953例危重癥產婦轉運文檔記錄狀況分析

這是危重患者的救援系統中不可忽視的重要因素。危重癥患者的轉運環節包括:轉運前準備、轉運途中監測、患者轉運的指征及風險評估、轉運工作人員的組成、轉運器械藥品的準備、轉運中的操作規范、轉運后交接和轉運相關的法律程序等。以上多數環節需在文檔記錄中體現,文檔記錄可反映轉運工作的質量。恰當轉運危重癥孕產婦是降低孕產婦死亡的重要環節,現對轉運至廣州醫科大學附屬第三醫院(廣州重癥孕產婦救治中心)救治的危重癥孕產婦的相關轉運文檔資料進行分析,尋找其中的問題和不足,為提高危重癥孕產婦轉運工作的質量,降低孕產婦及圍產兒死亡率,提出相應的意見與建議。數據和方法一、危重癥孕產婦資料來源收集2004年7月1日至2009年12月31日5年間由外院轉診至廣州醫科大學附屬第三醫院(廣州危重癥孕產婦救治中心)危重癥孕產婦資料共953份,轉運患者均通過基層醫院電話聯系我院出車接回或由基層醫院電話通知我院做好接診準備后將患者送達我院。統計資料包括轉運前評估記錄、知情同意簽署、轉運中監測記錄、轉運后交接記錄等。根據患者是否由我院出車接回,分為單程轉運組和雙程轉運組。二、醫院與專科醫院間的轉院診療過程1.轉運:是根據患者病情需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程。2.單程轉運與雙程轉運:目前國內危重癥患者的醫院間轉運主要包括由轉診單位運送患者至上級醫院的被動式單程轉運和由上級醫院主動到轉診醫院將危重癥患者接回治療的主動式雙程轉運。三、統計學處理采用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理,正態分布計量資料用均數±標準差表示;非正態分布的數據采用范圍和中位數表示;計數資料用百分數表示;單程與雙程轉運文檔資料的比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。結果一、重癥孕產婦一般資料結果表1共收集2004年7月至2009年12月廣州重癥孕產婦救治中心可獲得較完整數據資料轉運的危重癥孕產婦953例,孕產婦年齡平均(29.11±4.70)歲,孕次(2.51±1.19)次,產次(1.49±0.72)次,分娩孕周為(34.03±4.08)周,總住院時間(2h至87d,中位數為10d),其他一般資料見表1。二、轉運信息和管理情況1.轉運患者文檔記錄及單雙程記錄情況比較:953例轉運危重癥孕產婦文檔記錄中有轉運前記錄者605例(63.48%),且其中456例(47.85%)轉運前記錄完善可用于病情嚴重程度分析;轉運途中有記錄者308份(32.32%),100%有轉運后記錄。共有332例(34.84%)患者簽署知情同意書,其中20例患者于轉運到達后24h內死亡,且此類患者中多達11例(55.00%)患者或家屬沒有簽署知情同意書。單程與雙程轉運文檔資料的比較情況見表2。雖然雙程轉運較單程轉運記錄較完善,但是兩組均存在明顯不足。2.危重癥孕產婦在轉運途中的監測記錄情況:我院出車雙程轉運的患者358例中209例(58.38%)轉運記錄單每15min記錄1次生命體征,包括意識、脈搏、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度等,若使用血管活性藥物則根據血壓變化調整用量,轉運途中未發現有輸液反應、輸液設備故障等不良事件,僅1例患者轉運途中發生抽搐,給予地西泮等藥物鎮靜處理后好轉,未見關于各類管道管理的不良記錄。而單程轉運者只做簡單記錄,無定時的生命體征監測。三、展和宮縮情況監測結果953例轉運危重癥孕產婦中有655例為孕婦,胎兒未分娩,在轉運過程中無胎兒死亡。655例宮內活胎轉運者轉運記錄有胎心監測56例(8.54%),對產程進展和宮縮情況監測有21例(3.21%);其中19例患者到達本院時已臨產,這19例孕婦在轉運途中僅2例有胎心或產程監測記錄資料;其中有2例宮口已開全,在入院30min內分娩,且轉運過程中未見胎心、宮縮等情況的監測記錄。本資料共有162例產后出血患者,轉運途中監測陰道流血情況有55例,占33.95%。單程轉運組共50例產后出血患者,其中監測陰道流血情況17例(34.00%);雙程轉運組共112例產后出血患者,其中監測陰道流血情況38例(33.93%)。四、保證血氧飽和度在轉運前對患者的情況進行全面評估。