中醫中如何問主訴和病史二、問主訴和病史（一）主訴主訴是患者就診時陳說其感受最明顯或最痛苦的重要癥狀及其持續的時間。

主訴普通是患者就診的重要因素，也是疾病的重要矛盾。

精確的主訴能夠協助醫生判斷疾病的大致類別，病情的輕重緩急。

并為調查、認識、分析、解決疾病提供重要線索，含有重要的診療價值。

主訴涉及不同時間出現的幾個癥狀時，則應按其癥狀發生的先后次序排列。

普通主訴所包含的癥狀只能是一種或兩三個，不能過多。

統計主訴時，文字要精確、簡潔明了，不能繁鎖、籠統、含糊其詞；不能使用正式病名做為主訴；不能統計疾病演變過程。

（二）現病史現病史涉及：

疾病（主訴所述的疾?。钠鸩≈醯骄驮\時病情演變與診察治療的全部過程，以及就診時的全部自覺癥狀。

起病狀況：

要詢問起病的環境與時間，自覺有否明顯的起病因素或誘因，與否有傳染病接觸史，起病的輕重緩急，疾病初起的癥狀及其部位、性質、持續時間及程度等。

病情演變過程：

要準時間次序詢問從起病到就診時病情發展變化的重要狀況，癥狀的性質、部位、程度有無明顯變化，其變化有無規律性，影響變化的因素或誘因與否存在，病情演變有無規律性，其總的趨勢如何？診察治療過程：

要詢問起病之初到就診前的整個過程中所作過的診療與治療狀況。

疾病初起曾到何處就醫？作過何種檢查？檢查成果如何？診為什么病？作何治療？服用何藥品，以及劑量、使用方法、時間、效果如何？有否出現其它不良反映等。

以上都應重點扼要地加以統計。

現在癥狀：

要詢問這次就診的全部自覺癥狀，這是問診的重要內容，將另列于后詳述。

現病史，是整個疾病史的重要構成部分，理解現病史，能夠協助醫生分析病情，探索疾病的規律，為擬定診療提供根據方面有著重要意義。

問發病時間，往往能夠判斷現在疾病的性質是屬表還是屬里，是屬實，還是屬虛。

問發病因素或誘因，常可推測致病的病因與疾病的性質，如寒熱濕燥等。

有傳染病接觸史，常可為某些傳染病的診療提供根據，如白喉、麻診、痢疾等。

問清疾病的演變過程，能夠了解邪正斗爭的狀況。

對機體正氣的盛衰、預后的良惡等狀況作出初步的判斷。

問清疾病的診察治療過程，可為現在疾病診療提供根據，為進一步提供線索，也是決定治療的重要參考。

（三）既往、生活、家族史1.既往史既往史涉及既往健康狀況，曾患過何種重要疾病（不涉及主訴中所陳說的疾?。?，其診治的重要狀況，現在與否痊愈，或留有何種后遺癥，與否患過傳染病。

