踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的康復(fù)踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的康復(fù)

一、概述踝關(guān)節(jié)韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要構(gòu)造，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)副韌帶（或稱(chēng)三角韌帶），是踝關(guān)節(jié)最堅(jiān)韌的韌帶，起自?xún)?nèi)踝尖，向下呈扇形展開(kāi)，止于足舟骨、距骨和跟骨，重要功效是避免踝關(guān)節(jié)外翻。外側(cè)有腓骨長(zhǎng)短肌肌腱和外側(cè)副韌帶，外側(cè)副韌帶是踝關(guān)節(jié)最單薄的韌帶，可分為距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶，三條韌帶均起自外踝，分別向前、向下和向后內(nèi)止于距骨和跟骨。

踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷是最為常見(jiàn)的軟組織損傷之一，以外側(cè)副韌帶損傷最為多見(jiàn)，如果解決不當(dāng)會(huì)造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可重復(fù)扭傷，重復(fù)疼痛，后期由于關(guān)節(jié)面受力的不均，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響行走功效。踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷機(jī)制：踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝較外踝短，內(nèi)側(cè)副韌帶較外側(cè)副韌帶堅(jiān)韌，較少發(fā)生斷裂，少數(shù)病人可在外翻外旋暴力下發(fā)生內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷。外側(cè)副韌帶較內(nèi)側(cè)單薄，足內(nèi)翻肌群較外翻肌群力量強(qiáng)，因此，當(dāng)踝關(guān)節(jié)快速運(yùn)動(dòng)時(shí)，如果足部來(lái)不及協(xié)調(diào)位置，易造成內(nèi)翻、內(nèi)旋、跖屈位著地，使外側(cè)副韌帶遭受超出生理程度的強(qiáng)大張力，發(fā)生損傷。

二、臨床特點(diǎn)

1.臨床體現(xiàn)和診療

踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷分為三度：Ⅰ度損傷為輕度扭傷，側(cè)副韌帶僅有捩?zhèn)鵁o(wú)撕裂，輕度腫脹，無(wú)或僅有輕度功效障礙，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅱ度損傷為中度扭傷，側(cè)副韌帶有部分撕裂，中度腫脹，喪失部分關(guān)節(jié)功效，輕度關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ度損傷為重度扭傷，側(cè)副韌帶完全撕裂，嚴(yán)重腫脹，患肢不能負(fù)重，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

踝關(guān)節(jié)急性扭傷后會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、腫脹，皮下瘀斑，有韌帶斷裂者受傷時(shí)有韌帶撕裂感，傷后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，傷處壓痛明顯。

(1)

外側(cè)副韌帶的損傷的臨床體現(xiàn)

Ⅰ度韌帶損傷

重要體現(xiàn)為外踝腫脹，疼痛，X線(xiàn)片示：內(nèi)翻應(yīng)力正位片距骨傾斜<15°。Ⅱ、Ⅲ度韌帶損傷

除了有外踝腫脹、疼痛外，還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的現(xiàn)象，能夠通過(guò)前抽屜實(shí)驗(yàn)鑒別。辦法：病人坐位足自然下垂，一手托住足跟向前用力，另一手按壓小腿下段，與健側(cè)比較，出現(xiàn)松動(dòng)或活動(dòng)度加大為陽(yáng)性，若前移超出5mm表達(dá)距腓前韌帶撕裂。

距骨傾斜實(shí)驗(yàn)：患者坐位，踝關(guān)節(jié)自然跖屈10°～20°，檢查者一手穩(wěn)定脛骨下端內(nèi)側(cè)(內(nèi)踝區(qū))，另一只手于后足應(yīng)用內(nèi)翻壓力使踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，出現(xiàn)內(nèi)翻較健側(cè)明顯加大則為陽(yáng)性。X線(xiàn)片：內(nèi)翻應(yīng)力正位片顯示距骨傾斜>15°則表達(dá)外側(cè)副韌帶撕裂。MRI檢查能夠判斷韌帶損傷的部位和程度。

