餐后血糖監測的意義、臨床應用及其爭議

潘長玉解放軍總醫院2003-10-12糖尿病治療的目的2型DM患病率呈全球性增加糖尿病對健康的危害主要是心血管病.71%2型DM有高血壓40%2型DM發生微量白蛋白尿在5-10年中,50%的上述病人將有蛋白尿,腎衰達到接近正常的血糖控制預防或延緩微血管和大血管并發癥控制血糖的標準血糖控制：HbA1cHbA1c反映餐前和餐后血糖水平空腹血糖(FPG):反映外周胰島素抵抗和肝糖輸出過多FPG降至正常是整體血糖得到控制的良好標志一般常規使用HbA1c

和FPG來估計血糖控制狀況HbA1C=PPGFPG+FPG或PPG與HbA1c的關系AvignonAetal.DiabetesCare1997;20:1822–6HbA1c

?

FPG+PPG20151050 4 5 6 7 8 9 10 11 12HbA1c血糖（mmol/L)HbA1c

與空腹和2小時血糖4.85.05.25.45.65.86.06.26.4HbA1c(%)6080100120140160180200空腹/2小時血糖(mg/dl)HarrisMIetalDiabetesCare,1998,21(4):518-246FPGPPG流行病學方面PPH是2型糖尿病的早期異常，如IGTPPG升高與微血管和大血管并發癥有關2型糖尿病的3個階段1.WarramJ,etal:AnnIntemMed1990,113:909-9152.MitrakouA,etal:NEnglJMed1992,326:22-293.NinneenSF:DiabeticMed1997,14(suppl3):s19-s24階段病理生理血糖第一階段胰島素抵抗，胰島素釋放增加血糖正常第二階段胰島素抵抗加重，早相胰島素釋放受損IGT（餐后高血糖）第三階段嚴重胰島素抵抗，胰島素釋放受損，內源性葡萄糖輸出增加空腹和餐后高血糖餐后高血糖與心血管死亡的關系DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白廳,巴黎和赫爾辛基研究19984糖尿病干預研究19965Rancho–BernardoStudy19986餐后血糖檀香山心臟研究19877心血管

死亡4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare199910餐后血糖升高與心血管疾病風險(1)

DonahueRP,etal.Diabetes.1987,36:689HanefeldM,etal.DiabetMed.1997,14:S6TominagaM,etal.DiabetesCare.1999,22:920Honoluluheartprogram,1987CHD及其事件的發病率和死亡率與餐后血糖水平成正相關（無論在糖耐量正常、IGT還是糖尿病人）DiabetesInterventionStudy,19982型糖尿病的心肌梗塞、總死亡率與餐后血糖明顯關系，但與空腹血糖關系不明顯（與同時期的MONICA研究比較）FunagataDiabetesStudy,1999生存分析發現糖尿病和IGT對心血管疾病的生存時間有顯著影響，但IFG影響不明顯餐后血糖升高與CVD風險(2)ParisProspectiveStudy（巴黎前瞻性研究）,1999CHD死亡率隨2hPBG而增加WhitehallStudy（英國白廳研究）,1999男性2hPBG分布的高端2.5％CHD死亡率顯著升高HoornStudy,1999餐后血糖特別是2小時血糖水平，以及HbA1c（稍弱）可報告CVD死亡風險餐后血糖升高與CVD風險(3)PacificandIndianOceanPopulationStudy,1999孤立性2小時血糖升高增加總死亡率和CVD死亡率，所攜帶的風險大于孤立性空腹血糖升高DECODEstudy,1999CHD死亡率與2小時血糖的相關性大于空腹血糖，憑空腹血糖不能識別CHD危險人群TheodoraS.etal,2000餐后血糖與頸總動脈IMT的相關性強于空腹血糖和HbA1DECODE:死亡率隨訪位于歐洲的13個中心25,364名受試者入選時不了解葡萄糖耐量情況1,275

名患者入選前已被診斷為糖尿病最長隨訪時間為20年(平均7.3年)13個研究為男性患者(132,785個患者年)and

6個研究為女性患者(48,900個患者年)是關于高血糖的規模最大的前瞻性研究DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621

144,0003,0002,0001,000043210患者數心血管死亡相對風險系數 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20餐后2小時血糖(mmol/l)Y=0.71179+0.20777X心血管疾病死亡危險隨

餐后2小時血糖的升高而增加

DECODEstudygroup,DiabetesCare.2003;26(3):688-96.

15中國大慶研究(IGT)519NGT577IGT0.4%對照4%IGT

ECG呈冠心病改變

IGT與心血管風險DiabetesCare1993:16.150-156IGT和NGT的代謝指標IGTNGTPN(M/F)772(516/256)787(536/251)<0.01BMI(kg/m2)26.3±3.0824.1±3.06<0.01高血壓(%)292(37.8)157(19.9)<0.01UAE(20-200ug/min)N(%)81(10.5)34(4.32)<0.01Ch(mmol/l)5.54±1.015.03±0.93<0.01TG(mmol/l)1.96±1.281.42±1.00<0.01HDL(mmol/l)1.28±0.311.33±0.34<0.01PanCYetalChinJEndocrinol&Metab.1997;13(4)基線冠心病和心肌梗塞的患病率nCHD(n)(%)MI(n)(%)NGT1521868(57.1)68(4.4)IGT279188(67.4)**21(7.5）*DM439308(70.2)**49（11.2)**ComparedwithNGT*P<0.05，**P<0.01解放軍總醫院研究基線時高血壓和腦血管病患病率n高血壓(n)(%)腦血管病(n)(%)NGT1521896(58.9)315(20.7)IGT279229(82.1)**73(26.2)*DM439367(83.6)**168(38.3)**CompariedwithNGT*P<0.05，**P<0.01解放軍總醫院研究CumulativesurvivalratefromCVDCox’shazardmodelofmortalityIndividualswithIGTorDMareathighriskforCVD:

Studyindiabeticelderlypeoplein301hospitalIGTandatherosclerosis:astudyfrom301hospital***

IGTNGTDMIGTIGTNGTNGTDMDMn=97(NGT),51(IGT),73(DM)Adjustedbyageandsex*P<0.05,P<0.005,v.s.NGT臨床實踐方面監測和干預PPG能夠改善臨床后果嗎？證據何在？PPG與妊娠對妊娠婦女進行PPG監測和治療取得的效果優于非妊娠糖尿病人妊娠糖尿病（GDM)

兩種血糖監測方案餐前監測:每餐前和睡前餐后監測;早餐前及每餐后1小時

病人每周門診一次血糖控制目標：FPG

3.3–5.0mmol/l每餐前3.3–8.8mmol/l每餐后<7.8mmol/lDeVecianaetal.NEnglJMed1995;333:1237–41血糖控制與妊娠后果DeVecianaetal.NEnglJMed1995;333:1237–41妊娠糖尿病GDM治療：控制餐后血糖比控制餐前血糖可以使血糖控制更好進行P

PG監測還能使病人更了解飲食、日常活動與血糖的關系