腸內營養的臨床應用及護理進展摘要：腸內營養和腸外營養被認為是營養支持的兩大支柱。腸外營養曾一度被人們認為是萬能的營養良方。但隨著營養支持的理論和實踐的不斷完善，人們對胃腸道功能認識的不斷加深，腸內營養的優勢逐漸顯現出來。由于其具有價廉、安全、有效、合乎生理、操作簡便、易于推廣等優點，已成為外科臨床營養支持的首選途徑[1]。隨著腸內營養應用范圍不斷的擴大,其護理質量要求也隨之提高，護理措施也逐漸完善。現就腸內營養的臨床應用及護理進展做一綜述。關鍵詞：腸內營養；臨床應用；護理；進展營養的重要性早為人們所熟知,無論在傳統醫學或現代醫學中都很強調營養的作用。實驗研究證實腸內營養不但有供給營養的作用,且能改善腸粘膜的屏障功能。于是,腸外營養與腸內營養的應用比例從腸外營養多于腸內營養逐漸轉向為腸內營養多于腸外營養[2]。1營養支持的重要性和腸內營養的目的營養支持按營養素進入人體的途徑可分為腸外營養（PN）和腸內營養(EN)。腸內營養的目的不僅是改善腸道屏障功能,維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性,還可以促進腸蠕動功能的恢復,加速門靜脈系統的血液循環,促使胃腸道激素的分泌,使營養物質中的營養因子直接進入肝臟,這是單純腸外營養所不具備的作用[3]。2腸內營養的適應癥及禁忌癥2.1適應癥：由于腸內營養用于臨床的時間比較晚,所以適應癥尚不規范,普遍認為當病人因原發疾病或因治療與診斷的需要無法經口、和不愿經口攝食,或攝入的食物不足以滿足生理需要,且小腸吸收功能尚可耐受時,均可采用腸內營養[4]。根據近幾年來的資料統計,有以下幾種情況[5]:①營養不良患者的術前、術后支持治療。②嚴重的創傷、燒傷等高分解代謝的患者。=3\*GB3③腫瘤導致的營養不良。④老年營養不良、畏食癥。⑥中風、昏迷等管喂治療的患者。⑦口腔、耳鼻喉科手術后需流質飲食的患者。⑧消化管及食管的手術,術中可置胃管或空腸造瘺管,術后從第3d可以進行腸內營養,不僅能改善氮平衡,同時也有利于促進胃腸道功能與生理功能的恢復。2.2禁忌癥：下列情況不宜應用或慎用腸內營養:①小腸廣泛切除后早期(1個月內)。②處于嚴重應激狀態、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重急性期腹瀉。③空腸瘺缺乏足夠小腸吸收面積的病人。④年齡<3個月的嬰兒不能耐受高滲的腸內營養。⑤癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療及糖耐量異常的病人,不能耐受腸內營養的高糖負荷。⑥嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人。⑦急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的病人。⑧急性重癥胰腺炎急性期病人。⑨沒有明顯腸內營養適應證的病人。⑩休克病人[6]。3腸內營養液的種類及適用范圍隨著腸內營養支持在臨床中的廣泛應用,其營養制劑也不斷改進和發展,尤其引起人們普遍關注的是以下這些物質的添加[7]。=1\*GB3①谷氨酰胺。其是腸道的主要供能物質,腸道對谷氨酰胺的攝取遠超過其它任何一種氨基酸。尤其在創傷、感染等應激狀態上。谷氨酰胺可以減少腸管通透性,預防腸道細菌易位,改善生存。=2\*GB3②精氨酸。其在機體代謝中發揮著重要作用,參與免疫和血管張力的調節。在創傷、感染的嚴重應激時,補充外源性精氨酸,不僅可填補機體內精氨酸的需求,而且還能促進生長激素及胰島素分泌,糾正代謝紊亂,減少創傷后氮的丟失,加速創傷的愈合。=3\*GB3③人體腸道的原居菌(乳酸菌、雙歧桿菌)。其能與腸內致病菌競爭,調節腸道菌群,保護黏膜生物屏障,增加免疫細胞活性和抗體量,改善腸道功能。=4\*GB3④水溶性膳食纖維。長期不能進食患者在行腸內營養初期出現腹瀉或便秘絕大多數是因為腸內營養制劑中不含水溶性膳食纖維,進而引起小腸黏膜萎縮所致。近期，龐曉軍[8]等人利用商品化的腸內營養制品——瑞素為主要原料,根據患者病情,再加入氨基酸、葡萄糖、食用植物油等基本營養元素,以乳化技術個體化配制而成一種新型的腸內營養制劑。經試驗證明自配腸內營養液在促進傷口愈合率和提高淋巴細胞計數優于膳食組,同時自配腸內營養液與商品化的腸內營養液—瑞素比較,效果無差異,但自配腸內營養液成本較低。4腸內營養的途徑4.1鼻胃管及鼻腸管經鼻管飼有將營養物質直接灌入胃或通過幽門灌入小腸兩種方法，適用于<30天的腸內營養支持者。