后內出血、膽瘺及腹腔內化膿性感染等嚴重并發癥。2術后護理4.引流管的觀察與護理

膽道修復術后一般均須置“T”形管或“Y”形管作內支撐引流。支撐時間至少6～9個月,既保持了膽道的正常解剖結構,又保證了吻合口膽道上皮的生長。2術后護理4.引流管的觀察與護理

引流管的護理要點:穩妥固定,嚴防脫落,向患者說明引流對治療的重要作用及脫落后可能造成的嚴重后果,促使患者思想上高度重視;保持引流管通暢,若引流膽汁突然減少或無膽汁引流出,應先從上至下擠捏體外引流管,無效時用生理鹽水加入慶大霉素80000u低壓緩慢沖洗,當沖洗不暢或有外滲時則停止沖洗,檢查引流管是否已經脫落或堵塞;觀察紀錄24h引流量、性狀及顏色。隨著病情好轉,炎癥控制,引流出膽汁色澤應逐漸轉為深黃,量逐漸減少且清晰無沉渣,否則提示有異常情況,應及時報告醫生作相應處理。2術后護理5.黃疸的觀察及護理術后觀察患者黃疸是否逐漸消退,大便顏色有無逐漸轉為正常,術后患者黃疸未消退且有進行性加重,大便顏色變淺或呈陶土色,說明膽道有梗阻或引流不暢,應進一步查找原因及作相應的處理。2術后護理術后膽道損傷給病人帶來了重復的痛苦,足以引起高度重視及防范。術后有效的觀察護理、早期發現、及時有效處理可降低再次手術對患者正常生理的破壞,護理的質量直接關系到手術成敗。術前應針對發病原因、損傷部位、術中難點、術后可能發生的情況,制訂有效的護理措施;術后護理必須遵循無菌操作原則,并嚴格進行生命體征觀察,防止切口感染;對T型管置入應規范,并掌握切口管理、管道沖洗、置管更換及夾管原則;熟練掌握臥位及與引流袋的相互影響因素,防止引流管逆流造成污染;加強對病人的健康指導,以促進早日康復。3小結感謝聆聽

贈送以下課件

美麗的鄉間小路，暮歸的老牛，繽紛的云彩……讓我們隨著歌聲走進鄉村人家去看一看吧！播放歌曲2鄉下人家第一課時第二課時

陳醉云，原名陳英儒，自號醉云樓主，廣東臺山人。

主要作品：《寒星集》《鄉下人家》《愛的樂章》《醉云集》等。第一課時和諧gòuguānpǔsùshuài朗讀課文掃清障礙構成雞冠花樸素率領tǎng倘若fù附近dǎo搗衣huì繪畫xié我會認率多音字從他們的房前屋后走過，你肯定會瞧見一只母雞，率領一群小雞，在竹林中覓食。shuài由于他精神集中,所以學習效率很高。lǜ我會寫覓聳踏倘繪諧寄眠gòushìdūnfèngxùlìshuàimìsǒngtàtǎnghuìxiéjìmián構飾蹲鳳序例率左右結構上下結構上中下結構半包圍結構構蹲飾率倘繪聳諧鳳序覓例寄踏眠識字方法看圖識字：鳳鳳仙花鳳凰字理識字：

眠形聲字，目表示意思，它的形狀像眼睛，表示閉上眼睛。本義是閉目合眼，引申為睡眠。率shuài

巧記：摔斷了手（“摔”去掉“扌”）。重難點字書寫指導注意中間部分筆順：從中間到兩邊蹲dūn巧記：小腳（足）在左邊，

“酋”長右邊“寸”上站。這里面有一橫。蹲下搗衣和諧裝飾雞冠花摘蘋果識字游戲率領倘若照例：按照慣例，按照常情。文中指鄉下人家按常理總要養幾只雞鴨之類的家禽。

到了明天，太陽照例會從東方升起來。詞語解釋外面的世界很精彩,走出去天高地闊。天高地闊：天地之間形成的范圍的地方。文中指鄉下人家無拘無束的自然生活。自由讀課文，圈畫出表示鄉下人家空間位置以及時間的詞語吧！屋前門前的場地屋后空間順序春雨過后夏天傍晚秋天到了時間順序整體感知