有無藥品或其它過敏史。

對小兒還應注意詢問既往防止接種狀況。

既往的健康與患病狀況經常與現患疾病有一定的聯系，可作為診療現有疾病的參考。

2.生活史生活史涉及患者的生活習慣、經歷、飲食嗜好、勞逸起居、工作狀況等。

生活經歷，應詢問出生地、居住地及時間較長的生活地區，特別是注意有地方病或傳染病流行的地區。

還應詢問精神狀況如何，與否受到過較大精神刺激。

并問其生活習慣，飲食嗜好，有無煙酒等其它嗜好。

婦女應詢問月經及生育史。

工作勞逸，應詢問勞動性質、強度、作息時間與否正常等。

生活史中的生活經歷、習慣、工作狀況等社會因素對病人的疾病都可能有一定的影響，分析這些狀況可為辨證論治提供一定的根據。

飲食的嗜欲，?？稍斐膳K氣的偏勝偏衰。

精神狀態的變化，經常是引發某些情志病的因素。

過勞易傷腎，久逸易傷脾，起居失常，多擾動于心而出現各自的疾病反映。

3.家族病史家族病史，是指患者直系親屬或者血緣關系較近的旁系親屬的患病狀況，有否傳染性疾病或遺傳性疾病。

許多傳染病的發生與生活親密接觸有關，如肺癆病等。

有些遺傳性疾病則與血緣關系親密，如楊梅性病等。

或近血緣結婚，而出現的體質衰弱、精神遲呆癥等。

三、問現在癥狀問現在癥狀，是指詢問患者就診時的全部癥狀。

癥狀是疾病的反映，是臨床辨證的重要根據。

通過問診掌握患者的現在癥狀，能夠理解疾病現在的重要矛盾，并圍繞重要矛盾進行辨證，從而揭示疾病的本質，對疾病作出確切的判斷。

因此，問現在癥狀是問診中重要的一環。

為求問得全方面精確，無遺漏，普通是以張景岳十問歌為次序。

《十問歌》即是：

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變；婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見；再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

（一）問寒熱問寒熱是詢問患者有無冷與熱的感覺。

寒，即怕冷的感覺；熱，即發熱。

患者體溫高于正常，或者體溫正常，但全身或局部有熱的感覺，都稱為發熱。

寒熱的產生，重要取決于病邪的性質和機體的陰陽盛衰兩個方面。

因此，通過問患者寒熱感覺能夠分辨病變的寒熱性質和陰陽盛衰等狀況。

寒與熱是臨床常見癥狀，問診時應注意詢問患者有無寒與熱的感覺，兩者是單獨存在還是同時并見，還要注意詢問寒熱癥狀的輕重程度、出現的時間、持續時間的長短、臨床體現特點及其兼癥等。

臨床常見的寒熱癥狀有下列4種狀況：

1。

但寒不熱在普通的狀況下，患者只有怕冷的感覺而無發熱者，即為但寒不熱。

可見于外感病初起尚未發熱之時，或者寒邪直中臟腑經絡，以及內傷虛證等。

根據患者怕冷感覺的不同特點，臨床又分別稱為惡風、惡寒、寒戰、畏寒等。

惡風：

是患者遇風則有怕風戰抖的感覺，避風則緩。

多為外感風邪所致。

風邪在表，衛分受損，則失其溫分肉司開闔的作用，故遇風有冷感而避之可緩。

另外，惡風還可見于素體肺衛氣虛肌表不固者。

惡寒：

是患者時時覺冷，雖加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。

多為外感病初起，衛氣不能外達，肌表失其溫煦而惡寒。

此時雖加及衣火，仍不能使肌體的陽氣宣達于表，故得溫而嚴寒感無明顯緩和。

可見于多個外感病的早期階段，病性多屬于實。

寒戰：

患者惡寒的同時伴有戰栗者，稱為寒戰，是惡寒之甚。

其病機、病性與惡寒同。

應注意，外感病中惡風、惡寒、寒戰癥狀獨立存在的時間很短，很快就會出現發熱癥狀，成為惡寒發熱或寒熱往來。

亦有少數病例存在時間較長，普通亦必然會出現發熱。

這些對于掌握疾病的進程有一定協助。

畏寒：

是患者自覺怕冷，但加衣被近火取暖能夠緩和，稱為畏寒，多為里寒證。

機體內傷久病，陽氣虛于內。

或寒邪過盛，直中于里損傷陽氣，溫煦肌表無力而出現怕冷的感覺。

此時若加衣近火，避免陽氣的耗散，或以熱助陽，使陽氣臨時恢復，肌表得溫，畏寒即可緩和。

2。

但熱不寒患者但覺發熱而無怕冷的感覺者，稱為但熱不寒。

可見于里熱證，由于熱勢輕重、時間長短及其變化規律的不同，臨床上有壯熱、潮熱、微熱之分。

壯熱：

即患者身發高熱（體溫超出39度），持續不退，屬里實熱證。

為風寒之邪入里化熱或溫熱之邪內傳于里，邪盛正實，交爭激烈，里熱熾盛，蒸達于外所致。

潮熱：

即患者定時發熱或定時熱甚，有一定規律，如潮汐之有定時。

外感與內傷疾病中皆可見有潮熱。

由于潮熱的熱勢高低、持續時間不同，臨床上又有下列三種狀況：

陽明潮熱：

此種潮熱多見于《傷寒論》中的陽明腑實證，故稱陽明潮熱。

其特點是熱勢較高，熱退不凈，多在日晡時熱勢加劇，因此又稱日晡潮熱。

是由邪熱蘊結胃腸，燥屎內結而致，病在陽明胃與大腸。

濕溫潮熱：

此種潮熱多見于溫病中的濕溫病，故稱濕溫潮熱。

其特點是患者雖自覺熱甚，但初按肌膚多不甚熱，捫之稍久才覺灼手。

臨床上又稱之為身熱不揚，多在午后熱勢加劇，退后熱不凈。

是濕熱病特有的一種熱型，亦屬潮熱的范疇。

陰虛潮熱：

此種潮熱多見于陰虛證候之中。

其特點是午后或夜間發熱加重，熱勢較低，往往僅能自我感覺，體溫并不高，多見胸中煩熱，手足心發熱，故又稱五心煩熱。

嚴重者有熱自骨髓向外透發的感覺，則稱為骨蒸潮熱。

是由多個因素致陰液虧少，虛陽偏亢而生內熱。

微熱：

即患者發熱時間較長，熱勢較輕微，體溫普通不超出38度，又稱長久低熱。

可見于溫病后期，內傷氣虛、陰虛、小兒夏季熱等病證中。

溫病后期，余邪未清，余熱留戀，患者出現微熱持續不退。

由氣虛而引發的長久微熱，又稱為氣虛發熱。

其特點是長久發熱不止，熱勢較低，勞累后發熱明顯增重。

其重要病機是因脾氣虛，中氣局限性，無力升發敷布陽氣，陽氣不能宣泄而郁于肌表，故發熱。

勞則氣耗，中氣益虛，陽氣更不得敷布，故郁熱加重。

小兒夏季熱：

小兒在氣候炎熱時發熱不已，至秋涼時不治自愈，亦屬微熱。

是小兒氣陰局限性（體溫調節機能尚不完善），不能適應夏令炎熱氣候所致。

3。

惡寒發熱惡寒與發熱感覺并存稱惡寒發熱。

它是外感表證的重要癥狀之一。

出現惡寒發熱癥狀的病理變化，是外感表證初起，外邪與衛陽之氣相爭的反映。

外邪束表，郁遏衛陽，肌表失煦故惡寒。

衛陽失宣，郁而發熱。

如果感受寒邪，可造成束表遏陽之勢加重，惡寒癥狀明顯；感受熱邪，助陽而致陽盛，發熱癥狀明顯。

詢問寒熱的輕重不同體現，?？赏茢喔惺芡庑暗男再|。

如惡寒重，發熱輕，多屬外感風寒的表寒證。

發熱重，惡寒輕。

多屬外感風熱的表熱證。

惡寒、發熱，并有惡風、自汗、脈浮緩，多屬外感表虛證。

惡寒發熱，兼有頭痛、身痛、無汗、脈浮緊是外感表實證。

有時根據寒熱的輕重程度，亦可推測邪正盛衰。

普通地說，邪輕正盛，惡寒發熱皆輕；邪盛正實，惡寒發熱皆重；邪盛正虛，惡寒重，發熱輕。

4。

寒熱往來患者惡寒與發熱交替發作，其寒時自覺寒而不熱，其熱時自覺熱而不寒。

界限分明，一日一發或一日數發，可見于少陽病、溫病及瘧疾。

外邪侵人體機體，在由表入里的過程中，邪氣停留于半表半里之間，既不能完全入里，正氣又不能抗邪外出，此時邪氣不太盛，正氣亦未衰，正邪相爭處在相持階段，正勝邪弱則熱，邪勝正衰則寒，一勝一負，一進一退，故見寒熱往來。