由于鼻胃管和鼻腸管創傷小應優先考慮。鼻胃管喂養的優點是放置簡單,胃容量大、對營養液滲透壓不敏感,尤其適用于灌注要素飲食、勻漿飲食的病人。但是鼻胃管對于術后合并胃動力障礙、胃腸吻合口瘺的病人并不適用。對于可能引起返流、誤吸的病人,如老年人、昏迷和有嚴重食管返流的病人也不適宜。這時應將營養管置入十二指腸,甚至近端空腸,即放置鼻腸管。現臨床常用復爾凱螺旋型鼻腸管,但前提是上消化道必須有正常的解剖結構和功能，否則可在胃鏡或X線輔助下放置[9]。4.2胃（腸）造口當病人腸內營養支持>4周時,應行胃（腸）造口術，可在手術、透視、內鏡下完成。胃造口術容易操作但缺點與鼻胃管相似,易發生返流與誤吸,同時對于胃腸吻合口瘺和胰腺疾病病人也不適用。故臨床上以空腸造口較為普遍。但手術行空腸造口有不少的并發癥,包括腸梗阻、腸壞死、膿腫及瘺。這些都促使了內鏡下空腸造口技術的發展，即經皮內鏡下胃造口術(PEG)、腸造口術(PEJ)。PEG及PEJ作為一種微創技術,既減少了傳統胃腸減壓和鼻飼管帶來的呼吸道感染以及食管返流等并發癥,又避免了手術行胃及腸造瘺的較大創傷，且無需全身麻醉,恢復快,甚至在門診也可進行，使營養支持可以在家中長期安全的進行[10]。5腸內營養的投給方式腸內營養的投給方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續性經泵滴注3種方式。現臨床最常用——連續性經泵滴注,因其不但營養素吸收的效果好,而且胃腸道不良反應少。王靜[11]經實驗對照發現應用營養泵進行腸內營養液的輸入,既可保證營養液以穩定的濃度、均勻的速度輸入,又可有效地預防食物返流等并發癥的發生。而某些特殊疾病，如王蕊[12]等人則認為對接受機械通氣的病人采用一次性投給較連續性滴注所引起的嘔吐、腹瀉、返流等不良反應的發生率低。因此腸內營養的投給方式不但取決于營養液的質和量，喂養管的類型、大小及管端的位置，還取決于疾病本身的特點。6護理進展6.1.心理社會支持:首先告知病人并解釋腸內營養的原因、必要性、應用方法、應用階段的時間長短、可能產生的不適、需要配合的事項；讓病人了解腸內營養可能帶來的生活方式的改變；健康指導要將病人家屬包括在內，特別應讓親屬了解費用問題[13]。6.2營養管的護理:①妥善固定營養管。測量鼻飼管（或胃腸造瘺管）留在鼻（或造瘺口）外的長度并做標記。②保持營養管通暢。在輸注腸內營養期間,尤其是輸注整蛋白或含膳食纖維的腸內營養液時,每2-4h用溫開水10-20ml沖洗體內導管一次,體外管道每天更換一次。較細的經皮造口管或鼻腸管,則用滅菌注射用水經“Y”型管與營養管相連,與營養液同時輸注,以達到稀釋和沖洗的目的,以防堵塞。經腸內營養管給藥時,先將藥物碾碎溶解后注入,再用溫開水沖管。輸注管路24h更換一次。每次灌注前后用20mL溫開水或溫鹽水沖洗一次,外口處每日用酒精消毒。=3\*GB3③喂養管標記清楚,切勿把腸內營養液當成靜脈輸液注入體內。6.3營養液輸注速度的控制:腸內營養時必須控制輸注速度,一般輸注速度為25-50ml/小時,12-24小時增加25ml,最大速度為100-125ml/小時,嚴格控制輸注速度,建議使用輸入泵維持。如病人不能耐受,應及時減慢輸注速度或停止輸注。6.4.營養液溫度的控制:營養液輸注的溫度一般以37-40oC為宜。夏季,將袋裝營養液放在普通室溫下避開空調即可。寒冷季節輸注時應先加溫。王冬梅[14]等將進行腸內營養的病人分為試驗組和對照組。試驗組在滴注營養液時使用輸液增溫器加熱,而對照組不使用,營養液溫度為室溫。其結果顯示，使用輸液增溫器可以明顯減少低溫導致的腸管痙攣而產生的不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。6.5營養液的配制與保存：配制前應先評估腸內營養劑的性狀、包裝是否完好及有無過期。腸內營養劑粉制劑使用時應現用現配,并充分溶解,無凝塊,配制濃度要準確[15]。配好的營養液在室溫下放置不超過4小時,在冰箱內(4℃)保存不超過24小時。腸內營養操作前,應洗手,戴口罩[16]。6.6加強基礎護理：由于禁食和鼻腔置管,患者唾液分泌減少,口鼻腔黏膜干燥,易滋生細菌。為避免發生口腔潰瘍、霉菌感染等,給予口腔護理每日2次。如發現口腔潰瘍、霉菌感染,及時報告醫生給予相應藥物治療[17]。6.7并發癥的預防和護理：=1\*GB3①鼻、咽、食管損傷,喂養管周圍瘺或感染,喂養管堵塞等機械性和感染性并發癥。