讀了課文之后，鄉下人家給你留下了怎樣的印象呢?你能用文中的一句話來說說嗎？鄉下人家，不論什么時候，不論什么季節，都有一道獨特、迷人的風景。

鄉下人家美在哪里呢？下節課我們一起去欣賞！一、用“√”畫出每組里和其他詞語不是同一類的詞語。絲瓜苦瓜黃瓜冬瓜哈密瓜2.燕子螳螂蟬天牛紡織娘3.鳳仙芍藥鮮花玫瑰雞冠花√√√課堂演練二、將下列搭配恰當的詞語用線連起來。搭種搗衣服瓜架南瓜三、按要求寫出四字詞語。

1.由“明月高照，周圍一片安寧，忙碌了一天的人們早已進入夢鄉”你想到了（）。2.“幾場春雨過后，到那里走走，你常常會看見許多鮮嫩的筍，成群地從土里探出頭來”這句話里描寫的是（）。月明人靜雨后春筍

上節課，我們了解到課文按照空間順序和時間順序向我們展示了鄉下獨特、迷人的風景，這節課讓我們再次走進鄉村人家，走進這迷人的風景畫中去吧！第二課時情境音樂

作者描寫的鄉村風景，仿佛美麗的風景畫。如果給課文配上畫，你覺得可以畫幾幅？想象這些美景，為每一幅美景取一個如詩如畫的名字吧！（課后第1題）互動課堂瓜藤攀檐圖（）攀上棚架，爬上屋檐瓜藤鮮花綻放圖（）（）（）（）依著時令，順序開放芍藥鳳仙雞冠花大麗菊雨后春筍圖鮮嫩的（），成群地從土里（）來。筍探出頭雞鴨覓食圖（）率領小雞母雞（）水中（）鴨子覓食院落晚餐圖桌椅飯菜搬到門前，（）地吃起來天高地闊月夜睡夢圖（）的夜里（）地進入夢鄉月明人靜甜甜蜜蜜這些美麗的風景畫中，你最喜歡哪一處景致呢？同桌互相交流，表達出自己的感受吧！（課后第2題）青、紅的瓜，碧綠的藤和葉，構成了一道別有風趣的裝飾，比那高樓門前蹲著一對石獅子或是豎著兩根大旗桿，可愛多了。瓜藤攀檐圖色彩美，體現喜愛色彩美別有風趣、可愛威嚴單調對比風趣可愛，體現喜愛農家小屋前攀著棚架爬上屋檐的（）的藤和葉子，青色的瓜、紅色的瓜點綴在其中，色彩是那么（），我眼中的農家小屋是那么（），（）!你來用自己的語言，說一說眼前浮現的畫面吧！綠綠明麗質樸自然親切可愛你想象出的畫面是不是很美呢？快來伴著音樂，帶著對這幅美景的喜愛之情朗讀一下吧！朗讀指導青、紅的瓜，碧綠的藤和葉，構成了一道別有風趣的裝飾，比那高樓門前蹲著一對石獅子或是豎著兩根大旗桿，可愛多了。伴讀音樂有些人家，還在門前的場地上種幾株花，芍藥，鳳仙，雞冠花，大麗菊，它們依著時令，順序開放，樸素中帶著幾分華麗，顯出一派獨特的農家風光。鮮花綻放圖獨特美，體現喜愛獨特美樸素華麗隨處可見花朵艷麗反義詞春天來了，（）的芍藥開花了；夏雨過后，（）的鳳仙散發著清香；秋風陣陣，（）的（）露出了笑臉……這些花朵真是太美麗了！

花開的景象真迷人，你來想象一下花朵依次開放的畫面吧，記得表達出自己的感受。艷麗紅艷艷大麗菊華貴鮮花綻放圖多美啊，怪不得作者這么喜愛它，讓我們來齊讀這幅獨特的風景圖吧！朗讀指導伴讀音樂幾場春雨過后，到那里走走，你常常會看見許多鮮嫩的筍，成群地從土里探出頭來。數量多（課后第3題）雨后春筍圖生機勃勃探出頭擬人淘氣男女生對讀，看誰能讀出春筍的淘氣！擬人句，體現喜愛