（二）問汗汗是津液所化生的，在體內為津液，經陽氣蒸發從腠理外泄于肌表則為汗液。

正常人在過勞、運動激烈、環境或飲食過熱、情緒緊張等狀況下皆能夠出汗，這屬于正常現象。

發生疾病時，多個因素影響了汗的生成與調節，可引發異常出汗。

發病時出汗也有兩重性，首先出汗能夠排出致病的邪氣，增進機體恢復健康，是機體抗邪的正常反映。

另首先汗為津液所生，過分的出汗能夠耗傷津液，造成陰陽失衡的嚴重后果。

問汗時要詢問病人有無出汗、出汗的時間、部位、汗量有多少、出汗的特點、重要兼癥以及出汗后癥狀的變化。

常見有下列幾個狀況：

1。

無汗外感內傷，新病久病都可見有全身無汗。

外感病中，邪郁肌表，氣不得宣，汗不能達，故無汗。

屬于衛氣的調節功效失常。

當邪氣入里，耗傷營陰，亦無汗，屬于津枯，而汗液生成障礙。

內傷久病，無汗，病機復雜，可為肺氣失于宣達，為汗的調節功效障礙；亦可為血少津虧，汗失生化之源，故無汗。

2。

有汗病理上的發汗，有多個狀況。

凡營衛不密，內熱壅盛，陰陽失調，皆可引發出汗的異常而有汗。

詢問出汗的時間與汗量的多少，病程的長短，常能判斷疾病在表在里，陰陽或盛或衰以及預后的良惡。

如患者有汗，病程短，伴有發熱惡風等癥狀，屬太陽中風表虛證，是外感風邪所致。

患者若大汗不已，伴有蒸蒸發熱，面赤，口渴飲冷，屬實熱證。

是里熱熾盛，蒸津外泄，故汗出量多。

此時邪氣尚實，正氣未虛，正邪相搏，汗出不止，汗出愈多，正氣愈傷。

若冷汗淋漓，或汗出如油，伴有呼吸喘促，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕。

此時汗出常稱為脫汗、絕汗。

是久病重病正氣大傷，陽氣外脫，津液大泄，為正氣已衰，陽亡陰竭的危候，預后不良。

白天經常汗出不止，活動后尤甚，稱為自汗。

經常伴有神疲乏力，氣短懶言或畏寒肢冷等癥狀，多因陽虛或氣虛不能固護肌表，腠理疏松，玄府不密，津液外泄所致。

因活動后陽氣敷張外散，使氣更虛，故出汗加重。

因此，自汗多見于氣虛或陽虛證。

患者經常睡則汗出，醒則汗止，稱為盜汗。

多伴有潮熱、顴紅、五心煩熱、舌紅脈細數等癥，屬陰虛。

陰虛則虛熱內生，睡時衛陽入里，肌表不密，虛熱蒸津外泄，故盜汗出。

醒后衛陽出表，玄府密閉，故汗止。

患者，先惡寒戰栗，表情痛苦，輾轉掙扎，繼而汗出者，稱為戰開。

多見外感熱病的過程中，邪正相爭激烈之時，是疾病發展的轉折點。

戰汗是邪正交爭的體現，多屬邪盛正虛，一旦陽氣來復，邪正劇爭，就可出現戰汗。

戰汗的轉歸，一為汗出病退，脈靜身涼，煩渴頓除，此為正氣勝于邪氣，病漸轉愈，屬佳象；一為戰汗之后熱勢不退，癥見煩躁，脈來急疾。

此為正氣虛弱，不能勝邪，而熱復內陷，疾病惡化，屬危象。

3。

局部汗頭汗：

指患者僅頭部或頭頸部出汗較多，亦叫但頭汗出，頭汗多因上焦邪熱或中焦濕熱上蒸，逼津外泄；或病危虛陽浮越于上所致。

半身汗：

