百草枯中毒救治與護(hù)理

深醫(yī)急診鄒林

2016.3.10背景資料

百草枯（paraquat，PQ），又名對草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場商品名為“克蕪蹤”（Gramoxone)。全球廣泛使用的有機(jī)雜環(huán)類接觸性除草劑和脫葉劑。百草枯中毒(paraquat,PQ)已成為繼AOPP之后日漸增多的農(nóng)藥中毒,病死率高﹥80%以上。百草枯(20%溶液,克蕪蹤)致死量5-15ml。可經(jīng)胃腸道、皮膚、和呼吸道吸收，造成組織細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，特別是肺組織損害是其主要致病機(jī)制。臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)損害，目前尚無特效治療

既往史：平素身體健康，無乙肝病史及其密切接觸者，無外傷史，無血制品輸入史，無過敏史，預(yù)防接觸史隨當(dāng)?shù)亍?/p>

家族史：父母、兄弟均體健，家族中無遺傳性疾病及傳染病史。一般資料基本情況：溫XX，男，19歲，未婚，農(nóng)民主訴：6小時前自服農(nóng)藥30ml

現(xiàn)病史：六小時前患者生氣后口服農(nóng)藥30ml，當(dāng)時迅速出現(xiàn)惡心、嘔吐，口腔燒灼感，輕度潰瘍，伴頭暈，無嘔血，無意識不清，無二便失禁，無肢體抽搐，無呼吸困難。速被家人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予清水洗胃后，為進(jìn)一步診治速來我院。我院急診再予清水洗胃，診斷為“急性中毒？”。體格檢查

T：35℃

P：80次／分R：18次／分BP：127／97mmHg

患者意識清，精神萎靡，呼吸稍促，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查血常規(guī)血生化輔助檢查

肺部X線檢查：未見明顯異常ECG：見心肌缺氧損傷或壞死等表現(xiàn)

毒物分析送檢

百草枯中毒

輕型攝入ＰＱ的量＜２０ｍｇ／ｋｇ（成年人口服２０％溶液少于５ｍｌ），無臨床癥狀或可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，預(yù)后好，多能完全恢復(fù)。

中到重型攝入ＰＱ的量達(dá)到２０～４０ｍｇ／ｋｇ，服后立即嘔吐，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍；１～４ｄ內(nèi)可出現(xiàn)腎功能衰竭、肝損傷改變、低血壓和心動過速；１～２星期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸腔積液；隨著肺纖維化加重，肺功能逐漸惡化；部分患者可存活，但多數(shù)患者２～３周內(nèi)死于呼吸衰竭。爆發(fā)性攝入ＰＱ的量超過４０ｍｇ／ｋｇ，病死率高，服后立即嘔吐，數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、肝腎功能障礙或衰竭、口腔喉部潰瘍、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等，１～４ｄ內(nèi)多數(shù)死于多器官功能障礙。臨床分型百草枯為一種電子受體，入人體可活化產(chǎn)生大量自由基，造成組織細(xì)胞損害。肺泡細(xì)胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性。百草枯蓄積在肺泡1型細(xì)胞和2型細(xì)胞，高濃度的百草枯積聚在肺和腎的細(xì)胞，影響其氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生對組織有害作用的氧自由基，破壞細(xì)胞防御機(jī)制，導(dǎo)致肺損傷和腎小管壞死。中毒機(jī)制救治原則

1.立即終止接觸百草枯

2.清除尚未吸收的毒物

3.促進(jìn)已吸收的毒物排出

脫污衣，反復(fù)沖洗、漱口

洗胃、導(dǎo)瀉

利尿、血液凈化

4.一般支持治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抑酸抗炎、補(bǔ)充能量1、皮膚接觸中毒：立即脫去被污染的衣物，肥皂水徹底清洗,若眼部污染者立即用清水沖洗不少于1５ｍｉｎ。清洗口腔可用多貝爾氏液或洗必泰漱口液。2、抗氧自由基治療：維生素E、維生素C、維生素B1、煙酸及超氧化物酶等可破壞氧自由基。如何治療3、口服中毒：立即洗胃：用30%白陶土水或1%肥皂水或泥漿水加活性炭50―100g反復(fù)洗胃，盡量徹底。導(dǎo)瀉：15%漂白土或活性炭混懸液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸鎂100ml頓服導(dǎo)瀉，3-6h一次，也可交替進(jìn)行,直至糞便中無藍(lán)色百草枯為止。加入2-5%的碳酸輕鈉效果更好。注：未給服吸附劑而進(jìn)行洗胃療法不具任何臨床功效，而且需同時使用甘露醇或硫酸鎂等瀉劑如何治療4、血液凈化（一般血液灌流與血液透析相串聯(lián)）

12h內(nèi)是進(jìn)行血液凈化的最佳時機(jī)，但只要尿百草枯定性呈陽性反應(yīng)就應(yīng)進(jìn)行血液凈化

。5、液體療法

補(bǔ)液、利尿，保證足夠的尿量，促進(jìn)毒物經(jīng)腎排出治療中不禁食，鼓勵病人多飲水，正常進(jìn)食。6、抗炎、阻止肺纖維化形成：腎上腺皮質(zhì)激素如甲強(qiáng)龍80--120mg/d,靜滴，連用3d。環(huán)磷酰胺(5mg/kgd靜滴，總量4g)和地塞米松(8mg靜滴，3次/天，持續(xù)2周)。如何治療7、一般支持治療合理氧療：給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療。在明顯缺氧時可低濃度、低流量給氧，僅在PaO2<40mmHg或出現(xiàn)ARDS時才用>21%氧氣吸入。必要時可用PEEP機(jī)械通氣。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈疼痛，可使用強(qiáng)止痛藥如嗎啡等。抗生素使用：推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。如何治療1、嚴(yán)密觀察