（2）內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床體現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)內(nèi)踝局部出現(xiàn)腫脹，壓痛明顯，前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線(xiàn)拍片應(yīng)涉及正、側(cè)及斜位片，以排除內(nèi)踝、外踝、后踝骨折，若外翻應(yīng)力正位片，顯示距骨傾斜角度<10°，但有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，考慮為內(nèi)側(cè)副韌帶不完全斷裂，單純應(yīng)力位片顯示有距骨傾斜角度>10°，為內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂。

2．臨床治療

急性扭傷后，應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，冰敷，患肢抬高，以減少局部出血及腫脹程度。48小時(shí)后可局部理療，增進(jìn)組織愈合。

（1）外側(cè)副韌帶損傷的治療

Ⅰ度韌帶損傷，在踝關(guān)節(jié)背屈90°位，極度外翻位用靴形石膏，或用寬膠布或彈力繃帶固定3周左右。對(duì)于Ⅱ度韌帶損傷的治療，可根據(jù)前抽屜和距骨傾斜實(shí)驗(yàn)判斷踝關(guān)節(jié)松動(dòng)的程度，結(jié)合內(nèi)翻應(yīng)力正位片提示距骨傾斜于10°～15°之間的病人，可先行保守治療，予以靴形石膏外固定4~6周。如果拆除石膏后仍有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疼痛，可考慮Ⅱ期手術(shù)重建外側(cè)副韌帶。對(duì)于Ⅲ度韌帶損傷，為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)手術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶。

（2）對(duì)于不完全內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，可用小腿管形石膏固定于跖屈內(nèi)翻位4~6周。內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂的，應(yīng)當(dāng)手術(shù)修復(fù)。

三、康復(fù)評(píng)定

１．肢體圍度測(cè)量

大腿圍度測(cè)量以測(cè)量髕骨上緣10cm處的大腿周徑，小腿圍度以測(cè)量髕骨下緣10cm處的小腿周徑，并與健側(cè)相對(duì)比肌肉萎縮的狀況。2．肌力評(píng)定

可采用徒手肌力檢查法（MMT）來(lái)測(cè)定患肢肌肉力量，也可采用特殊器械進(jìn)行肌群的肌力評(píng)定，如等張肌力測(cè)試和等速肌力評(píng)定。3．關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)定用于評(píng)價(jià)傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的程度以及康復(fù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善程度。4．疼痛評(píng)定

普通采用VAS法評(píng)定疼痛的程度。5．AOFAS(美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì))踝與后足功效評(píng)分量表。該原則合用于踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)的功效評(píng)定。如評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)融合以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)效果，踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、距舟關(guān)節(jié)融合、跟骨骨折、跟骨截骨、距骨骨折和踝關(guān)節(jié)骨折等。

踝與后足功效評(píng)分（Ankle-Hindfoot

Scale）(滿(mǎn)分100分)

分

類(lèi)

分

值

疼痛（40分）

無(wú)

輕度，偶然

中度，每天都有

嚴(yán)重，幾乎持續(xù)性

功效（50分）

活動(dòng)受限，需要輔助支撐

無(wú)受限，不需要輔助支撐

常活動(dòng)不受限，娛樂(lè)活動(dòng)受限，不需要輔助支撐

日常活動(dòng)和娛樂(lè)活動(dòng)受限，需要手杖支撐

日常活動(dòng)和娛樂(lè)活動(dòng)嚴(yán)重受限，需要助行器、拐杖、輪椅或支具

最大步行距離（街區(qū)）

不不大于6個(gè)

4~6個(gè)

1~3個(gè)

不大于1個(gè)

