顱腦外傷護理查房主講人：1病例介紹2顱腦外傷知識3護理診斷及措施4相關知識提升目錄CONTENTS病例介紹Casedescription01病史匯報6床患者薛伯琴，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時余”入院，急診在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術,術中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術畢保留經口氣管插管入我病房監護，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應均消失，硬膜外引流管一根接負壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療。患者左鎖骨骨折，予左肩部制動。患者暫無家屬。入院診斷：急性重型顱腦損傷腦疝右側額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網膜下腔出血右側顳骨骨折顱底骨折左側第六肋骨骨折，左側鎖骨骨折病史匯報06-15~06-22患者有發熱，38.5以內，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；06-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內血腫有增加，可考慮手術治療，加強脫水、止血，抗感染；06-18患者家屬已聯系到，今予鼻飼流質；患者再復查頭顱CT示顱內血腫較前增加，家屬不同意手術治療，繼續予脫水、止血、抗感染及腦保護治療；06-19患者能自行睜眼，神志模糊，E4V1M5,建議行氣管切開，家屬未同意；06-22、06-23患者出現腹瀉，予減慢腸內營養液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。護理評估四史現病史：患者在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術，術后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關對癥支持治療。現術后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側巴氏征陽性，予腦保護、抗感染、腸內營養等補液支持治療。既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無語言能力，無法評估六心理社會（包括精神狀態、心理狀態、對疾病的認識、性格及交往能力、家庭關系、經濟狀況）因患者暫無語言能力，無法評估護理查體體格檢查：T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋神經系統專科檢查：頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分（E4V1M5),無語言，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側巴氏征陽性。顱腦外傷知識Knowledgeofcraniocerebraltrauma02顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術治療。護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures03護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理診斷2：潛在并發癥：腦疝護理診斷3：潛在并發癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4：營養失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關護理目標：護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫囑氣管內滴藥每小時1次，持續氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理目標：患者未出現腦疝或出現腦疝征象時能被及時發現和處理護理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態、瞳孔、生命體征。若出現血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應警惕腦疝發生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現，注意最近一次的CT掃描結果；遵醫囑采用降低顱內壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。護理診斷2：潛在并發癥：腦疝護理目標：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：定時監測體溫，以及時發現體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫囑定期監測痰培養、尿培養及血培養，以輔助用藥；患者15號-22號，即術后一周有發熱（38.5以內），予物理降溫的，并查PCT稍高，內毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號后體溫呈下降趨勢，現患者體溫正常。護理診斷3：潛在并發癥:感染（肺部，泌尿系）護理目標：患者營養狀態維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護理措施：①定期評估患者營養狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關電解質；②腸內外營養：早期腸外營養，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內營養支持（患者18號予鼻飼流質），遵醫囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高或癲癇發作時，應預防營養液返流所致嘔吐、誤吸。護理診斷4：營養失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理目標：病人未出現因活動受限引起的并發癥護理措施：壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側肢體予制動，故應將此側肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內收畸形。每日做四肢關節被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關17護理目標：患者日常生活得到護理護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。⑥嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關護理評價：06-27①患者痰液被及時吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意②患者意識瞳孔未發生明顯變化，沒有出現腦疝征象③患者體溫正常，血象內毒素均正常④患者血漿蛋白，血糖，電解質在正常范圍，體重無法稱重，是否有更好的方法評估營養狀況？⑤患者未出現因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。相關知識提升Relatedknowledgeimprovement04傷后早期，由于組織創傷反應，可出現中等程度發熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現體溫不升或中樞性高熱；傷后數日體溫升高，常提示有感染性并發癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內壓升高。傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大，對光反應消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發性腦干損傷或臨終表現。顱腦術后出血易發生在術后24h內；腦水腫一般在術后48—72h達高峰。因此，術后3d內監測顱內壓極具臨床意義。腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預后呈正相關，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重，預后越差。顱腦損傷后血糖升高是應激反應的結果。通常應將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應盡量減少糖水的輸入以往診斷外傷性顱內血腫常依賴于進行性意識障礙加重，一側瞳孔散大，對光反應消失，一側肢體的癱瘓和生命體征的顯著改變，其實，這已是顱內血腫的晚期表現。

現在大多認為顱內血腫的早期診斷標準應是：1、顱腦損傷后處于中間意識好轉期或傷后障礙不深者；2、兩則瞳孔等大對光反應靈敏；3、可出現某些病灶體征，但并非腦疝引起；4、生命體征無變化或僅有輕微變化。感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時彩虹彩虹、一道彩虹、一道美麗的彩虹、這是一道美麗的彩虹。雨停了，天上有一座美麗的橋。學習第1自然。平舌音一座房子一座橋彩虹輕聲11彩虹初讀課文課文講了幾件事情？“我”在彩虹橋上灑水為爸爸澆田。“我”在彩虹橋上拿鏡子照著媽媽梳頭。“我”在彩虹橋上蕩秋千讓哥哥高興。用自己喜歡的方法讀課文，圈出生字詞。借助拼音，把句子讀通順，遇到長長的難讀的句子，多讀幾遍。標好自然段的序號。同桌間相互交流，掃除字詞障礙。指導書寫虹座澆提灑挑興鏡拿照千裙zuòjiāosǎtiāotíhónɡxìnɡjìnɡnáqiānqúnzhào虹虹，形聲字，從蟲，工聲。甲骨文“”像彩虹，古人以為“虹”是雨后出來飲水的“大蟲”，所以用“蟲”作為偏旁。講故事“虹”總是出現在雨后，古人就認為“虹”是一種能呼風喚雨的“大蟲”，在雨后下來喝水。古文中就有“虹飲于河”的說法，意思是說：一條大蟲懸掛于天空，弓著身子，頭伸進黃河里喝水。所以，古人造字時，用“蟲”作了偏旁。裙襪子褲子襯衫被子那到興成著高千我會寫高A.字理識字。高，象形字，甲骨文“”像一座高聳的建筑，上部是尖頂，中間是城樓，下部還有一扇門。B.從四個方面觀察“高”字。一看結構、二看壓線、三看橫畫、四看豎畫。興A.觀察關鍵筆畫。B.“興”是多音字，在本課讀xìnɡ。著第六筆是“丿”，下面是“目”。那到第一筆是橫折鉤，雙耳旁是懸針豎。左下部“土”下面一橫變成提。再讀課文。指名讀、男女生比賽讀，讀好長句子。在這節課里，你收獲了哪些知識？復習導入抽讀生字卡片，開火車認讀生字。自由朗讀課文。指名分段朗讀。第2課時復習回顧。粽子是用青青的箬竹葉包的，里面裹著白白的糯米，中間有一顆紅紅的棗。精讀課文練讀問句，讀出問的語氣。爸爸，你那把澆花用的水壺呢？澆花用的水壺那把澆花用的水壺你那把澆花用的水壺練讀長句，讀通讀懂。如果我提著它，走到橋上，把水灑下來，那不就是我在下雨嗎？在課文中找出“我”的動作。理解三個連續的動作。如果我提著它，走到橋上，把水灑下來，那不就是我在下雨嗎？走到橋上把水灑下來提著它“我”真的提著爸爸的那把水壺嗎？你是從哪個詞語知道的？如果我提著它，走到橋上，把水灑下來，那不就是我在下雨嗎？表明這是“我”的想法，只是一種假設，不是真的在做。你就不用挑水去澆田了，你高興嗎？體會“我”的體貼懂事、關心家人。