椎管內(nèi)麻醉的效果評(píng)定及失敗的原因分析高臺(tái)縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉手術(shù)科

魯惠英一、椎管內(nèi)麻醉（硬、腰、骶）效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定。Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)。（非病情所致）Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)。Ⅳ級(jí)：需該其他麻醉方法（改變麻醉方式），才能完成手術(shù)。二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對(duì)策椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻和腰硬聯(lián)合，文獻(xiàn)報(bào)告硬膜外麻醉失敗率為0.793%～15.38%，腰麻失敗率為2.1%～4.5%

1.硬膜外阻滯失敗情況

?阻滯范圍過窄或偏于一側(cè)，達(dá)不到手術(shù)要求；

?阻滯不全（有麻醉平面），病人有痛感或肌松不夠；

?完全無效、穿刺不成功；

?呼吸循環(huán)嚴(yán)重受抑制而被迫放棄；二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對(duì)策2.硬膜外阻滯失敗原因

?麻醉選擇欠妥

?硬膜外阻滯操作不當(dāng)

?硬膜外阻滯管理不佳

3.麻醉選擇欠妥的情況

?脊柱畸形、退行性變、韌帶鈣化、過度肥胖（高度水腫）；

?多次硬膜外阻滯，尤其是脊柱手術(shù)、外傷史；

?術(shù)前評(píng)估不詳，訪視；

?硬膜外阻滯不能阻滯迷走神經(jīng)

?術(shù)前未了解病人病理生理改變

?精神病、不合作

?局麻藥過敏反應(yīng)

二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對(duì)策

?伴有間歇跛行的高齡患者，多有小關(guān)節(jié)肥大、椎管狹窄、黃韌帶骨化導(dǎo)致硬膜外間隙骨性狹窄而穿刺困難或失敗。此類患者常規(guī)注藥后阻滯平面過低，不能達(dá)到手術(shù)效果

–避免方法：采用全身麻醉

?肥胖病人由于體表定位困難，穿刺針誤入小關(guān)節(jié)間隙或椎旁間隙機(jī)率較大，并且較多時(shí)候不能按操作規(guī)范進(jìn)行，所以失敗率高

–避免方法：穿刺前認(rèn)真確定穿刺間隙或改用全身麻醉

二、椎管內(nèi)麻醉失敗原因及對(duì)策

?椎板減壓或椎髓核摘除術(shù)后出現(xiàn)硬膜外間隙粘連，或者椎板切除后軟組織增生擠壓硬膜囊導(dǎo)致與椎管緊密粘連，穿刺針不能頂開并難以順利置入導(dǎo)管

–避免方法：避免手術(shù)處穿刺

?椎管內(nèi)壁與硬脊膜粘連，直接將穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下間隙，注射大量局麻藥產(chǎn)生全脊麻。

–避免方法：禁忌硬膜外單次穿刺注藥，堅(jiān)持置管后注射2-3ml、試驗(yàn)劑量麻醉藥5ml;±監(jiān)測(cè)麻醉平面;

關(guān)于麻醉選擇欠妥的處理?改換麻醉

-局麻

-全麻

?全憑靜脈

?氣管內(nèi)插管

硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)那闆r?體位不當(dāng)，定位和操作失誤

?誤傷血管神經(jīng)或多次穿破硬膜

?誤入椎旁肌群（出現(xiàn)麻醉平面局限，單側(cè)或兩三個(gè)脊髓節(jié)段現(xiàn)象）

?導(dǎo)管過軟或穿刺針不匹配

?導(dǎo)管插入過短或固定不牢

?誤入蛛網(wǎng)膜下間隙

?導(dǎo)管未按預(yù)期方向插入

?后縱韌帶致密而致單側(cè)阻滯

?導(dǎo)管扭折或血塊阻塞

?操作中注入過多空氣或液體

硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚?關(guān)于穿刺角度

–對(duì)病人脊柱的觀察，要有整體概念，估測(cè)椎管立體位置

–T10以下間隙的穿刺，絕大多數(shù)是垂直，主要是能夠正確穿過兩椎體間、由黃韌帶封閉的缺口；

–針頂在骨頭，最常見是頂在上下關(guān)節(jié)附近的椎弓上。這時(shí)應(yīng)完全退針，調(diào)整橫斷面夾角，如不退針，依靠針的硬度強(qiáng)行改變方向，往往達(dá)不到目的；

–需要關(guān)注脊柱腰突局部的解剖改變，它會(huì)使L3上下2-3個(gè)間隙矢裝角改變，不再是垂直，尤其是矮胖、骨骼粗大，腰部靈活性差的病人，表現(xiàn)更突出；

–除非是患者屈曲體位不能配合，或是棘上、棘間韌帶嚴(yán)重鈣化，否則在低位的穿刺上，側(cè)入并不比正中入有更多優(yōu)勢(shì)（可以轉(zhuǎn)換穿刺針的方向和角度，并非著實(shí)里扎）；個(gè)別骨科手術(shù)本身骨折因素，病人因?yàn)樘弁礋o法正確或屈曲；

硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚?誤傷血管神經(jīng)或多次穿破硬膜（尤其是置管后回抽見血，可以用鹽水或付腎鹽水沖洗）；

-改麻醉

?誤入椎旁肌群

-重新穿刺；

?導(dǎo)管過軟或穿刺針不匹配

-置管困難的處理：使用置管輔助裝置、略為退針少許、更換導(dǎo)管，有人利用生理鹽水5ml壓力沖洗；

?導(dǎo)管插入過短或固定不牢

-重新穿刺

硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚?誤入蛛網(wǎng)膜下間隙

-低位-腰麻，L2以上全麻

-注意判斷穿刺針是否到達(dá)硬膜外腔（阻力消失法）；

?導(dǎo)管未按預(yù)期方向插入

–加大藥量也許有用

?后縱韌帶致密而致單側(cè)阻滯

–80%以上的導(dǎo)管是走偏的，加大濃度及等待時(shí)間可能有效；

硬膜外阻滯操作不當(dāng)?shù)奶幚?導(dǎo)管扭折或血塊阻塞

–導(dǎo)管內(nèi)血凝

?避免方法：盡早注射局麻藥3-5ml，用膠布固定注射器芯。

-注意發(fā)現(xiàn)誤入血管，及時(shí)推藥

-防止導(dǎo)管插入過長(zhǎng)

-注意檢查體外導(dǎo)管

?操作中注入過多