第四章影響藥物效應(yīng)的因素

一、藥物因素二、機(jī)體因素三、合理用藥原則§1

藥物因素

相同劑量的藥物在不同病人并非都能達(dá)到等同的效果，故存在：

個(gè)體差異：隨人而異的藥物反應(yīng)稱為個(gè)體差異

產(chǎn)生個(gè)體差異的原因：

1.藥物劑型

2.藥動(dòng)學(xué)

3.藥效學(xué)

4.臨床病理

一、藥物制劑和給藥途徑（一）藥物制劑藥物可制成多種劑型如：供口服給藥的有片劑、膠囊劑供注射用的有水劑、乳劑、油劑控釋制劑和緩釋制劑

緩釋制劑

利用無藥理活性的基質(zhì)或包衣阻止藥物

迅速溶出，以達(dá)到比較穩(wěn)定而持久的療效

控釋制劑

是一種可以控制藥物緩慢而恒速或非恒速釋

放的制劑，其作用更為持久和溫和（二）給藥途徑一般規(guī)律：靜脈注射>吸入>肌內(nèi)注射>皮下注射>直腸/舌下>口服>粘膜>貼皮藥劑當(dāng)量

指不同藥劑所含的相等的藥量生物當(dāng)量

指不同藥劑能達(dá)到相同血藥濃度的劑量比值**

有的藥物采用不同途徑給藥時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生不同的作

用和用途

如硫酸鎂：內(nèi)服:導(dǎo)瀉和利膽注射:止痙、鎮(zhèn)靜二、藥物相互作用

兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用，其目的是:

*提高療效

*減少（或降低）不良反應(yīng)

聯(lián)合用藥的結(jié)果：

*協(xié)同作用配伍用藥后療效提高，有兩種形式：

相加作用

藥理作用相加增強(qiáng)作用

藥理作用大于相加*拮抗作用配伍用藥后療效減弱或毒性增加（一）影響藥動(dòng)學(xué)的相互作用

（1）吸收

*藥物間相互作用而影響吸收，如：四環(huán)素與Fe++、

Ca++等因絡(luò)合互相影響其吸收

*空腹服藥吸收較快

*食物對(duì)藥物吸收總的來說影響不大，故無特異性禁忌

（2）血漿蛋白結(jié)合

*雙香豆素抗凝藥易受阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥置換而使其

在血中游離型雙香豆素量增加，產(chǎn)生出血反應(yīng)

*口服降血糖藥受阿司匹林置換而致低血糖反應(yīng)

（3）肝臟生物轉(zhuǎn)化

肝藥酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥、利福平、苯妥英鈉、

煙、酒等能增加在肝轉(zhuǎn)化藥物的消除

----藥效減弱

（4）腎排泄

利用離子障原理，堿化尿液可加速酸性藥物自腎排泄，減慢堿性藥物自腎排泄水楊酸鹽競(jìng)爭(zhēng)性抑制甲氨喋啶（抗腫瘤藥）自腎小管排泄而增加后者的毒性（胃腸道粘膜損害、白細(xì)胞下降、血小板下降、脫發(fā)、肝腎損害）

（二）影響藥效學(xué)的相互作用

⑴生理性拮抗/協(xié)同

服用鎮(zhèn)靜催眠藥（中樞抑制）后飲酒或喝濃茶會(huì)加重或減輕中樞抑制作用

⑵受體水平的協(xié)同/拮抗

β受體阻斷藥競(jìng)爭(zhēng)同一受體拮抗β受體激動(dòng)藥的作用⑶干擾神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)

三環(huán)類抗抑郁藥抑制兒茶酚胺再攝取，增加腎上腺素的升壓反應(yīng)

§2

機(jī)體因素一、

年齡二、

性別三、

遺傳因素四、特異質(zhì)反應(yīng)五、

疾病狀態(tài)六、

心理因素-安慰劑效應(yīng)七、

長(zhǎng)期用藥引起機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)的變化一、

年齡

1.小兒

⑴處于生長(zhǎng)發(fā)育期⑵肝功能發(fā)育不全⑶腎功能發(fā)育不全⑷血漿蛋白總量較少

⑸二歲以下或嬰兒血腦屏障不完善，對(duì)嗎啡

特別敏感易產(chǎn)生呼吸中樞抑制

2.老人

（1）老人代謝減退，各器官功能逐漸減退，

代償適應(yīng)能力較差（2）對(duì)藥物的耐受性一般也較差，老年人用

量應(yīng)減為成人劑量的3/4，有些藥應(yīng)根據(jù)

其特點(diǎn)，適當(dāng)增減劑量或決定禁用二、性別

*性別對(duì)藥物的反應(yīng)在性質(zhì)上并無差異，但女性多數(shù)比

男性對(duì)藥物敏感

*婦女體重也較男子輕，用藥量應(yīng)酌減，另一方面，婦女又有月經(jīng)、妊娠、哺乳的生理特點(diǎn)，應(yīng)予注意月經(jīng)期：瀉藥或抗凝血藥可引起月經(jīng)過多，流血不止

孕期：防止藥物引起致畸及流產(chǎn)（奎寧興奮子宮）

哺乳期：應(yīng)考慮到乳汁對(duì)嬰兒的影響三、遺傳因素

基因是決定藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和受體活性及功能表達(dá)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，是藥物代謝與反應(yīng)的決定因素，其突變可引起所編碼的藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和受體蛋白的氨基酸序列和功能的異常，成為產(chǎn)生藥物效應(yīng)個(gè)體差異的主要原因（一）遺傳多態(tài)性

酶活性大小是藥物代謝酶表型的反映，可通過測(cè)定其底物的代謝率可確定如：NAT中參與Ⅱ相乙酰化反應(yīng)的代謝酶，人群中NAT

的活性呈多態(tài)分布

*

快代謝型：藥物快速滅活

*慢代謝型：藥物緩慢滅活*中間代謝型：藥物滅活中等（二）藥物反應(yīng)種族差異如：普萘洛爾中國(guó)人：β-受體阻滯和降壓作用強(qiáng)白人：

β-受體阻滯和降壓作用弱

四、特異質(zhì)反應(yīng)是一種性質(zhì)異常的藥物反應(yīng)，通常是有害的，甚至是致命的*與劑量大小無關(guān)

這種反應(yīng)只在極少數(shù)病人中出現(xiàn)如氯霉素致再生障礙性貧血發(fā)生率約為1/50000。*特異質(zhì)反應(yīng)通常與遺傳有關(guān)如：6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者對(duì)伯氨喹、磺胺

藥等藥物易發(fā)生溶血反應(yīng)五、疾病狀態(tài)

1.肝臟疾病

肝功能不全，可致肝轉(zhuǎn)化能力減弱，使藥物作用延長(zhǎng)

2.

腎臟疾病

腎功能不全，使腎排泄減慢，而使半衰期延長(zhǎng)

3.

神經(jīng)功能抑制

如巴比妥類中毒時(shí)能耐受較大劑量中樞興奮藥而不致驚厥驚厥時(shí)卻能耐受較大劑量苯巴比妥

4.其它

1）阿托品極量（1mg/次）,但在搶救有機(jī)磷中毒時(shí)可使用（1-2mg/

次）,甚至可用到（5-10mg/次）

2）

強(qiáng)心苷僅對(duì)心源性水腫患者有利尿作用

3）

解熱鎮(zhèn)痛藥僅對(duì)發(fā)熱病人有退熱作用，而不能使正常人體溫下降六、心理因素-安慰劑效應(yīng)患者的精神狀態(tài)與藥物療效關(guān)系密切安慰劑

是不