經鼻插管者,注意定時觀察鼻腔黏膜的完整性,每日清潔鼻腔、口腔,并滴石蠟油潤滑鼻腔。造瘺者,注意觀察瘺口周圍皮膚有無發紅、糜爛、感染,導管周圍有無胃液、腸液溢出。局部涂氧化鋅軟膏保護瘺口周圍皮膚。=2\*GB3②誤吸、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道并發癥，臨床上最為常見。首先在進行腸內營養時應抬高床頭30-40°，如病情允許可取半臥位。盡可能使用輸入泵連續滴注,但應避免夜間輸注,并定時檢查胃充盈程度及胃內殘留量。胃內殘留量>100-150ml,應減慢或停止滴注。配制及輸注營養液的過程中要注意無菌操作,避免污染。合理使用抗生素，防止腸道菌群失調。掌握好營養液的“三度”，即溫度、濃度、速度，必要時可考慮補充膳食纖維[18]。嚴重腹瀉者且控制不理想時,應停止腸內營養,建議改用腸外營養。同時，還應保持肛周皮膚清潔干燥,可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏,防止皮膚破潰[19]。=3\*GB3③水、電解質失衡、血糖紊亂等代謝性并發癥。定期測電解質、血糖、尿糖、體重等，并記錄出入量。長期腸內營養病人可有凝血酶原時間延長,應遵醫囑每周或必要時給維生素K預防。=4\*GB3④其他：如應激性潰瘍和吻合口瘺。一旦胃液呈咖啡色及糞便顏色改變時,應警惕應激性潰瘍出血,及時留取標本送檢。同時嚴密觀察心率、血壓變化。而有效的胃腸減壓是減少吻合口瘺的有效措施[20]。7小結營養不良在住院患者中極為常見，不僅可以導致患者的免疫功能受損、創口愈合延遲、肌力減退及心理障礙等，也能延長住院時間（比營養正常者至少延長5天），醫藥費用增加近50%[21]。同時，隨著人口的不斷老齡化和高齡化，如何在臨床合理、有效的應用腸內營養，進一步提高護理質量，完善護理措施。并且更快、更深入地推動腸內營養在家庭、社區的發展，以使有限的衛生資源能夠發揮最大的社會衛生效益，將成為我們未來最重要的營養課題。參考文獻[1]陳艷秋，孫建琴，宗敏等.住院病人營養不良患病率調查與分析.腸外與腸內營養.2006，13(1):29-32.[2]王新波,李寧.危重患者腸內營養支持的策略與途徑選擇.臨床外科雜志.2007，15(9):638-640.[3]曹玉,鄭永紅,李飛等.腸內營養的臨床應用進展.江蘇藥學與臨床研究.2006,14(1):46-48.[4]王迎春,段麗芳,張麗.淺析腸內營養的臨床應用進展.中國藥房.2007,18(29):2310-2313.[5]龐曉軍,奉濤,羅劍華.腸內營養液個體化應用.中國醫院藥學雜志.2007,27(10):1457-1458.[6]秦環龍,楊俊.外科手術后腸內營養的時機途徑和制劑選擇.中國實用外科雜志.2008,28(1):79-80.[7]姚禮慶,鐘蕓詩,周平紅.經皮內鏡胃造瘺和小腸造瘺術的臨床應用價值.中國現代手術學雜志.2006,10(4):250-253.[8]龐曉軍,闞春梅,趙艷芳.機械通氣病人腸內營養3種鼻飼方式的比較護理研究.2007,21(1):57-58.[9]潘仁龍,張曉峰,杜衛陽.重型顱腦損傷病人早期腸內營養支持對預后的影響.腸外與腸內營養.2006,13(3):165-167.[10]陽文新,鐘正江,申紅等.顱腦手術后病人的早期營養支持.腸外與腸內營養.2006,13(6):365-367.[11]王靜.經鼻空腸管腸內營養在重癥急性胰腺炎的臨床應用.中國民康醫學.2008,20(1):18-20.[12]張艷芳,孫濤.消化道腫瘤患者術后早期腸內營養療效觀察及護理.蚌埠醫學院學報.2006,31(6):572-573.[13]馬英莉,馮志紅,陳中英.食管癌、賁門癌術后早期腸內營養對腸功能恢復的影響.現代腫瘤醫學.2006,14(6):766-767.[14]蔣曉松,周新華.胃癌病人術后早期腸內營養的臨床研究.嶺南現代臨床外科.2007,7(6):430-442.[15]李增才,王軒,張斌.早期腸內營養支持治療胰及胃腫瘤術后胃潴留的應用探討.臨床腫瘤學雜志.2007,12(7):517-519.[16]李月春,伍曉汀,羅婷等.早期腸內營養在結直腸癌術后的應用研究.華西醫學.2006,21(1):26-27.[17]李忠,巴哈提,李軍等.圍手術期部分腸內營養對胃癌病人術后營養狀況及免疫功能的影響.腸外與腸內營養.2008,15(1):29-32.[