首先,確定患者病情是否穩定并適合轉運,對患者各項生命指標進行評估,包括(1)呼吸道是否通暢或已經進行氣管插管,并保證通氣正常,維持正常血氧飽和度;(2)循環系統穩定,保證心率、血壓平穩并能維持循環容量,沒有繼續失血,且已建立靜脈通道;(3)進行神經系統評估,確認抽搐已控制,并進行意識評估;(4)監測各項指標,如心電、尿量、體溫等;(5)監測產科相關情況,如胎心、宮縮、宮口、陰道流血情況等。其次,確定是否可以轉運,各類轉運人員及設備是否齊備,確認患者情況可以轉運,準備好相關搶救用藥及急救設施,確認接收方已做好接收準備,各類知情同意及文檔資料齊備,并確保安全。討論一、轉運相關醫療質量有待提高Kaye等研究提示產科質量(尤其是產前保健不足)和產科急診轉運問題都與孕產婦死亡率相關。加拿大通過多年實踐總結出孕婦轉運政策,包括根據病情評估是否適合轉運、與家屬充分溝通、適當有效的轉運工具及反饋信息等。危重癥孕產婦的恰當轉運是降低孕產婦死亡率的重要環節,對轉運前患者病情的準確評估能減少轉運途中風險,而對其相關的記錄能體現轉運質量,及時恰當的交接更能減少患者的轉運風險。轉運的文檔記錄包括:患者一般資料、相關檢查結果、轉運前相應診療記錄、轉運前病情評估記錄、轉運指征、轉運途中病情監測、轉運相關文檔記錄(知情同意書等)。對危重癥患者轉運前進行恰當的病情評估及轉運中的嚴密監測能指導轉運中的臨床處理,減少轉運途中不良事件發生,有利于降低孕產婦的死亡率。然而本資料的文檔記錄中,轉運前對病情進行評估僅占63.48%(605/953),其中僅47.85%(456/953)病例記錄較完善可用于病情分析;而轉運途中對患者的病情評估記錄僅為32.32%(308/953)。由此體現相關的文檔記錄存在嚴重不足,導致評估不夠,反映轉運質量有待于提高。美國多年的轉運研究經驗認為,通過適當培訓可以提高轉運效率和質量。臨床產科醫師應重視危重癥孕產婦轉運中病情評估及文檔記錄,并對轉運人員進行培訓,提高轉運質量。Cartin-Ceba等對153例轉入ICU的重癥孕產婦病例資料進行分析,結果提示胎兒的結局與孕婦的病情相關。危重癥孕產婦有其特殊性,包括胎兒、臨產過程中、產科并發癥及合并癥等,因此,要重視轉運過程中產科相關問題的評估與監測。然而,本資料的轉運記錄反映轉運途中對產科情況監測不足,僅8.54%的病例監測了胎心,僅3.21%監測了宮縮和產程進展。產時管理是產科管理的重要部分,對于轉運已臨產的危重癥孕產婦,轉運過程中同樣需要監測并記錄胎心、宮縮甚至宮口開大、先露下降等產程進展情況。本資料中有19例(2.90%)患者轉運到達本院時已臨產,但從記錄看轉運途中僅2例對胎心或產程情況進行監測;2例患者宮口已開全并在到達本院30min內分娩,卻未見轉運過程中對胎心、宮縮等情況監測的記錄。這提醒臨床醫師需加強對危重癥孕婦轉運過程中的產科管理。由于危重癥孕產婦的獨特病理生理變化及產科疾病特點,該類患者轉運過程中存在著管理與監測的特殊性。例如產后出血,尤其嚴重產后出血患者,病情進展迅速,其轉運管理除監測生命體征外,還需密切觀察陰道流血、宮縮等情況。Krasovec通過大量文獻的系統綜述指出產后出血若不能得到及時的救助,從疾病發生到患者死亡只需2h,說明病情進展迅速。產科出血是導致孕產婦死亡的首位因素。本組資料產后出血的患者中僅33.95%在轉運途中監測了陰道流血情況,這提示關于產科特殊疾病患者的轉運監護或記錄仍存在缺陷。在轉運相關的文檔記錄中,重要的內容還包括相關法律文檔,如知情同意書等,是反映醫生對患者處理及與患者溝通的重要憑證。本資料中僅34.84%患者簽署了知情同意書(包括轉運的知情同意及轉運風險的告知等),甚至在24h內死亡的患者中未查閱到患者家屬知情同意的比例高達55.00%。本資料總體文檔記錄不足,但相對而言,雙程轉運的文檔記錄較單程轉運要完善。文檔資料記錄不詳細,轉運醫院之間醫生交接不到位,容易延誤治療時機。因此完善危重癥孕產婦轉運過程中的各項記錄(如轉運前病情評估記錄、轉運途中病情監測、轉運相關法律文檔記錄等)能更好的體現轉運質量,有利于轉運醫院雙方對病情的理解,提高患者及其家屬的滿意度,更重要的是有利于安全轉運。二、危重癥孕產婦轉運環節文檔資料利用的路徑Haji-Michael指出對轉運途中發生的不良事件70%是可避免的,只有30%是關于技術的,需要提高轉運質量,包括指南、培訓和儀器。本資料中顯示目前危重癥孕產婦轉運的不足有:轉運前評估、轉運中的監測及轉運相關的文檔資料記錄等。根據以上不足,提出以下對策。1.完善轉運相關記錄:完善轉運前病情評估記錄、轉運途中監測記錄、轉運雙方交接記錄、與患者及家屬談話記錄以及相關處理的知情同意記錄等;重視轉運中產科產程及胎兒的監護記錄及產科特殊疾病管理記錄等。2.設計并應用轉運檢查單: