股骨頸骨折護理查房主講人：查房目的1.掌握股骨頸骨折及人工髖關節置換術的相關知識及護理2.防止術后并發癥的發生3.針對患者的護理問題，更好的落實護理措施4.加快患者的康復，了解健康教育的落實效果5.征求患者及家屬的滿意度01020304病例介紹疾病知識介紹護理診斷與護理措施康復指導CONTENTS目錄病例介紹01PARTONE36床患者XXX，女，80歲，主訴2019年1月27日行走時不慎摔倒，致左髖部疼痛，活動受限，無法行走，未予特殊處理。于2014年2月3日來我院就診，攝片示：左股骨頸骨折。自述患有冠心病多年，自行口服藥物治療，以“1、左股骨頸骨折2、冠狀動脈性心臟病”為診斷收住我科。入院查體：T:36.5℃P:80/minR:18/minBP:135/80mmHg；患者神志清楚，精神可，心肺腹查體未及明顯異常。查患者左髖部局部壓痛、叩擊痛明顯，左下肢屈曲外旋短縮畸形，左髖部腫脹，膝關節、踝關節活動尚可無壓痛，趾端感覺正常。既往史：冠心病病史病例介紹病例介紹輔助檢查：X線片示：左股骨頸骨折診斷：1.左股骨頸骨折

2.冠狀動脈性心臟病處理：患者于次日八時行左股骨頸骨折人工股骨頭置換術

患者于2014年2月4日晨8：00，在全麻下行“左人工股骨頭置換術”，于11：00返回病房，麻醉已清醒，心率62、呼吸17、血壓158/70、氧飽和度99%。給予吸氧，心電監測，靜脈輸液通暢，留置導尿，傷口引流管固定通暢，引出暗紅色血性液，患肢保持外展中立位，醫囑骨科術后一級護理，治療給予抗炎、活血、促進骨代謝、營養及保護胃黏膜藥物應用。根據病情，術后第一天拔除傷口引流管，遵醫囑拔除尿管。術后第二日治療繼續應用抗感染、抗凝、活血、營養藥物，指導患者做股四頭肌靜態舒縮運動及踝部運動。02疾病知識介紹PARTTWO疾病知識介紹股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆解剖(Anatomy)

股骨是人體中最大的長管狀骨，其上端朝向內上方，其末端膨大呈球形，叫股骨頭。頭的外下方較細的部分稱股骨頸，頸體交界處的外側，有一向上的隆起，叫做大粗隆，其內下方較小的隆起叫做小粗隆疾病知識介紹股骨頭的血供正常髖關節（hipjoint)：是球窩關節，股骨頭嵌入骨盆的關節窩內（髖臼）疾病知識介紹01股骨頸骨折多發生于老年人，以女性為多。02所有股骨頸骨折都由外旋暴力引起03損傷原因主要是在絆倒時，扭轉傷肢，暴力傳導至股骨頸，引起斷裂。老年人的骨骼多骨質疏松，所以只需很小的扭轉暴力，就能引起骨折，須特別注意。疾病知識介紹老年人（尤其女性）因骨質疏松很小的暴力可引起如床上跌下、平地滑倒、下肢突然扭曲兒童及中青年需承受較大暴力引起如車禍、高處跌落病因（Pathogenesis）

疾病知識介紹頭下型經頸型基底型囊內骨折囊外骨折⑶基底部骨折⑵經頸部骨折⑴頭下部骨折分類-按部位骨折線部位越高，血運的破壞越嚴重！骨折線完全位于股骨頭下，整個股骨頸均在骨折遠端，股骨頭可在髖臼和關節囊內自由轉動；這類骨折在老年患者中最為多見，股骨頭血供損傷嚴重，因此，這類骨折愈合困難，股骨頭發生缺血壞死發生率高，預后差。全部骨折面均通過股骨頸；骨折線位于股骨頸基底，骨折端血運良好，復位后易保持穩定，骨折容易愈合，預后良好；前兩型骨折的骨折線位于髖關節囊內，稱囊內骨折；基底型骨折線位于囊外，稱囊外骨折。疾病知識介紹角度越大骨折斷端間接觸面積越小骨折越不穩定分類—按X線表現分類（Pauwells角）遠端骨折線與兩側髂嵴連線的夾角疾病知識介紹分類—按Pauwells角內收骨折：Pauwells角>50°，不穩定性骨折。外展骨折：Pauwells角<30°，穩定性骨折，處理不當可轉變為不穩定性骨折。疾病知識介紹Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型

分類—按骨折移位程度疾病知識介紹1.畸形（外旋45-60度）2.疼痛（壓痛、軸向叩擊痛）3.腫脹、瘀斑4.功能障礙5.患肢短縮臨床表現髖部X線攝片可確定骨折部位類型移位方向治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡輔助檢查處理原則疾病知識介紹非手術治療Pauwells角<30°適用于：無明顯移位、外展型或“嵌插”型等穩定性骨折、外展骨折或患者不能耐受手術復位與固定牽引或防旋鞋：臥床6-8周，3個月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。疾病知識介紹

1.內收型骨折、

2.65歲以上老年病人的股骨頭下型骨折手術治療疾病知識介紹手術方案1.閉合復位內固定：所有股骨頸骨折病人均可進行閉合復位內固定。2、切開復位內固定：閉合復位困難或復位失敗者可進行切開復位內固定。3、人工關節置換術：全身情況尚好的高齡病人股骨頭下型骨折，已合并骨關節炎或股骨頭壞死者可選擇單純人工股骨頭置換術或全髖關節置換術。010203內固定治療疾病知識介紹

去除關節的病損組織，在盡可能的解剖、生理狀態下將人工關節植入人體關節缺損部位，以恢復原有關節的解剖和功能。人工關節置換術

人工關節是以各種不同生物材料制成的模擬人體解剖關節。如模擬肢體骨干某一部分或椎體、人工股骨干假體、人工肱骨干假體、人工椎體等。

03護理診斷和護理措施PARTTHREE護理診斷和護理措施護理診斷0102031、軀體活動障礙：與骨折、牽引或石膏固定有關。2、有失用綜合癥的危險：與骨折、軟組織損傷或長期臥床有關。3、潛在并發癥：下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、股骨頭缺血壞死、骨折不愈合、關節脫位、關節感染。護理診斷和護理措施

評估患者：自理程度，皮膚，疾病史等

心理護理：焦慮飲食護理：低鹽低脂、粗纖維飲食生活護理：大小便，個人衛生功能鍛煉：擴胸，股四頭肌鍛煉，踝泵運動術前準備：檢查，病人，床單位，用藥一、術前護理護理診斷和護理措施二、術后護理體位護理脫位最容易發生在手術室回病房的搬運過程中，因此準確的保持患肢外展位，是防止脫位的關鍵。術后給予平臥位，患肢保持外展30度中立位，穿“丁”字鞋。可在雙腿間放置梯形枕，禁止翻身，定時抬臀，按摩骶尾部。護理診斷和護理措施二、術后護理

病情觀察生命體征觀察輸液觀察傷口和引流觀察:術后前兩小時每小時觀察并記錄，一小時內出血大于200-300ml時，應立即通知醫生，防止發生低血容量性休克。患肢血運觀察：術后一周，尤其48小時內患肢感覺運動觀察：術中常損傷坐骨神經護理診斷和護理措施預防并發癥的護理髖關節脫位下肢深靜脈血栓及肺栓塞傷口感染壓瘡肺部感染泌尿系感染便秘護理診斷和護理措施預防髓關節脫位：

應及早向患者宣教預防髓關節脫位的重要性，使之從思想上提高認識并告之具體注意事項，保持正確體位，患肢外展30度中立位，禁止翻身，膝下墊軟枕，穿丁字鞋，防止患肢內收、外旋。預防下肢靜脈血栓形成及肺栓塞：

深靜脈血栓是術后最常見的并發癥，術后麻醉作用消失后立即鼓勵患者作踝泵運動，下肢向心性按摩，應用空氣波壓力循環治療儀，如患肢腫脹明顯應制動禁止按摩，以防血栓脫落。持續低流量吸氧，密切觀察呼吸情況。護理診斷和護理措施01020304預防傷口感染：遵醫囑使用抗生素。觀察切口有無紅、腫、熱、痛，傷口有無滲出等局部感染癥狀，如術后體溫持續升高，3天后切口疼痛加劇，復查血常規中白細胞升高，血沉加快等，胸部X線片示正常時，可考慮切口感染。預防壓瘡：防止組織長時間受壓，指導每2小時健肢抬臀，對受壓的骨突部位進行按摩，改善營養，加強觀察。預防肺部感染：鼓勵患者抓吊環抬起上身，深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，定時將患者扶起叩背，促進痰液排出，必要時進行霧化吸入。預防泌尿系感染：鼓勵病人多飲水，每日飲水量2500ml以上，保持會陰部清潔，留置尿管者，每日兩次會陰護理。04康復指導PARTFOUR康復指導心理指導體位指導：患肢保持外展30°中立位，丁字鞋固定功能鍛煉：股四頭肌靜態舒縮練習，踝泵運動術前指導術前指導體位指導飲食指導用藥指導并發癥的預防康復指導出院指導術后指導康復指導術后當天患肢外展15-30o中立位，術側肢體下可放置適當厚度軟墊，使髖、膝關節稍屈曲。待麻醉清醒后，指導患者進行患肢的股四頭肌靜態舒縮練習及踝泵運動，指導患者家屬幫助患者向心性按摩患肢。康復指導術后第一天01.指導患者繼續加強股四頭肌靜態舒縮及踝泵運動，還可進行臀大肌、臀中肌的等長性收縮練習，保持收縮6~10s，休息6~10s，重復10次/組，2~3組/天以促進下肢血液回流，減少深部靜脈血栓發生機會并保持肌肉張力增加肌力。02.上肢做屈伸、外展及深呼吸運動，預防并發癥發生03.指導病人三

點支撐引體抬臀運動，方法：健側下肢屈曲，健足及雙肘關節用力支撐，也可以利用牽引架拉手上拉抬起臀部，側臥時將患肢用軟墊抬高，仍需保持外展位。避免術側髖關節置于伸直外旋位。04.股四頭肌訓練:讓患者大腿肌肉收緊,膝部下壓,膝關節保持伸直5s,再放松5s。05.臀大肌訓練:臀部收緊5s,放松5s。股四頭肌靜態舒縮運動踝關節背伸運動下肢向心性按摩康復指導01.開始膝關節及髖關節的屈伸活動。可搖床30~40o，髖關節屈曲5~10o，并由被動逐漸向主動過度，運動時以不引起明顯的疼痛為度，活動幅度逐漸增大。02.髖關節訓練:患肢腳沿床面向上移動,使患肢髖、膝關節屈曲,但應保持髖關節屈曲不超過90°。01.開始外展練習：臥位到坐位的轉移。02.利用雙上肢和健腿支撐力向側方移動身體,并與床邊成一定角度。患側下肢抬離床面與身體同時移動,使得雙小腿能自然垂于床邊。然后雙上肢及健腿用力支撐半坐起。半坐起后可在背部用支持墊穩住。01.開始外展練習：坐-站轉換練習02.患者在高床邊,坐位下健腿著地，患腿朝前放置(防止內收和旋轉),利用健腿的蹬力和雙上肢在身體兩側的支撐下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在轉換過程中避免身體向兩側轉動,站立位下健腿完全負重,患腿可不負重觸地。術后第二天術后第三、四天術后第五、六天康復指導術后兩到三周康復的重點是繼續鞏固以往的訓練效果，提高日常生活自理能力，患腿逐漸恢復負重能力。行步態訓練。在仰臥位下做雙下肢空踩自行車活動20-30次，患髖屈曲度數在90o以內，每10次為1組中間休息10min，這樣即改善了下肢諸關節的活動范圍；也訓練了股四頭肌的肌力

坐位到站位訓練：拄拐，患肢不負重。患者移至床邊，健腿先著地，患腿后觸地，患側上肢拄拐，利用健腿和雙手支撐力挺髖站立，扶拐在床邊站立約2分鐘即可，但應防止低血壓和虛脫。

站位到行走訓練：患肢不負重，行走時必須有護士或家屬在旁保護，以免發意外，時間根據患者體力，一般不超過

15分鐘。康復指導

由于髖關節置換術后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發癥，為確保療效，延長人工關節使用年限，特作如下指導。出院指導（1）飲食：多進富含鈣質的食物，防止骨質疏松。

（2）體位：為防止植入的股骨頭脫出，患者術后半年內不能兩腿交叉，蹺二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。避免增加關節負荷量，如體重增加、長時間站或坐、長途旅行、跑步等。

（3）日常生活：禁止經手術的髖彎曲超過90度使用助步器康復指導（4）預防感染：關節局部出現紅、腫、痛及不適，應及時復診；在做其他手術前均應告訴醫生曾接受了關節置換術，以便預防。（5）延長假體使用壽命：1、避免反復搬重物2、維持合理體重3、保持健康和活躍4、避免“沖擊負荷性”運動，例如慢跑、滑雪和高沖擊力的有氧運動。（6）復診：基于人工關節經長時間磨損與松離，必須遵醫囑定期復診，完全康復后，每年復診一次。感謝聆聽

贈送以下課件猜一猜：方形小洞，開在屋頂。你知道這是什么嗎？天窗今天我們一起走進著名作家茅盾的《天窗》，看看他關于天窗的記憶是怎樣？第一課時第二課時3天窗

茅盾（1896—1981年）原名沈德鴻，字雁冰，筆名茅盾。浙江省嘉興市桐鄉市人。中國現代著名作家、文學評論家、文化活動家以及社會活動家。

代表作：小說《子夜》《春蠶》等。第一課時

wèijiè朗讀課文掃清障礙慰藉bǔbǔ卜落卜落跳我會認藉天窗是孩子們唯一的慰藉。多音字jiè聚會后的餐廳一片狼藉。jí灘蝠霸鷹爍wèijièbǔtānshuòfúbàyīng蝙biān我會寫帳zhàng卜慰藉銳ruì左右結構上下結構慰灘爍霸蝙銳藉帳鷹半包圍結構蝠卜獨體結構識字方法加一加：蟲+扁=蝙

蟲+畐=蝠字謎識字：

長長的圍巾帳鷹里面是兩個“?”組詞：雄鷹老鷹造句：雄鷹在天空中展翅飛翔。y?ng重難點字書寫指導藉jiè巧記：心花怒放（慰藉）。部首是“艸”識字游戲打開天窗慰藉河灘銳利霸氣卜落閃爍蝙蝠帳子銳利：指感覺靈敏。本文指孩子的想象靈敏。打開天窗，孩子們的想象銳利起來。詞語解釋奇幻：指奇異而虛幻，不真實的。本課指云彩形狀和顏色都十分奇異。天色漸亮,那絢麗的底色轉為金色,更是一種奇幻的意境。兩次第4自然段：這時候，小小的天窗是你唯一的慰藉。整體感知選擇自己喜歡的讀書方式自讀課文，找一找：“小小的天窗是唯一的慰藉”在課文中出現了幾次？快來讀一讀吧！第6自然段：這時候，小小的天窗又是你唯一的慰藉！開在屋頂觀察課文配圖：說一說你眼前的天窗是怎樣的？方方正正的能透進光線能看星星課文圍繞天窗，先寫了天窗的

，說明了天窗是孩子們唯一的

。接著寫了孩子們

的和

的，最后寫了應該感謝

。默讀課文，整理思路：來歷和作用慰藉想到發明天窗的大人看到為什么說天窗是孩子們“唯一的慰藉”呢？下節課，我們一起去看一看。課堂演練一、看拼音，寫詞語。ruìlìshǎnshuò（）（）（）（）èbà（）慰藉河灘閃爍惡霸銳利biānfú（）蝙蝠wèi

jiè

hé

tān二、按意思寫詞語。1.感覺靈敏。（）2.奇異而虛幻。（）3.用武力或其他手段徹底清除。（）銳利奇幻掃蕩三、說一說成為孩子們心靈慰藉的天窗是什么樣的？方方正正開在屋頂透過光亮

上節課，我們知道了天窗是孩子們“唯一的慰藉”。今天讓我們跟隨作者的思路，一起來看看小小的天窗是如何帶給孩子們慰藉的吧！第二課時默讀課文，說一說:天窗在哪兒，為什么要開天窗？（課后第1題）互動課堂于是鄉下人在屋頂開一個小方洞，裝一塊玻璃，叫做天窗。碰著大風大雨，或者北風呼呼叫的冬天，木板窗只好關起來，屋子里就黑得像地洞里似的。木板窗地洞關窗后本體比喻詞喻體比喻