行走地面

任何地面無(wú)困難

崎嶇不平的地面上行走、上臺(tái)階（涉及爬梯子）有些困難

崎嶇不平的地面上行走、上臺(tái)階（涉及爬梯子）非常困難

步態(tài)異常

無(wú)，輕度

明顯

非常明顯

矢狀面運(yùn)動(dòng)（跖屈和背伸）

正常或輕度受限（30°或以上）

中度受限（15°~29°）

嚴(yán)重受限（不大于15°）

后足運(yùn)動(dòng)（內(nèi)翻加外翻）

正常或輕度受限（正常的75%~100%）

中度受限（正常的25%~74%）

嚴(yán)重受限（正常的25%下列）

踝與后足的穩(wěn)定性（前后、內(nèi)外翻）

穩(wěn)定

明顯不穩(wěn)定

對(duì)線(xiàn)（10分）

良好，跖屈足，踝-后足對(duì)線(xiàn)良好

可，跖屈足，踝-后足對(duì)線(xiàn)有一定程度的對(duì)線(xiàn)不良，無(wú)癥狀

差，非跖屈足，踝-后足對(duì)線(xiàn)嚴(yán)重對(duì)線(xiàn)不良，有癥狀

四、康復(fù)治療

踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷術(shù)后康復(fù)1．

石膏固定時(shí)，患肢抬高以減輕腫脹，活動(dòng)足趾，股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)，直腿抬高練習(xí)，可扶雙拐患足不負(fù)重下地步行。2．術(shù)后4周，石膏拆除，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。外側(cè)副韌帶損傷此時(shí)應(yīng)限制中立位以外的背屈和外翻，6周內(nèi)跖屈和內(nèi)翻限制在0°位。開(kāi)始踝關(guān)節(jié)周邊肌肉的亞極量等長(zhǎng)肌力練習(xí)。3．術(shù)后6~8周：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：外側(cè)副韌帶損傷術(shù)后6周開(kāi)始允許跖屈和內(nèi)翻的動(dòng)作，逐步過(guò)渡到各個(gè)平面內(nèi)的關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，可進(jìn)行描繪字母（A至Z）的運(yùn)動(dòng)，達(dá)成75%的功效性活動(dòng)度。肌力訓(xùn)練：彈力帶等長(zhǎng)抗阻肌力訓(xùn)練（外翻肌、內(nèi)翻肌、背屈肌、跖屈肌）。開(kāi)始患肢負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移練習(xí)，由部分負(fù)重過(guò)渡到完全負(fù)重，漸進(jìn)式進(jìn)行平衡訓(xùn)練，有條件的能夠在振動(dòng)平板，本體感覺(jué)和平衡儀進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練。開(kāi)始步態(tài)訓(xùn)練，逐步恢復(fù)正常步態(tài)。能夠行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和軟組織松動(dòng)術(shù)，以緩和疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。運(yùn)動(dòng)后予以冰敷和電刺激，消除腫脹和疼痛。4．術(shù)后8周~3個(gè)月：此階段韌帶已愈合，能夠進(jìn)行下列訓(xùn)練。(1)加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，逐步恢復(fù)到踝關(guān)節(jié)全范疇的活動(dòng)度。(2)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)各肌群的肌力訓(xùn)練：使用彈力帶或踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器進(jìn)行等張抗阻肌力訓(xùn)練，使用等速肌力訓(xùn)練儀進(jìn)行肌力和肌耐力的訓(xùn)練，靜蹲訓(xùn)練，蹬踏訓(xùn)練，上下臺(tái)階訓(xùn)練，提踵訓(xùn)練。(3)本體感覺(jué)訓(xùn)練：此階段本體感覺(jué)訓(xùn)練能夠從雙側(cè)逐步過(guò)渡到單側(cè)，從固定平面練習(xí)過(guò)渡到非固定平面（如振動(dòng)板，泡沫滾筒），去除視覺(jué)信息的輸入，加入外部的干擾或拋接球等難度更大的訓(xùn)練項(xiàng)目。(4)加強(qiáng)日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，可無(wú)痛無(wú)恐懼在跑臺(tái)上慢跑，能夠雙足跳躍和單足跳躍，“8”字跑，“Z”字跑。

5．術(shù)后3個(gè)月

開(kāi)始專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，恢復(fù)一定程度的體力勞動(dòng)或競(jìng)技體育能力。

