高血壓病Essential

hypertention一、定義（definition

）高血壓：是一種以體循環動脈壓升高為主要特點的一種進行性的心血管綜合征，常伴有心、腦、腎、外周血管及視網膜等的器質性損害和全身代謝障礙。二、流行病學（Epidemiology

of

hypertension）

世界范圍內：工業化國家>發展中國，年老

>年輕，城市>農村

,性別差別不大,歐洲患病率達

44.2

%超過北美的20%。

中國：北方>南方，沿海>內地，90年代初患病率為

11.26%

,

90

年代末患病率為18.8

%

。國際社會35~75歲人群的不同高血壓患病率現

患

率181614121086420我國高血壓患病率持續增長

（全國每年新增高血壓1000萬人）17.6513.587.735.111959

1979

1991

2002

四

次

全

國

調查

15歲

以上

人群

高血

壓患

病率

（%）常見心血管危險因素與死亡的關系：在全球14個地區進行的調查。該研究評估了常見危險因素與全球死亡及疾病負擔之間的關系，其中在

歸因死亡的分析中，在導致全球死亡的重要危險因素中，高血壓位于首位。0N=55,861,0001000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000歸因死亡人數

(千人)1.

Ezzati

et

al.

Lancet.

2002;360:1347-1360.三、病因(etiology,pathogenesis)

病因不明（一）遺傳因素(genetic

factor)（二）環境因素(non-genetic

factor)遺傳因素(genetic

factor)研究提示高血壓有明顯的家族聚集性：

父母均患高血壓，其子女發病率達46%；

父母一方患高血壓，子女發病率達28%；

父母血壓正常，子女發病率僅達3%。食鹽平均增加

2g/d

→SBP

↑

2.0mmHg→DBP

↑

1.2mmHg平均每天飲酒>36g

→SBP

↑

3.5mmHg→DBP

↑

2.1mmHgBMI及腰圍均與血壓

水平呈正相關非遺傳因素

(non-genetic

factor)口服相關藥物，如：避

孕藥、類固醇及環孢素

等；發生率及程度與服用時間長短有關阻塞性睡眠呼吸暫停

綜合癥50％有高血壓精神應激

腦力勞動者發病率明顯增高該圖顯示了高血壓發展過程中遺傳和環境因素的互相作用

（注：中間體顯型是指在遺傳和環境因素作用下的人群血壓分布情況）四、發病機制(pathogenesis)