比喻指用跟甲事物有相似之點的乙事物來描寫或說明甲事物。

好處是使事物形象，生動，突出特點。比喻仿寫一句描寫海的比喻句。

風平浪靜時，大海像一面波光粼粼的鏡子。請你用下面的句式來說說：為什么要開天窗？因為

，

，所以

。風雨天或者冬天，木板窗會關起來屋里就沒有了光線，黑得像地洞一樣

要開天窗課文中用了一個短語來形容天窗——“唯一的慰藉”，在什么情況下，小小的天窗是“唯一的慰藉”？找出相關語句和同學交流，再有感情地讀一讀。（課后第2題）這時候，小小的天窗是你唯一的慰藉。只有一個，獨一無二的安慰你在什么時候最需要安慰呢？考試沒考好感到難過、被別人誤解感到委屈……1.夏天陣雨來了時2.晚上，當你被逼著上床去“休息”的時候。

夏天陣雨來了時，孩子們頂喜歡在雨里跑跳，仰著臉看閃電，然而大人們偏就不許。“到屋里來啊！”跟著木板窗的關閉，孩子們也就被關在地洞似的屋里了。這時候，小小的天窗是你唯一的慰藉。不許在雨中玩耍屋里像地洞需要慰藉天窗不開心唯一的慰藉

從那小小的玻璃，你會看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實感到的要大十倍百倍。小小的天窗會使你的想象銳利起來！形容物件連續著地的碎響。眼睛看頭腦想豐富想象，體現喜愛雨腳在那里卜落卜落跳帶子似的閃電一瞥風雨雷電想象銳利“掃蕩”給了你怎樣的感覺？為什么通過天窗感受到的風雨雷電的威力，比在露天真實感受到的要大十倍百倍？（課后第3題）掃蕩：徹底清除。通過天窗（掃蕩）=風（狂風大作、……）+雨（傾盆大雨、瓢潑大雨……）+雷（轟隆轟隆……）+電（劃破夜空……）風雨雷電的威力很大。露天=雨+閃電加入想象卜落卜落

嘩啦嘩啦叮咚叮咚呼哧呼哧滴答滴答呼嚕呼嚕詞語積累（ABAB結構的擬聲詞）

從那小小的玻璃，你會看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實感到的要大十倍百倍。小小的天窗會使你的想象銳利起來！讓我們在理解的基礎上再來讀這段話，你認為應該用怎樣的語氣來讀呢？溫柔？輕快？強烈？一起來讀一讀吧！

晚上，當你被逼著上床去“休息”的時候，也許你還忘不了月光下的草地河灘。你偷偷地從帳子里伸出頭來，仰起了臉。這時候，小小的天窗又是你唯一的慰藉！不情愿被逼上床休息忘不了外面的世界需要慰藉天窗不開心唯一的慰藉透過天窗，孩子們又能看到些什么？感受到些什么呢？分組朗讀課文，找出相關段落，畫出關鍵詞。你會從那小玻璃上面的一粒星，一朵云，想象到無數閃閃爍爍可愛的星，無數像山似的、馬似的、巨人似的奇幻的云彩；你會從那小玻璃上面掠過的一條黑影，想象到這也許是灰色的蝙蝠，也許是會唱歌的夜鶯，也許是霸氣十足的貓頭鷹……眼睛看頭腦想豐富想象，體現喜愛一粒星一朵云無數閃閃爍爍可愛的星無數像山似的、馬似的、巨人似的奇幻的云彩美麗神奇一條黑影蝙蝠、夜鶯、貓頭鷹一起讀一讀最后一自然段，結合課文，說說孩子們是怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”看出“實”的？（課后第3題）

發明這天窗的大人們，是應得感謝的。因為活潑會想的孩子們知道怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”中看出“實”，比任何他看到的都更真切，更闊達，更復雜，更確實。無有虛實雨腳無有虛實雨、風、雷，電猛厲掃蕩閃電……一粒星無數星一朵云無數云彩一條黑影蝙蝠、夜鶯、貓頭鷹詞語積累（形容詞）可愛的星奇幻的云彩霸氣十足的貓頭鷹晴朗的天空美麗的夜色快樂的童年這時候，小小的天窗又是你唯一的慰藉。提示：文中兩次提到小小的天窗是“唯一的慰藉”，從中可以體會到課文表達的思想感情。

行動受限的時候，孩子們只能通過天窗想象世界，感受世界，從而獲得安慰。天窗就成了唯一的慰藉。關鍵句體現喜愛看想天窗天窗是孩子的