[知識(shí)拓展]

一、踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)學(xué)踝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)軸與水平面和冠狀面之間有大概20°的偏離，因此踝關(guān)節(jié)在做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，必然存在著內(nèi)外翻、旋前和旋后的共同運(yùn)動(dòng)。而足部的重心位于距骨的外側(cè)。上述成果表明，踝關(guān)節(jié)存在任何力學(xué)或構(gòu)造上的缺點(diǎn)（如跟骨內(nèi)翻、腓骨肌無(wú)力）將造成后足內(nèi)翻而引發(fā)踝部韌帶損傷。

二、踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的診療要點(diǎn)1、急性損傷

踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的損傷的診療需要具體詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查。踝關(guān)節(jié)損傷病史詢(xún)問(wèn)有助于臨床醫(yī)師的診療和治療。體格檢查的內(nèi)容涉及患肢的承重和行走能力、壓痛和腫脹程度。各骨性標(biāo)志的壓痛，涉及近遠(yuǎn)側(cè)脛腓聯(lián)合、內(nèi)外踝、跟骨前突、第五跖骨基底部等。還應(yīng)當(dāng)統(tǒng)計(jì)踝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)度。內(nèi)外側(cè)副韌帶及腓骨肌腱、跗骨竇等處也要認(rèn)真檢查。值得注意的是，踝關(guān)節(jié)急性韌帶損傷的體格檢查最佳再踝部損傷后還沒(méi)有明顯腫脹時(shí)進(jìn)行。必要時(shí)，可做踝關(guān)節(jié)應(yīng)力實(shí)驗(yàn)（前抽屜和距骨傾斜實(shí)驗(yàn)）。2.慢性損傷

踝部重復(fù)扭傷的病人除了主訴踝部疼痛外，還經(jīng)常存在踝部不穩(wěn)定，重要體現(xiàn)為在不平整的路面上行走不穩(wěn)且疼痛。踝部慢性損傷的檢查，除了像急性損傷同樣規(guī)定具體詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查外，還必須注意與否存在解剖學(xué)和力學(xué)上的異常，如跟骨（后足）內(nèi)翻或馬蹄內(nèi)翻足等。3.外踝韌帶損傷與外踝骨折的鑒別

鑒別要點(diǎn)

外

踝

韌

帶

損

傷

外

踝

骨

折

發(fā)生機(jī)制

頻發(fā)率

壓痛部位

外翻活動(dòng)

伴發(fā)傷

X線(xiàn)平片

足內(nèi)翻

多見(jiàn)

外踝下方或偏前

多無(wú)影響

少有

無(wú)骨折癥狀

足外翻

少見(jiàn)

外踝局部

劇痛

多與內(nèi)側(cè)韌帶傷伴發(fā)

顯示骨折線(xiàn)

三、踝關(guān)節(jié)損傷的治療1.急性損傷

Ⅰ～Ⅱ度損傷可采用保守和早期功效鍛煉的治療辦法。急性期采用RICE原則。制動(dòng)的辦法涉及彈力繃帶、橡皮膠、夾板和踝關(guān)節(jié)支具固定。要重視本體感覺(jué)訓(xùn)練、腓骨肌和腓腸肌鍛煉和負(fù)重等功效鍛煉。對(duì)于比較嚴(yán)重的Ⅱ度和Ⅲ度損傷的治療存在著爭(zhēng)議。從長(zhǎng)久觀察成果表明，在采用手術(shù)和保守治療兩者的治療效果無(wú)明顯差別。雖有人認(rèn)為，采用手術(shù)修復(fù)辦法可在最大程度上減少踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，但也有研究表明，許多Ⅲ度損傷的患者通過(guò)主動(dòng)的保守治療仍可獲得較為滿(mǎn)意的療效。Kanns和Renstrom認(rèn)為，采用功效性斷裂的保守治療是最安全的辦法，能夠有效避免疼痛性瘢痕