血壓=心輸出量（CO）×外周阻力（PR）

高血壓=增加的CO及/或增加的PR（一）腎素-血管緊張素系統

（RAAS）

J-G：腎臟球旁細胞其中血管緊張素-Ⅱ（

AT-Ⅱ

）在這個機制中發揮

著中心作用：（二）交感N活性↑(Sympathetic

nervous

system)長

期

緊

張

應

激

→

大

腦

皮

層

下

神

經

中

樞

功

能

紊

亂

→

交

感

、

副

交

感

神

經

之

間

失

平

衡

→

交

感

神

經

活

性

↑

→

兒茶酚胺↑

，則導致以下兩種結果：（1）小動靜脈收縮→血壓↑（2）刺激腎素分泌而通過RAAS系統升高血壓（三）腎性水鈉潴留

腎臟是機體調節鈉鹽的主要器官：各種原因造成

腎性水鈉潴留

→容量負荷↑

→高血壓

根據鹽負荷后的誘發高血壓的狀態，將高血壓分

為鹽敏感和鹽耐受兩類，攝入鈉鹽后平均動脈在

顯著上升者為鹽敏性高血壓。

如果有

遺傳傾

向的動

物（

Dah1

鹽敏感

性大鼠

）給

予鈉負荷，會出現高血壓（四）血管內皮細胞功能失調（Endothelial

cell

function）

內皮細胞分泌、釋放和激活各種血管活性物質，如

一氧化氮（NO）

、前列環素（

PGI2

）；內皮素

（ET-1）

、內皮依賴性血管收縮因子（EDGF）

、

血栓素（TXA2）等。

血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱酸血癥等

→內皮細胞功能失調→舒縮物質比例失衡→高血壓內皮舒縮物質中比較重要的是一氧化氮（NO）

、前

列環素（

PGI2

）

；內皮素（ET-1）和血栓素

（TXA2）等（五）血管肥厚（vascular

hypertrophy）

高血壓所致的病理變化；

高血壓維持、加劇的結構基礎

包

括

血

管

壁

增

厚

、

血

管

壁

腔

比

增

加

，

小

動

脈

稀

少

，

血管功能異常；

產

生

機

制

：

血

壓

↑

、

血

管

活

性

物

質

、

生

長

因

子

、

遺

傳因素肥厚機制（六）胰島素抵抗

（Insulin

resistance）

胰島素抵抗存在于絕大多數高血壓病人（約50%）

胰

島

素

抵

抗

指

機

體

組

織

細

胞

對

胰

島

素

作

用

敏

感

性

和

反

應

性

降

低

的

一

種

病

理

反

應

；

實

質

是

機

體

代

償

性

高

胰島素血癥胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經活性亢進腎臟鈉水潴留胰島素抵抗高血壓胰島素抵抗發生血壓升高的機制：（胰島素的基本作用：促進脂肪合成、促進糖原合成和增加核酸及蛋白質的合成）（抵抗）NO途徑持續性增強（七）胎兒環境

低出生體重兒：體重每少1kg對應的成年后收縮壓會升高

2~4mmHg。

子宮內腎臟發育遲緩，可能導致濾過表面積（FSA）先天

性減少。五、病理（Pathology)高血壓會造成心、腦、腎、外周血管及視網膜等

靶器官的器質性損害，產生相應的病理改變，并最

終導致相關疾病的發生發展。（一）心臟：左心室肥厚擴大，心衰，等等。（二）腦：腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞，等等。（三）腎臟：腎小球纖維化萎縮，腎小動脈硬化，腎衰，等。（四）小動脈：

中層平滑肌細胞增殖和纖維化

；

大中動脈：

促進動脈粥樣硬化。（五）視網膜：小動脈痙攣、硬化、視網膜滲出、

出血、視乳頭水腫。高血壓危害高血壓促進動脈粥樣硬化發生

正常血管：管壁光滑，血流

通暢。

動脈粥樣硬化：在各種危險因素的影響

下，動脈血管內膜下沉積了膽固醇等脂類

物質，狀似粥樣，常導血管狹窄，進而導

致組織器官供血減少甚至中斷等。

------（血管生銹）流體切應力,

血管

內皮細胞易受損傷六、主要臨床表現及相關檢查

（一）癥狀（symptoms）大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心

悸；鼻出血等。癥狀與血壓水平不一定相關（二）體征（signs）血壓升高、A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音、頸

部或腹部血管雜音。（三）主要并發癥（complication

）（1）心：心衰（HF）,冠心病，猝死，心律失常。（2）腦：Stroke（出血，TIA，腦血栓形成），高血壓腦病。（3）腎：蛋白尿，慢性腎功衰竭。（4）血管：主動脈夾層并破裂。（

5

）

高

血

壓

危

象

：

在

誘

因

的

作

用

下

，

小

動

脈

發

生

強

烈

痙

攣

，

血

壓

急

劇

上

升

，

影

響

重

要

臟

器

供

血

而

產

生

危

急

癥

狀，

表

現

：

頭

痛

，

煩

躁

，

眩

暈

，

惡

心

，

嘔

吐

，

心

悸

，

氣

急

及

視

力

模

糊

等

，

還有痙攣動脈累計靶器官缺血癥狀。實驗室及器械檢查(一)血壓測定(Blood

pressure

measurement)A

診室血壓（Clinic

blood

pressure

）：指由醫護人員在標準條

件下按統一規范進行測量是目前診斷高血壓的標準方

法B

家庭自測血壓（Home

blood

pressure

monitor）：可用于高血壓

患者的血壓監測，白大衣高血壓識別，難治性高血壓

鑒別及評估預后等C

動態血壓（Ambulatory

blood

pressure）：是指由盒帶記錄的

24

小時或以上的

血

壓較為客觀地

反

映

患者的實際血

壓水平。

了解24小時血壓的變異性和晝夜變化節律性

估計靶器官損害與預后比偶測血壓更準確

避免白大掛高血壓(white-coat

hypertension）

了解藥物治療高血壓的效果。（二）靶器官損害及合并危險因素的檢查

常規檢查的項目是尿常規、血糖、血膽固醇、血甘油

三酯、腎功能、血尿酸和心電圖，這些檢查有助于發

現相關的危險因素和靶器官損害

部分患者可以根據需要和條件進一步檢查眼底、超聲

心動圖、血電解質、

LDL-C和HDL-C(三)繼發性高血壓相關的檢查（見后）

正常胸片

高血壓性心臟病胸片(left

ventricle

hypertrophy)七、診斷及鑒別診斷(diagnose)

高血壓的診斷流程大體分為三步：第一步：診斷高血壓；第二步：尋找可能的繼發原因；

第三步：整體風險評估。第一步：高血壓的診斷未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，

SBP≥140mmHg和（或）DBP

≥90mmHg。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥，

即使血壓低于140/90mmHg，也應診斷為高血壓。第二步：尋找可能的繼發性原因

繼發性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升

高，占所有高血壓的約5%。

常見病因有：

腎臟疾病

內分泌疾病

血管病變

顱腦病變

其他當出現以下情況時，需注意繼發性高血壓

慢性腎臟疾病(chronic

kidney

disease)

腎血管疾病

(renovascular

hypertensien)

原發性醛固酮增多癥

(primary

aldosteronism)

庫欣綜合癥征(Cushing's

syndrome)

嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)第三步：評估靶器官損害和相關危險因素

主要根據以下四個方面來對高血壓患者做作心血管危險分

層（表示10年內將發生心、腦血管病事件的概率）：

低危：

＜15%

中危：15%~20%

高危：20%~30%

極高危：

>30%(一)血壓水平分類ESC

2013（二）其它心血管疾病危險因素

年齡

：男性>55歲

，女性>65歲

吸煙

糖耐量受損

血脂升高

腹型肥胖或肥胖

血同型半胱氨酸升高

早發心血管疾病家族史（發病年齡男<55歲，女<65歲）（三）靶器官損害

左心室肥厚(left

ventricle

hypertrophy)

頸動脈內膜增厚或斑塊(intima-media

thickness

or

atherosclerosis)

PWV升高

(pulse

wave

velocity,

PWV)

踝/臂血壓指數降低(ankle

brachial

index,ABI)

腎小球濾過率降低(glomendar

filtration

rate,GFR)

微量白蛋白尿或白蛋白/肌酐升高(microalbuminuria)（四）伴隨的臨床疾患

腦血管疾病

心臟疾病

腎臟疾病

外周血管疾病

視網膜病變

糖尿病其它危險因素及病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其它危險因素中危中危很高危≥3

個

其

它

危

險

因

素

或靶器官損害高危高危很高危有臨床疾患或合并糖

尿病很高危很高危很高危按血壓水平、危險因素、靶器官損害及伴隨的臨床疾患評估患者預后---中國高血壓防治指南（2010）心血管風險不同采取不同的防治策略1、低危患者以生活方式干預為主；2、中危患者在生活方式干預的基礎上，適當考慮起始藥物治

療；3、高危、很高危患者在嚴格生活方式干預的基礎上，立即啟

動藥物治療干預危險因素，包括血壓、血脂、血糖的達標

，同時給予保護靶器官的治療及積極治療并發癥。八、治療

(treatment)