指半側身體有汗，或半側身體經常無汗，或上或下，或左或右。

可見于中風先兆、中風證、痿證、截癱等病。

多因患側經絡閉阻，氣血運行不調所致。

手足汗：

指手心、足心出汗較多。

多因熱邪郁于內或陰虛陽亢，逼津外出而達于四肢所致。

（三）問周身問周身，就是詢問患者周身有無疼痛與其它不適。

臨床可按從頭至足的次序，逐個進行詢問。

1。

問疼痛疼痛是臨床常見的一種自覺癥狀，各科均可見到。

問診時，應問清疼痛產生的因素、性質、部位、時間、喜惡等。

（1）疼痛的因素：

引發疼痛的因素諸多，有外感有內傷，其病機有虛有實。

其中因不通則痛者，屬實證，不榮則痛者屬虛證。

（2）疼痛的性質：

由于引發疼痛的病因病機不同，其疼痛的性質亦不同，臨床可見以下幾類。

①脹痛：

痛且有脹感，為脹痛。

在身體各部位都能夠出現，但以胸脅、胃脘、腹部較為多見。

多因氣機郁滯所致。

②刺痛：

疼痛如針刺，稱為刺痛。

其特點是疼痛的范疇較小。

部位固定不移。

多因瘀血所致。

全身各處均可出現刺痛癥狀，但以胸脅、胃脘、小腹、少腹部最為多見。

③絞痛：

痛勢激烈如絞割者，稱為絞痛。

其特點是疼痛、有剜、割、絞結之感，疼痛難以忍受。

多為有形實邪忽然阻塞經絡閉阻氣機，或寒邪內侵，氣機郁閉，造成血流不暢而成。

可見于心血瘀阻的心痛，蛔蟲上竄或寒邪內侵胃腸引發的脘腹痛等。

④串痛；疼痛部位游走不定或走竄攻痛稱為串痛。

其特點是痛處不固定，或者感覺不到確切的疼痛部位。

多為風邪留著機體的經絡關節，阻滯氣機，產生疼痛。

氣無形而喜暢通，氣滯為痛，亦多見串痛。

可見于風濕痹證或氣滯證。

⑤掣痛：

痛處有抽掣感或同時牽引它處而痛，稱為掣痛。

其特點是疼痛多呈條狀或放射狀，或有起止點，有牽扯感多由筋脈失養或經阻滯不通所致。

可見于胸痹、肝陰虛、肝經實熱等證。

⑥灼痛：

痛處有燒灼感，稱灼痛。

其特點是感覺痛處發熱，如病在淺表，有時痛處亦可觸之覺熱，多喜冷涼。

多由火熱之邪串人經絡，或陰虛陽亢，虛熱灼于經絡所致。

可見于肝火犯絡兩脅灼痛，胃陰局限性脘部灼痛及外科瘡瘍等證。

⑦冷痛：

痛處有冷感，稱冷痛。

其特點是感覺痛處發涼，如病在淺表，有時觸之亦覺發涼，多喜溫熱。

多因寒凝筋脈或陽氣局限性而致。

⑧重痛：

疼痛伴有沉重感，稱重痛。

多見于頭部、四肢及腰部。

多因濕邪困阻氣機而致。

多見于濕證。

⑨空痛：

痛而有空虛之感，稱空痛。

其特點是疼痛有空曠輕虛之感，喜溫喜按。

多為精血局限性而致。

可見于陽虛、陰虛、血虛或陰陽兩虛等證。

⑩隱痛：

痛而隱隱，綿綿不休，稱隱痛。

其特點是痛勢較輕，能夠耐受，隱隱而痛，持續時間較長。

多因氣血局限性，或陽氣虛弱，造成經脈氣血運行滯澀所致。

（3）疼痛部位：

詢問疼痛的部位，能夠判斷疾病的位置及對應經絡臟腑的變化狀況。

①頭痛：

整個頭部或頭的前后、兩側部位的疼痛，皆稱頭痛。