擬人即把物當做人來寫，賦予“物”以人的言行或思想感情等。

好處形象地表現事物特征，鮮明地表達作者的思想感情，語言親切感人。擬人讀一讀，寫一寫，用擬人的修辭手法完成句子。許多鮮嫩的筍，成群地從土里探出頭來。小草悄悄地從土里（）出了嫩綠的小腦袋。小鳥在枝頭歡快地（）。小樹擺動著枝葉，向我們（）。探唱歌點頭笑仿寫雞鴨覓食圖從他們的房前屋后走過，你肯定會瞧見一只母雞，率領一群小雞，在竹林中覓食；或是瞧見聳著尾巴的雄雞，在場地上大踏步地走來走去。生活悠閑擬人從他們的房前屋后走過，你肯定會瞧見一只母雞，率領一群小雞，在竹林中覓食；或是瞧見長尾巴的雄雞，在場地上來回地走。從他們的房前屋后走過，你肯定會瞧見一只母雞，帶著一群小雞，在竹林中覓食；或是瞧見聳著尾巴的雄雞，在場地上大踏步地走來走去。全班齊讀，讀出公雞的威風。母雞盡責、公雞威風對比讀一讀讀出鴨子的悠閑。悠閑

他們的屋后倘若有一條小河，那么在石橋旁邊，在綠樹蔭下，你會見到一群鴨子游戲水中，不時地把頭扎到水下去覓食。即使附近的石頭上有婦女在搗衣，它們也從不吃驚。仿寫

即使我們在學習上取得了優異的成績，也不能驕傲自滿。用上“即使……也……”，仿寫假設關系的句子。他們把桌椅飯菜搬到門前，天高地闊地吃起來。場所開闊豪爽院落晚餐圖（課后第3題）質樸天高地闊頂天立地冰天雪地開天辟地驚天動地歡天喜地詞語積累（互為近義詞的詞語）天邊的紅霞，向晚的微風，頭上飛過的歸巢的鳥兒，都是他們的好友。它們和鄉下人家一起，繪成了一幅自然、和諧的田園風景畫。景物自然、和諧，體現喜愛將近晚上，紅霞輝映，晚風（）地吹拂，倦鳥（），在這奇妙的大自然的懷抱里，邊享用晚飯，邊（），真是一幅（）的院落晚餐圖。發揮想象，用自己的語言說一說這幅院落晚餐圖。輕輕歸巢和諧閑話家常

秋天到了，紡織娘寄住在他們屋前的瓜架上。月明人靜的夜里，它們便唱起歌來：“織，織，織，織呀！織，織，織，織呀！”那歌聲真好聽，賽過催眠曲，讓那些辛苦一天的人們，甜甜蜜蜜地進入夢鄉。月夜睡夢圖讓我們伴著紡織娘的歌聲，來讀一讀月夜睡夢圖吧！紡織娘歌聲好聽，體現喜愛鄉下人家的每一個畫面都讓我們陶醉了，也讓作者陶醉了，難怪作者發出這樣的贊嘆：鄉下人家，不論什么時候，不論什么季節，都有一道獨特、迷人的風景。獨有的，與一般不同的使人陶醉，使人迷戀中心句總結概括，體現喜愛中心句鄉下人家，不論什么時候，不論什么季節，都有一道獨特、迷人的風景。請你用下面的句式來說說你從中體會到的課文表達的思想感情吧！鄉下人家，不論

,還是

,不論

,還是

，都有一道獨特、迷人的風景，我對鄉村生活充滿了

。早晨秋冬晚上春夏喜愛

1.你知道應該用什么感情來朗讀這一幅幅美麗的鄉村風景圖了嗎？（）A.喜愛B.深情C.憤怒

2.朗讀這些風景圖時，應該用怎樣的語氣呢？（）A.平淡B.激昂C.喜悅朗讀指導AC小練筆你眼里的鄉村景致是怎樣的？用一段話寫下來吧！也可以寫一寫自己喜歡的地方，注意表達出自己的感受哦！地點提示：校園、公園、游樂園……修辭提示：擬人感受提示：怡然自得、悠閑自在、

心曠神怡……（課后選做題）四川丹巴山寨江西婺源福建土樓村安徽宏村我們的祖國日新月異，鄉村的風景如詩如畫，愿社會主義新農村越來越美！瓜藤攀檐圖無論何時，都有一道獨特、迷人的風景。鄉下人家鮮花綻放圖雨后春筍圖雞鴨覓食圖院落晚霞圖月夜睡夢圖結構梳理本文按照

順序和

順序交叉描寫的方法，展現了鄉下人家

、

的鄉村生活，表達了作者對鄉村生活的

之情。時間自然和諧喜愛主題概括空間《我愛鄉村的傍晚》節選

①近處，是一片金黃的稻田。②晚風吹來，稻苗一起一伏的，我仿佛置身于一片