治療目標

治療方式非藥物治療藥物治療高血壓的治療目標（一）目的：減少高血壓患者心、腦血管病的發生率和死亡率（二）血壓控制目標：A

降壓治療目標水平是140/90mmHg以下B

糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓應達130/80mmHg以下

C

老年人可達140~150/70~90mmHg，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的好處①＜60歲患者血壓目標值

＜140/90mmHg②老年人群血壓目標值＜

150/90mmHg（JNC8）③中國指南規定：80歲以高血壓的治療血壓應該控制在多少？

（目標血壓）target?上人群血壓＜150/90mmHgJNC

8Chinese

management

of

hypertensionguideline高血壓的治療高血壓治療方法非藥物治療(non-pharmaceutical

management)：治療性生活方

式改變，應該貫穿在高血壓治療的始終。藥物治療(drug

therapy)：藥物治療降壓達標必要的補

充，絕大部分患者需要通過藥物治療才能降壓達

標。高血壓的非藥物治療

堅持預防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內容：?

合理膳食

?

適量運動

?

戒煙限酒限鹽少脂控制體重心理平衡非藥物治療生活方式調整對于血壓管理的幫助ACCF/AHA2011

Expert

Consensus

Document

on

Hypertension

in

the

ElderlyDASH

(Dietary

Approaches

to

Stop

Hypertension)DASH飲食是由1997年美國的一項大型高血壓防治計劃發

展出來的飲食方式。包括攝食足夠的蔬菜、水果、低

脂

(或脫脂)奶，以維持足夠的鉀、鎂、鈣等離子的攝取，并

盡量減少飲食中油脂量(特別是富含飽和脂肪酸的動物性油

脂)。可以有效地降低血壓。非藥物治療治療性生活方式調節(lifestyle

modification

to

managehypertension)減少鈉鹽攝入

控制體重

（

鹽＜6g/d

）

（

BMI18.5-24.9kg/m2

）不吸煙限制飲酒多參加體育運動中國高血壓防治指南（2010年修訂版）減輕精神壓力飲酒：男＜25g/d

女＜15g/d相當于39°白酒＜80ml/d

葡萄酒＜

200ml/d

啤酒600ml/d運動：一周至少2-3次，每次30-40分鐘，

形式：有氧運動為主：步行，慢跑，自

行車，游泳,跳舞高血壓的藥物治療降壓藥物主要包括5大類：

血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin

converting

enzyme

inhibitor，ACEI)

血管緊張素受體拮抗劑

(angiotensin

receptor

blocker，

ARB)

利尿劑

(diuretic)

β-受體阻滯劑

(beta

blocker)

鈣拮抗劑（calcium

antagonist）α受體阻斷劑復方制劑中成藥等藥物作用機制5.

血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）

可用于各種類型高血壓

適應癥和療效同ACEI

不良反應發生率低藥物的聯合治療(combination

of

pharmacotherapy)

2/3高血壓患者需要前述的多種藥物聯合治療，血

壓才能達標

聯合治療時血壓達標的關鍵

優化聯合治療方案

低劑量復方制劑改善治療依從性藥物治療策略(strategy

of

pharmacotherapy)

小劑量開始

多數終身治療、避免頻繁換藥

合理聯合、

兼顧合并癥

24小時平穩降壓，盡量用長效藥

個體化治療常見的繼發性高血壓（診斷原發性高血壓時需排除的）①外源性(exogenous

hypertension)：主要是藥物所致，如避孕藥，糖皮質激素。②腎性(renal

hypertension)：最常見實

質

性

疾

病

（

急

性

腎

小

球

腎

炎

，

慢

性

腎

炎

，

慢

性

腎

盂

腎

炎

，

梗

阻

性

腎

病

等

）

；

腎

血

管

性

疾

病

；

腎

素

分

泌

性

腫

瘤

；

原

發

性

鈉潴留（Liddle,

Gordon綜合征）。③內分泌性(endocrinal

hypertension)：甲

狀

腺

疾

病

（

甲

狀

腺

機

能

亢

進

）

；

腎

上

腺

疾

病

；

柯

興

氏

綜

合

征

，

原

發

性

醛

固

酮

增

多

癥

，

先

天

性

腎

上

腺

增

生

，

嗜

鉻

細

胞

瘤

；

腎

上

腺

外

嗜

鉻

細

胞

瘤

，

類

癌

；

腋

端

肥

大

癥

；

甲

狀

旁

腺

機

能

亢進。④主動脈縮窄和主動脈炎(aortic

coarctation

and

aortitis)