無論外感內傷皆可引發頭痛。

外感多由邪犯腦府，經絡郁滯不暢所致，屬實。

內傷多由臟腑虛弱，清陽不升，腦府失養，或腎精局限性，髓海不充所致，屬虛。

臟腑功效失調產生的病理產物如痰飲、瘀血阻滯經絡所致的疼痛，則或虛或實，或虛夾雜。

凡頭痛較劇，痛無休止，并伴有外感體現者，為外感頭痛。

如頭重如裹，肢重者屬風濕頭痛。

凡頭痛較輕，病程較長，時痛時止者，多為內傷頭痛。

如頭痛隱隱，過勞則甚，屬氣虛頭痛。

如頭痛隱隱，眩暈面白，屬血虛頭痛。

頭腦空痛，腰膝酸軟，屬腎虛頭痛。

如頭痛暈沉，自汗便溏屬脾虛頭痛。

凡頭痛如刺，痛有定處，屬血瘀頭痛。

凡頭痛如裹，泛嘔眩暈，屬痰濁頭痛。

凡頭脹痛，口苦咽干，屬肝火上炎頭痛。

凡頭痛，惡心嘔吐，心下痞悶，食不下，屬食積頭痛。

頭部不同部位的疼痛，普通與經絡分布有關，如頭項痛屬太陽經病，前額痛屬陽明經病，頭側部痛屬少陽經病，頭頂痛屬厥陰經病，頭痛連齒屬少陰經病。

②胸痛：

是指胸部正中或偏側疼痛的自覺癥狀。

胸居上焦，內藏心肺，因此胸病以心肺病變居多。

胸病總由胸部氣機不暢所致。

胸痛、潮熱盜汗，咳痰帶血者，屬肺陰虛證，因虛火灼傷肺絡所致。

胸痛憋悶，痛引肩臂者，為胸痹。

多因心脈氣血運行不暢所致。

可見于悶陽局限性，痰濁內阻或氣虛血瘀等證。

胸背徹痛激烈、面色青灰、手足青至節者，為真心痛。

是因心脈急驟閉塞不通所致。

胸痛、壯熱面赤，喘促鼻煽者，為熱邪壅肺，肺失宣降所致。

胸痛、潮熱盜汗，咳痰帶血者，屬肺陰虛證，因虛火灼傷肺絡所致。

胸悶咳喘，痰白量多者，屬痰濕犯肺，因脾虛聚濕生痰，痰濁上犯所致。

胸脹痛。

走竄、太息易怒者，屬肝氣郁滯。

因情志郁結不舒，胸中氣機不利所致。

胸部刺痛、固定不移者，屬血瘀。

③脅痛：

是指脅一側或兩側疼痛。

因脅為肝膽所居，又是肝膽經脈循行分布之處。

故脅痛多屬肝膽及其經脈的病變。

脅脹痛、太息易怒者，多為肝氣郁結所致。

脅肋灼痛，多為肝火郁滯。

脅肋脹痛，身目發黃，多為肝膽濕熱蘊結，可見于黃疸病。

脅部刺痛、固定不移。

為瘀血阻滯，經絡不暢所致。

脅痛，患側肋間飽滿，咳唾引痛是飲邪停留于胸脅所致，可見于懸飲病。

④胃脘痛：

胃脘，涉及整個胃體。

胃上口賁門稱上脘，胃下口幽門稱下脘，界于上下口之間的胃體稱中脘。

胃脘痛即指胃痛而言。

凡寒、熱、食積、氣滯等病因及機體臟腑功效失調累及于胃，皆可影響胃的氣機暢通，而出現疼痛癥狀。

胃脘痛的性質不同，其致病因素也不同。

如胃脘冷痛，疼勢較劇，得熱痛減，屬寒邪犯胃。

胃脘灼痛，多食善饑，口臭便秘者，屬胃火熾盛。

胃脘脹痛，噯氣不舒，屬胃腑氣滯，多是肝氣犯胃所致；胃脘刺痛，固定不移，屬瘀血胃痛；胃脘脹痛，噯腐吞酸，厭食為食滯胃脘。

胃脘隱痛，嘔吐清水，屬胃陽虛；胃脘灼痛嘈雜，饑不欲食，屬胃陰虛。

⑤腹痛：

腹部范疇較廣，可分為大腹、小腹、少腹三部分。