醫(yī)院感染管理制度一、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，健全我院醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作；設(shè)立醫(yī)院感染管理科，制定和完善各項管理制度，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日常管理與監(jiān)控工作；臨床各科室成立醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)配合院感科開展科室的醫(yī)院感染監(jiān)控相關(guān)工作。二、建立醫(yī)院感染管理委員會會議制度，一般每半年召開一次，研究協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的重大事項，特殊情況隨時召開會議。三、按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》及時診斷醫(yī)院感染病例，建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（一）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。五、臨床科室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。六、加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量與重點區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測，遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，不斷完善診療環(huán)境設(shè)施，為醫(yī)院感染預(yù)防與控制提供必要保障。

七、制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品。落實《隔離技術(shù)規(guī)范》，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。

八、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定本院《抗菌藥物合理應(yīng)用制度》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用，并加強(qiáng)耐藥菌監(jiān)測管理。九、及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)院感染聚集性發(fā)生病例或院感暴發(fā)時，落實《醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度及處置制度》，及時分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。

十、發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向上級主管部門和區(qū)疾控中心報告。經(jīng)確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

十一、發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

十二、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。附1：醫(yī)院感染管理工作流程圖預(yù)防醫(yī)院感染預(yù)防醫(yī)院感染主管院長醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理科主管院長醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會指導(dǎo)匯報制訂措施、監(jiān)督實施、總結(jié)反饋制訂措施、監(jiān)督實施、總結(jié)反饋1質(zhì)控數(shù)據(jù)2院感通訊3全員分類培訓(xùn)1質(zhì)控數(shù)據(jù)2院感通訊3全員分類培訓(xùn)1醫(yī)院感染病例監(jiān)測2消毒隔離效果監(jiān)測3環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1消毒隔離措施2抗生素規(guī)范使用原則3消毒藥械管理制度附2：醫(yī)院感染控制流程圖：醫(yī)院感染散發(fā)確診、送檢、治療指導(dǎo)治療、采取有效措施施主管醫(yī)生臨床科室1查證、確診2制訂、組織實施有效控制措施主管院長、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染散發(fā)確診、送檢、治療指導(dǎo)治療、采取有效措施施主管醫(yī)生臨床科室1查證、確診2制訂、組織實施有效控制措施主管院長、醫(yī)務(wù)科科主任、護(hù)長院感管理科科主任、護(hù)長院感管理科查因、指導(dǎo)、監(jiān)控查因、指導(dǎo)、監(jiān)控醫(yī)院感染醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染管理科報告指導(dǎo)醫(yī)院感染管理科