⑤妊娠高血壓(Hypertension

in

pregnancy)⑥神經源性高血壓:（neurogenic

hypertension)顱

內

壓

增高：腦腫瘤，

腦

炎，呼吸性酸中毒；睡眠呼吸暫

停；急性撲啉癥；家族性自主神經功能異常；鉛中毒；格

林-巴利綜合征。⑦圍手術期高血壓(Perioperative

hypertension)腎實質性(renal

paren

chymal

hypertension)：

慢性腎小球腎炎(chronic

glomerulonephritis)：最

常見

結構性腎病：多囊腎

梗阻性腎病

腎血管性(renovascular

hypertension)

：單側或雙側性腎

A狹窄

病因：先天性、炎癥及動脈粥樣硬化

特點：進展迅速，突然加重，藥物治療無效；舒張

壓中重度升高；聽診上腹部、臍周或肋脊處聞及血

管雜音

診斷：腎A造影

治療：經皮腎A成型術

嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)：腎上腺髓質或交感神

經節等嗜鉻細胞瘤可間歇或持續分泌過多的腎上腺素或

去甲腎上腺素。

特點：血壓波動明顯,

陣發性血壓高伴心率快

頭痛、

出汗、蒼白；亦有持續血壓增高。

診斷：1）在血壓增高期，測定血中或尿中兒茶酚胺及代謝

產物香草基杏仁酸（VMA)2）腎上腺超聲、CT及MRI

治療：手術

原發性醛固酮增多癥(primary

aldosteronism)

：腎上腺

皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致。

特點：1.

高血壓伴低鉀血癥2.

肌無力或周期性麻痹、多尿3.

血壓為輕、中度升高

實驗室檢查：低鉀、高鈉、代堿、血漿腎素活性降

低及尿醛固酮升高

診斷：腎上腺超聲、CT及MRI。

治療：手術

皮質醇增多癥(hypercortisolism)：Cushing綜合

征，由于促腎上腺皮質激素分泌過多導致腎上腺皮質增

生或腎上腺皮質腺瘤引起糖皮質激素過多。

特點：高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮

膚紫紋、血糖升高等

實驗室檢查：24h尿17-羥和17-酮類固醇升高

診斷：地塞米松抑制試驗和腎上腺皮質興奮試驗，腎上腺CT及MRI，蝶鞍X線。

治療：手術、放射、藥物臨床上常見的幾種繼發性高血壓病因檢查指南高血壓危象（hypertensive

crisis

）

高血壓急癥高血壓亞急癥高血壓急癥(Hypertensive

emergencies)

血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）

并伴發進行性靶器官功能不全的表現

需立即進行靜脈降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥（Hypertensive

urgencies）

血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）

但不伴靶器官損害

需要在密切監視的情況下數小時至24小

時內控制血壓。高血壓急癥的常見原因

既往用藥不規律（>50%）

違禁藥物濫用至高血壓控制不好

長期高血壓未被發現高血壓急癥的臨床表現

ESH

/ESC

2007

高血壓腦病(hypertensive

encephalopathy)高血壓伴蛛網膜下腔出血或腦血管意外(hypertension

with

subarachnoid

hemorrhage

orcerebral

)高血壓伴急性心肌梗死(hypertension

with

acute

myocardial

infarction)高血壓伴不穩定性心絞痛(hypertension

with

unstable

ang